徐小圃温阳学术思想及其在儿科临证中的应用
徐氏儿科中医流派奠基者徐小圃( 1887- 1959) ， 是 近代沪上著名儿科医家， 其法宗仲景伤寒的重阳温补 学术理论， 熟谙北宋以来儿科学家如钱乙、 陈文中、 万 全、 陈复正等的学术思想和医疗典籍， 吸取各家精华。 其临证细致， 用药果敢， 屡用峻剂以起沉疴， 流派特色 鲜明突出， 经验宏富， 声誉卓著。徐氏行医之初， 曾偏 重于 “小儿纯阳， 无烦益火” 的理论， 用药主“清” 。后 由于其子患 “伤寒病” 垂危， 请挚友祝味菊先生诊治， 用 附子等药化险为夷， 深感温热扶阳之重要， 逐渐形成小 儿 “温阳益阴” 的理论， 治疗小儿疾病疗效卓著。
1 温阳学术思想的脉系
1． 1 起源于 《黄帝内经》 阴阳学说始于《周易》 ， 《周 易》 中的乾与坤分别代表阳与阴， 乾由纯六阳爻组成， 故为至阳， 其性纯阳刚健， 乃天元之始， 万物之父。在 阴阳这对矛盾中， 古人更重视阳气的主导作用 ［1 ］ 。后 《黄帝内经》 一书从人体结构、 生理功能、 病理变化、 病 因病机及疾病的诊断、 治疗、 预后、 养生等方面阐述了 人体阳气的重要性 。《黄帝内经》 虽未明确提出温阳 法，但 “阳气者若天与日， 失其所则折寿而不彰， 是故 阳因而上， 卫外者也” 及 “阴阳之要，阳密乃固 ” ( 《素问 ·生气通天论》 ) 等论述， 强调了人体阳气重要性 ［2 ］ 。 《素问·至真要大论》 云 ， “清者温之……劳者温之…… 损者益之 ” “寒者热之” “虚者补之” “阴病治阳” “形不 足者温之以气” ，载有“温” 字内容就多达 58 篇， 涉及 “温” 内涵的篇章亦广泛， 其理论对创立温法奠定了理 论基础。
1． 2 承上启下于《伤寒论》 《伤寒论》 是一部阐述外 感病为主的辨证论治专著， 并将杂病融会贯通其中， 其 理法方药之原则为临床各科之绳墨， 也广泛应用于儿 科。受 《内经》 重视阳气思想的影响， 张仲景在《伤寒 论》 中通过各种方法和手段去保护、 调理、 强壮、 振奋阳 气， 以达正胜邪去、 阴阳平秘的目的。充分体现了《内 经》 中 “凡阴阳之要， 阳密乃固” 的思想， 书中桂枝、 干 姜、 附子运用尤为多见。伤寒论的治法中有辛温解表、 温阳散寒、 温胃止呕、 温化痰饮、 温中补虚等; 麻黄汤、 小青龙汤、 苓桂术甘汤、 肾气丸等皆是温性方剂， 张仲 景是温阳法的临证实践者。
1． 3 陈文中乃儿科温阳之开山鼻祖 宋代陈文中所 撰的 《陈氏小儿病源·痘疹方论》 为儿科温阳学派的开 山之作 。《陈氏小儿病源·痘疹方论》 力倡补养脾胃、 固护元阳， 治疗痘疹应用温补治法， 临诊多用温补燥涩 之品， 香砂六君及丁香、 肉桂、 附子、 生姜， 开创了儿科 的温补治法 ［3 ］ 。 陈文中温阳之施， 还体现于其“惊风一疾，寒热分 治” ， 主张 “慢惊属阴， 属脏， 当治以温” 。陈氏以补脾益 真汤治疗小儿胎禀怯弱， 外实里虚， 因呕吐乳奶、 粪便 青色而成慢惊风。方中附子、 肉豆蔻、 草果、 官桂、 丁 香、 木香温补元阳; 临床上对于暴泻、 久泻之后出现的 慢惊风， 运用温壮元气法治疗 ［4 ］ 。陈文中以温养阳气 独树一帜， 开宗立派， 有力地推动了儿科学术的发展。
2 徐小圃温阳法在儿科临证应用的特色
