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中医儿科鼻祖钱乙乃治小儿惊风 独到思想

  急惊风为儿科四大重症之一。其主要临床证候是起病急,神志昏迷,两目上窜,牙关紧闭,颈项强直,四肢抽搐。其发生之先,常有呕吐,发热,烦躁不宁,睡卧惊惕;或弄舌摇头,咬牙齘齿,时时惊啼等先兆症状。其发短暂,常不易察觉。

  其证有由感受风寒而引起者,有受温热之邪而导致者,有因食积痰热所致者,亦有因大惊猝恐而生者,其治法各异。

  钱乙乃中医儿科鼻祖,其治疗小儿惊风有独到的见解。探讨钱乙治疗小儿急惊风的学术思想,对防治小儿急重危病有重要临床意义。

  分内外辨因论治

  小儿急惊风症钱乙称之为发搐,他认为主要是肝木动风的症候。其施治首当分清外因、内因。

  1.外因发搐   钱乙指出:小儿:“血气未充,不能胜邪”,且“不耐寒暑,易虚易实”。若风寒暑热之邪侵袭,常有壮热无汗,迅即神昏项强,目上扬,四肢抽搐。乃外邪内陷,上扰心神,下动肝风所致。钱乙认为以“肝外感生风”,为常见证候,其脉呈“风浮”,症见:“呵欠,顿闷,口中气热”,或“哭叫,目直……项急”,外风乘肝,“故发搐也”。其治法:“当发散,大青膏主之。小儿生本怯也,多此病也”。方以天麻、白附子、蝎尾、乌梢蛇、薄荷祛风止痉,青黛、朱砂、竹黄、牛黄清心化痰热镇惊,合为祛风定搐的有效方剂。

  2.内因发搐   亦有内热动风者,小儿肝常有余,脾常不足,如乳食积滞,郁而发热,激动肝风。其证候目内青,左腮赤,目直,搐搦,脉洪实。钱乙说:“肝热,手寻衣领及乱捻物,泻青丸主之。”方以山栀、大黄泻肝热荡脾滞为君,佐以当归养肝,川芎、羌活、防风舒肝,冰片平肝,共奏泻热去积调肝熄风之效。

  其内风有由心病及肝者,如钱乙说:“凡病或新或久,皆引肝风”,然必“得心热则搐,以其子母俱有实热,风火相搏故也”,“小儿急惊者,本因热生于心,身热面赤引饮,口中气热,大小便黄赤,剧则搐也。盖热盛则风生……利惊丸主之,以除其痰热……若热极,虽不因闻声及惊,亦自发搐”。此即心经痰热盛引动肝风,方以轻粉、青黛、牵牛、竹黄为丸,薄荷汤下,以除心经痰热,痰热去,风自平。

  别脏腑定位论治

  风邪外受,不独能伤肝,凡五脏皆可侵袭并见诸兼证;而内风所生,亦非独责于肝,常与其他脏腑机能失调相关联。因而急惊风的治疗必分别病位在何脏何腑,用药随证而施之。

  如外风伤肝兼脏症:“并心则惊悸;并肺则闷乱,喘,哽气,长出气,嗽;并肾则畏明”,“伤风手足冷,脾脏怯也”。“伤风吐泻身热,多睡,能食乳,饮水不止,吐痰,大便黄水,此胃虚热渴吐泻也”。钱乙认为某脏腑不足,即并见某脏腑之症。其治疗“各随补母,脏虚见故也”。“当煎入脏君臣药,化大青膏”。如风伤肝发搐以薄荷煎汤送服大青膏;并肺则先服泻白散,再服大青膏;并脾则先煎服益黄散和脾,后服大青膏发散;并胃则先服白术散,后服大青膏。若风邪“不散,有下证,当下,大黄丸主之。大饮水不止而善食者,可微下,余不可下”,当先散风。小儿之体“易虚易实”,必守勿犯“虚虚实实”之戒。辨其脏腑虚实,补泻亦有先后,如此则方证洽合。

  按时间诊治心法

  钱乙还将小儿惊风发搐分为早晨、日午、日晚、夜间四时,依据不同时间发搐而论治,具有很强的时间医学思想特点。

  他指出:“寅、卯、辰时身体壮热,目上视,手足动摇,口内生热涎,项颈急。此肝旺,当补肾治肝也。补肾地黄丸,治肝泻青丸主之”。寅、卯、辰乃肝木之气旺时,是水不涵木,肝旺生风,故以滋水泻肝法治之。

  若“巳、午、未时发搐,心神惊悸,目上视,白睛赤也,手关紧,口内涎,手足动摇,此心旺也,当补肝治心,治心导赤散,凉惊丸;补肾地黄丸主之”。巳、午、未乃心火之气旺时,水不济火,亦不能涵木,木火生风,故用泻心火滋肾水法。

  若“申、酉、戍时不甚搐而喘,目微斜视,身体似热,睡露睛,手足冷,大便淡黄水,是肺旺,当补脾治心肝。补脾益黄散,治肝泻青丸,治心导赤散主之”。申、酉、戍乃肺金之气旺时,燥气太过,脾不能布津滋肺,肝不受制,反助心火刑金,而成风火燎原之势。故以补脾生金,清心泻肝法治之。

  若“亥、子、丑时不甚搐,而卧不稳,身体壮热,目睛紧斜视,喉中有痰,大便银褐色,乳食不消,多睡,不纳津液,当补脾治心。补脾益黄散,治心导赤散,凉惊丸主之”。亥、子、丑乃肾水之气旺时,脾不制水,水泛为痰,心火与痰相激生风,故治以补脾清心平肝法。

  这种联系四时证候分析惊风发搐的思想方法,乃本《灵枢》一日分为四时之遗意,建立在五脏生克乘侮的整体观念之上,又说明五脏病变皆能产生风证。故惊风不独治肝,而需结合发搐时间,探其病机,调治他脏。其同时并用泻青丸或凉惊丸说明又不离治肝。

  结语:钱乙论治急惊风首分外因与内因。外感以风寒温热之邪伤肝发搐为主,当以大青膏发散外邪。若并他脏证,则视其缓急而变通治法,或荡脾,或清心。如泻青丸、利惊丸等。若由他脏病及肝以致发搐者,则兼顾治疗他脏。其结合四时论治发搐的时间医学思想具有临床指导价值。这些观点是建立在藏象学说基础上的。蕴含五脏皆能生风的学术奥义。诸凡急症钱乙多用丸散剂,这对方便用药、争取时间,给防治小儿急重病以重要启示。

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