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子宫脱垂验案方药进退分析

子宫脱垂为妇科常见病,多因中气不足、清阳下陷所致,常法多从补气升提入手,代表方为李东垣的补中益气汤。然而,临证不可墨守成规,治疗疾病有常法,有变法,若只见常法而拘死理,断有不少病症难以奏效,令医者束手。中医疗疾,贵在辨证准确,圆机活法,方证对应,如此方可收获良效。
 
赖某,女,55岁。2017年2月6日初诊。患者诉下腹坠胀感2月余,当地医院妇科诊断为子宫脱垂(Ι度),未给予相关治疗,遂求诊于中医。刻诊:患者自诉时常有下腹坠胀感,甚至下腹坠痛,伴有四肢乏力,神情倦怠,冬天臀部及大腿非常怕冷,后背部时感滞闷,平素时有咳嗽或咯吐白色泡沫状痰,面色萎黄少华,显虚浮之象,形体偏胖,舌淡红苔白,脉宽缓少力,双尺沉取不足。
 
诊断:子宫脱垂。
 
病机:脾肾亏虚,中气下陷。
 
方拟:补中益气汤加味。
 
处方:黄芪30克,党参20克,白术15克,升麻6克,柴胡6克,当归15克,陈皮10克,炙甘草5克,杜仲15克,怀牛膝15克。 6剂,每日1剂,水煎服200毫升,分2次温服。
 
医嘱:嘱患者不可空腹下农田干活,以免令子宫脱垂加重。
 
二诊:服上药后,患者诉明显好转,仍偶有下腹坠痛感,且饥饿时加重,曾有几次未遵医嘱,早晨空腹下地干活,导致下腹坠痛明显加重。舌脉同前,嘱其原方再进6剂,每日1剂,水煎服200毫升,分2次温服。
 
三诊:服上药后,患者诉好转不明显,甚至达不到二诊时的疗效,下腹坠胀感仍时有发生,自觉此病难以断根,心生忧虑惶恐。刻诊:时有下腹坠胀感,甚至伴疼痛,后背怕冷,腰部时常沉重不舒,冬天臀部及大腿非常怕冷,时咯吐白色泡沫状痰,舌淡红,苔白滑,脉缓少力,沉取双尺弱,右尺尤甚。
 
方拟:肾着汤加味。
 
处方:干姜15克,茯苓30克,白术20克,炙甘草10克,杜仲15克,怀牛膝15克。3剂,每日1剂,水煎服200毫升,分2次温服。
 
四诊:服上药3剂后,患者复诊时面有喜色,自称效大显,下腹坠胀感已基本消失,但有时仍有劳累之感。嘱其原方再进6剂,每日1剂,水煎服200毫升,分2次温服。
 
五诊:服上药后,下腹坠胀感消失。嘱其连续服用金匮肾气丸2个月,作为善后调理,从此病愈,随访2年未复发。
 
按:此患者子宫脱垂同时伴有四肢乏力、神情倦怠、面色萎黄少华、形体偏胖、脉宽缓少力等表现,辨证当为中气下陷无疑,故处以补中益气汤。初诊后疗效显著,二诊原方续进,疗效不增反降。此时需要医者细细推敲,深入思考:脉证相符,按理补中益气当为无误,何以初始有显效,后面疗效却停滞不前?
 
经过详细诊察,发现患者冬天臀部及大腿非常怕冷,腰部时常沉重不舒,后背部时感滞闷,平素时有咳嗽或咯吐白色泡沫状痰,脉象沉取双尺弱,右尺尤甚。由是知悉患者不仅存在中气不足,同时合并有脾肾阳虚、寒湿内停之证,诚如《金匮要略》云:“肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之”。此时治疗宜转换思路,不可明知补中益气汤疗效不佳的情况下依然拘死理而不知变通,宜从治脾转为治肾,从补气升提转为温阳利湿。故治以肾着汤加杜仲、怀牛膝,温补脾肾,散寒祛湿。药用3剂,疗效即大显,说明方证契合。故肾着汤加味连进9剂,令患者机体寒湿尽祛,然切不可忘记善后调理。后续治疗需以金匮肾气丸补其肾阳,培其元气,令少火微微生气,脾肾阳气充盛,固摄下焦,疗效方能持久巩固。(廖华君 钟玉梅)

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