徐小圃先生在行医之初， 曾偏重于“小儿纯阳， 无 烦益火 ” “阳常有余， 阴常不足” 及“小儿热病最多” 的 观点， 治疗以清为主。然而因其求诊者绝大多数为久 病失治或辗转求治的重危病症患者， 阳气受损、 正不敌 邪者居多; 且对祝味菊先生用温阳药治疗疑难病症的 经验服膺， 逐渐采用温阳扶正法， 并形成“温清并用， 注 重温阳扶正， 强调阴阳互根” 的学术特色， 师其法而不 泥法， 创立儿科独特的温阳法， 强调阳气在人体中的重 要性， 认为 “阴为体， 阳为用， 阳气在生理状态下是全身 动力， 在 病 理 状 态 下 是 抗 病 主 力， 而 在 儿 科 尤 为 重要。 ” ［5 ］
2． 1 擅用附子 徐小圃灵活选用各种温补肾阳药物， 其中尤以附子力大效宏， 故常为首选。徐氏应用附子 的临床指征为 ［5 ］ : 神疲乏力， 体软， 面色白， 畏寒， 四肢 清冷， 不欲饮， 溲清长; 或舌光而不欲饮， 或口干不欲 饮; 脉细或濡细， 或沉迟， 或虚数。这些虚、 寒症状， 出 现其中一二项即可应用， 不必悉具。
2． 2 灵活运用温阳九法 徐氏后人在整理其医案时， 发现可将其应用附子的经验归纳为 “温阳九法” ［6-7 ］ ， 认 为附子与其他药物的配伍应用，既可各司其职，又可 相互牵制、 防偏纠弊， 使阴得阳助， 阳得阴济， 即附子与 潜降、 解表、 健脾、 清热、 化湿、 利水、 泻下、 收敛、 滋阴、 固涩等药同用。
温潜法是温阳药与潜降药同用温肾潜阳、 阴平阳 秘; 温解法是温阳药与解表药同用助阳解表、 扶正达 邪; 温培法是温阳药与健脾药同用温肾健脾、 脾肾双 补; 温清法是温阳药与清热药同用温阳清热、 并行不 悖; 温泄法是温阳药与泄浊通腑药或利尿药同用扶正 泻浊、 通利二便; 温化法是温阳药与化湿药同用温阳祛 湿、 通权达变; 温和法是温阳药与疏肝理气药同用扶正 理脏、 调畅情志; 温滋法是温阳药与补血滋阴药同用潜 阳育阴， 阴阳双补; 温固法是温阳药与固涩药同用温阳 扶正、 固涩二便。
2． 3 温法在儿科临床的具体应用
2． 3． 1 辛温解表法 主治外感证如感冒、 肺炎、 麻疹、 湿温等， 在表证阶段见寒象者， 化裁运用桂枝汤， 灵活 运用桂枝。桂枝与羌活合用是徐氏治疗风寒感冒的独 创组方， 桂枝辛温解肌， 羌活“透肌表八风之邪， 利周身 百节之痛” ， 两药相辅相成。徐氏认为表证阶段见寒象 者， 只要审证正确， 运用得当， 见正气尚旺， 邪气盛， 正 邪相争， 而出现壮热的表现， 均可用辛温解表法。
2． 3． 2 温肺化饮法 治痰饮病， 擅用干姜、 细辛、 五味 子 ［8 ］ ， 三味药均性温入肺， 三药相配， 则一散一收， 使收 中有散， 散中有收， 收散相伍， 从而使饮邪去而咳喘平， 其配伍具相反相成之用， 使邪去而正不伤， 体现了温药 和之之义。
2．3． 3 温阳扶正法 肺炎心衰、 麻疹并发肺炎等儿科 急症， 加用附子温阳扶正， 并辅以黑锡丹、 益智仁、 补骨 脂、 巴戟天、 淫羊藿等温培脾肾、 回阳救逆。
2． 4 徐小圃温法医案解析 ［5 ］
2． 4． 1 风寒闭肺， 宣肺开闭， 温肺化饮 张幼。壮热 无汗， 咳嗽不畅， 气急鼻扇， 痰鸣神蒙， 涕泪俱无， 舌白， 脉浮紧。徐氏急以温开。麻黄汤加减， 用生麻 黄 4． 5 g、 川桂枝 4． 5 g、 杏仁 9 g、 白芥子 4． 5 g、 制南星 4． 5 g、 象贝母 9 g、 橘红4． 5 g、 远志肉4． 5 g、 生姜汁( 冲 服) 15 滴， 苏合香丸( 研细， 鲜石菖蒲 9 g 煎汤化服) 。 患儿服药一剂后， 神识转清， 乃于原方去苏合香丸， 再 进一剂。三诊时得汗热减， 涕泪俱见， 脉紧转缓， 故去 桂枝鲜石菖蒲， 麻黄改用水炙， 续进二剂而愈。 此案风寒闭肺， 故予麻黄汤辛温解表、 宣肺平喘; 患儿痰气闭结， 神识朦胧， 重用二陈汤加白芥子、 制南 星温化痰浊， 并配行气解郁， 逐寒开窍之苏合香丸， 以 获良效。
