闭经病因病机复杂，病程长短不一，治愈难度较大，常常给患者带来诸多困扰。重庆市名中医、重庆市合川区中医院主任医师夏斌运用定经汤合归肾丸随证加减，治疗肝郁肾虚、冲任不足导致的闭经，疗效甚好。兹介绍验案一则如下。
颜某，女，46岁，2023年5月18日初诊。主诉：心烦失眠半年、闭经5个月。患者半年前无明显诱因出现心烦失眠，入睡困难，间断就医治疗，症状反复发作。5个月前兼见月经不潮，平素月经延后，色暗量少，未就医治疗。刻下：神倦肢软，心烦失眠，入睡困难，寐则多梦，容易苏醒，夜间盗汗，饮食尚可，大便成形，小便色黄。舌暗红，苔薄黄，脉沉缓。血压108/74mmHg，双肺呼吸音清晰，心率72次/分，律齐，腹软，双下肢无浮肿。既往有子宫肌瘤、附件囊肿病史。血清性激素六项检查无异常；妇科阴道彩超示子宫肌瘤、右侧附件区囊肿。
诊断：西医诊断为继发性闭经、睡眠障碍，中医诊断为闭经（肝郁肾虚，冲任不足）、不寐（肝血不足，心神失养）。
治法：疏肝理脾，滋肾填精，益气补血，养心安神。
处方用定经汤合归肾丸加减：北柴胡10g，当归15g，白芍15g，茯苓15g，山药15g，盐菟丝子15g，生地黄15g，山萸肉10g，盐杜仲15g，枸杞子10g，首乌藤15g。5剂，每日1剂，水煎服，分3次温服。嘱患者调畅情志，慎防感冒，饮食清淡而富于营养，不宜进食过咸、过甜、油腻之品，以防助湿碍脾。
5月25日二诊：神倦肢软好转，心烦失眠及入睡困难明显改善，阵阵身热，夜间盗汗，饮食尚可，大便成形，小便色黄，经净2日，此次月经过期5月始潮，经量稍增，经行2日即止。舌暗红，苔薄黄，脉沉缓。处方：北柴胡10g，当归15g，白芍15g，茯苓15g，山药15g，盐菟丝子15g，生地黄15g，山萸肉10g，盐杜仲15g，知母10g，百合15g。7剂，每日1剂，煎服法同前。生活调理、饮食宜忌同前。
按本案为继发性闭经，即女子月经来潮后，有3个周期或6个月以上无月经来潮。肾气与天癸在月经、生殖中占据主导作用。此外，月经的产生和维持，还与肝、脾、胃、肺、心等脏腑、气血、冲任经脉协同作用于胞宫有关。其中任一环节出现功能失调，均可导致血海不能按时满溢，从而引发月经后期、月经过少甚至闭经等病。
闭经病因有虚实两种。虚者多因精血匮乏，冲任不足，血海空虚，无血溢泻。实者多因邪气阻遏，冲任瘀滞，胞脉闭塞，经不得下。闭经的治疗，总以“虚者补之，实者泻之”为原则。在具体用药时，虚者常滋补肾气，补益脾气，或大补气血，滋养精髓之源。实者常理气活血，温经通脉，或祛痰行滞，疏通冲任经脉。虚实夹杂者，则寓攻于补，寓补于攻，补中有通，攻中有养。
本例闭经，既往有子宫肌瘤、附件囊肿病史，可知患者早已存在正气虚弱，脏腑功能失调，气血、痰湿互结胞宫的病理基础。今肾气虚弱，精血亏损，冲任不足；肝气郁结，气机不畅，冲任气血运行受阻，导致血海不能按时满溢，故平素月经延后，色暗量少，杂有血块，经行2日即止。肝为肾之子，或子病及母，或母病及子，肝郁肾虚，冲任不足，血海无法满溢，故最终导致病发闭经。正气亏虚，脏腑机能减退，故神倦肢软。肝气郁结，气郁化火，灼烁肝血，内扰心神，故心烦失眠，入睡困难，寐则多梦，容易苏醒。阴虚内热，营阴不得内守，故阵发潮热，夜间盗汗。阴虚内热，热结膀胱，故小便色黄。舌暗红、苔薄黄、脉沉缓，皆为肝郁肾亏、冲任不足、阴虚内热、心神失养之象。
本例患者以停经5月为主诉就医，症兼心烦、不寐，要求先治闭经，故第一诊断为“闭经”，第二诊断为“不寐”。其闭经的主要病机为肝郁肾亏，冲任不足。
定经汤载于《傅青主女科》，原为肝肾气郁所致月经先后无定期而设。方由菟丝子、大熟地、山药、白茯苓、白芍、当归、柴胡、芥穗组成，主治月经延后、稀发甚或闭经等症。定经汤集疏肝、健脾、养血、补肾功效于一方，是针对肝血不足、肝气郁结而创立的肝肾同治方剂。正如《傅青主女科》该方自注所说：“此方疏肝肾之气，非通经之药也；补肝肾之精，非利水之品也。肝肾之气舒而精通，肝肾之精旺而水利，不治之治，正妙于治也。”归肾丸出自《景岳全书》，具滋阴养血、填精益髓之功，故夏斌老师初诊方选定经汤合归肾丸加减治疗。
二诊时，患者服中药5剂后月经来潮，经量稍增，经期2日，就诊时月经已干净2日。神倦肢软好转，睡眠明显改善，阵发潮热，睡眠盗汗，小便色黄。舌暗红，苔薄黄，脉沉缓。考虑新增之阵发潮热乃阴虚内热所致，故在初诊方基础上去枸杞子、首乌藤，加百合、知母养阴清热、宁心安神，以求闭经、不寐同时治疗。（张攀 重庆市合川区中医院）