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孙浩治小儿双下肢反复浮肿处方加减调治

孙浩,江苏省仪征市中医院主任医师,第四批、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从医60余载,尤精于儿科疾病的诊治,擅长用黄芪四君汤治疗小儿杂病。笔者有幸跟师学习,现选取典型案例与同道共享。
 
病案
 
孙某,女,10岁,2014年4月14日初诊。主诉:双下肢反复浮肿一年余加重一周。现病史:患儿一年多前因下肢浮肿,小便检查示:尿蛋白(++++),生化示:白蛋白:25g/L,总胆固醇:10.36mmol/L,诊断为肾病综合征,一直口服泼尼松治疗,症状基本控制,白蛋白及总胆固醇检测正常,但尿蛋白一直未恢复正常。一周来发现下肢浮肿明显,全身乏力,食纳较差,夜寐不安,小便量偏少,大便稀溏,舌胖有齿印,苔少,脉细弱。查尿蛋白(++)。中医辨为水肿,证型属于脾气亏虚,水湿不化。治以健脾益气,佐以利水消肿。以黄芪四君子汤合五苓散加减。
 
处方:生黄芪12克,太子参8克,茯苓6克,炒白术10克,生薏苡10克,泽泻6克,桂枝6克,车前子(包煎)6克,猪苓6克,炙甘草6克。7剂,水煎服,日1剂,分2次口服。
 
二诊(2014年4月21日):患者下肢无浮肿,身稍乏力,纳可,寐安,二便正常。舌淡,苔白,脉细。证属脾气亏虚,治以补脾益气。复查尿蛋白(+)。
 
处方:生黄芪12克,太子参8克,茯苓6克,炒白术10克,生薏苡10克,怀山药10克,炒扁豆10克,升麻5克,芡实10克,炙甘草6克。7剂,水煎服,日1剂,分2次口服。
 
孙浩以黄芪四君汤为基础,略作加减调治患者三月余,患者下肢未再出现水肿。后用黄芪四君汤制丸,如豌豆大,每次5粒,每日3次,服用半年。随访一年多患者未再出现下肢浮肿,多次复查尿蛋白及生化检查均正常。
 
按:肾病综合征其最常出现的症状是浮肿和蛋白尿,而蛋白尿中医典籍亦无相应记载,但与中医学所谓的“精微”的概念相类似。脾主统摄升清,若脾气不充,固摄无权则脾气下陷,精气下泄,精微下流难摄则产生蛋白尿。《素问·至真要大论》曰:“诸湿肿满,皆属于脾。”故孙浩认为,脾气亏虚贯穿于肾病综合征发病始终,脾不摄精、水湿不化是肾病综合征产生蛋白尿、浮肿的直接机理。首次来就诊时以下肢浮肿、全身乏力为主要表现,舌胖有齿印,苔少,为脾气亏虚、水湿不化之征象。方中以黄芪为君药,补气健脾,利水消肿,黄芪、太子参、白术相合益气补脾之功著;黄芪、茯苓、猪苓、薏苡仁、泽泻、车前子为伍利水渗湿之效彰,桂枝温阳化气。二诊下肢已无浮肿,水湿已除。脾气仍虚,故去桂枝、泽泻、猪苓、车前子利水药物,加用怀山药、炒扁豆、升麻、芡实健脾固摄。后以黄芪四君汤制丸口服,以治其本。

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