麻黄汤方中麻黄、 桂枝、 甘草、 杏仁 4 味药物， 功能 发汗解表、 宣肺平喘 。《医宗金鉴》 评说 : “名曰麻黄汤 者， 君以麻黄也。麻黄性温， 味辛而苦， 其用在迅升; 桂 枝性温， 味辛而甘， 其能在固表。证属有余， 故主以麻 黄必胜之算也。 ”
麻黄、 桂枝同为辛温之品， 入肺、 膀胱经。麻黄善 行肌表卫分， 开腠理、 透毛窍， 乃发汗之要药; 桂枝既透 营达卫， 助麻黄解表散邪， 以增强其发汗之功， 又温通 血脉， 畅行营阴， 使头痛身疼之证得解。麻黄与桂枝相 须为用， 一发卫气之邪以开腠理， 一透营分之郁以行血 滞， 共奏发汗解表、 温通和营之功。正如《伤寒论辨证 广注》 所云 : “今麻黄汤内用桂枝者， 以寒伤营， 桂枝亦营中药， 能通血脉而发散寒邪， 兼佐麻黄而泄营卫之 邪实。 ”
2． 4． 2 寒喘阳虚， 辛温开肺， 温肾潜阳 孔幼。一诊: 哮喘复发， 行削色 ， 胃呆纳减， 舌白， 脉濡滑， 治以辛 开温潜。蜜炙麻黄 3 g、 细辛 3 g、 五味子 3 g、 淡干姜 4． 5 g、 白杏仁 12 g、 白芥子 4． 5 g、 川厚朴 3 g、 广郁金 9 g、 制南星 6 g、 姜半夏 9 g、 橘皮 4． 5 g、 炙百部 9 g、 黄 附片( 先煎) 9 g、 黑锡丹( 包煎) 9 g、 活磁石( 先煎) 30 g。 二诊: 哮喘已平， 咳呛未除， 舌白， 脉弦滑， 再宗前 法。蜜炙麻黄 2． 4 g、 细辛 3 g、 五味子 3 g、 淡干姜 4． 5 g、 白杏仁 12 g、 姜半夏 9 g、 橘皮 4． 5 g、 鹅管石 3 g、 炙百部9 g、 黄附片( 先煎) 9 g、 活磁石( 先煎) 30 g、 生牡 蛎( 先煎) 30 g、 黑锡丹( 包煎) 9 g。
哮喘复发， 乃寒喘兼阳虚， 治以辛温开肺， 温肾潜 阳。徐小圃主方六味青龙汤温肺化饮、 平喘止咳为治 寒喘常法; 患儿行削色 、 舌白， 乃肾阳不足， 肾不纳气 之象， 故加附子、 黑锡丹温肾扶阳、 纳气平喘; 附子合活 磁石、 生牡蛎， 共起温肾潜阳， 以达阴平阳秘。
2． 4． 3 卫虚多汗， 调和营卫， 温潜固涩 甘幼。卫虚 多汗， 易感外邪， 寐则盗汗， 咳呛有痰， 小便清长， 舌白， 脉软。温潜固卫。川桂枝 3 g、 生白芍 4． 5 g、 黄芪皮 12 g、 黄附片( 先煎) 9 g、 活磁石( 先煎) 30 g、 生牡蛎( 先 煎) 30 g、 麻黄根 4． 5 g、 浮小麦 12 g、 糯稻根 10 g、 陈蒲 葵( 包煎) 30 g、 姜半夏 9 g、 橘皮 4． 5 g。
本案例甘幼见多汗、 盗汗， 但小便清长， 舌白， 脉 软。徐小圃先生诊断辨证为气阳不足， 无以卫外而为 固。方中桂枝、 白芍和营益卫; 牡蛎散( 黄芪、 牡蛎、 麻 黄根、 浮小麦) 益气固表敛汗， 重点是启用附子， 附子与 磁石、 牡蛎相配温肾潜阳、 收涩止汗。
近代儿科名医徐小圃注重阳气， 擅用温阳法治疗 小儿疾病， 其法多样， 灵活应用。其遣方用药思维与看 待寒凉矛盾的方式值得我们反复推敲与思考， 把握小 儿的体质特点， 根据病症寒热虚实是理解中医儿科的 温阳法的关键。
来源：上海中医药杂志 作者：姜之炎 肖臻 马晶 李晓