彭万年教授是岭南著名经方实践家， 专注于经 方治疗疑难病的科研与临床研究。 临证善用经方， 并 强调经方应用要从临床实际出发， 灵活变通加减化 裁。 常采用寒温并用、 合方施治、 顾护中气的方法治 疗难治性小儿高热， 临床收效显著。 今将彭教授治疗 难治性小儿高热经验做如下介绍。
寒温并用
寒温并用是经方中常用的配伍方式。 虽然难治 性小儿高热以表里同热或里热证为主， 理当解表清 里， 治以寒凉。 但《伤寒论》治疗外感发热， 却寒温 并用， 尤重辛温通阳之法。 究其用温药之理， 不外乎 3条： ①从病理上看， 在临床实际中， 纯热或纯寒性 疾病较少。 因阴阳互根， 寒中育温， 温中有寒， 寒热 常可互相转化， 所以， 外感热病中往往寒热错杂。 中 医认为， 寒邪凝滞， 侵袭人体后常闭塞玄府， 郁遏阳 气， 引起发热。 所以症虽热， 仍以麻黄、 桂枝、 细辛之 辛温通阳开郁。 ②疾病的发生、 发展与患者体质密切 相关。 小儿虽为 “纯阳” 之体， 但现代人 “喜凉恶热” 的生活方式， 易致寒凉伤阳， 增加了 “寒邪犯表” 的 机会 [1] 。 而发热后妄投苦寒药， 滥用抗生素， 促使众 多阳虚体质的形成。 扶阳派名医祝味菊对此深有体 会。 他在《伤寒质难》中说： “今人体质浇薄， 宜温者多， 可清者少……秦汉体格， 去古已远， 今人禀赋更 薄， 斫伤更甚， 虚多实少， 彰彰然也……余治医三十 年， 习见可温者十之八九， 可清者百无一二” 。 所以， 对阳虚体质并发高热者， 当不忌温药， 应寒温并用。 ③就治法而言， 外感热病可治以辛温、 辛凉。 二者的 区分不在药性之温凉， 而在于辛温之品宣散力量强， 辛凉之品宣散力较弱 [2] 。 若邪热郁闭尚轻， 用辛凉解 表法尚可开郁透热； 若郁结严重， 单用辛凉之品不仅 不能开郁清热， 反而会导致凉遏冰伏， 使气机壅滞， 火热不解。 而辛温类药物发散力强， 与寒凉相伍， 既 可发挥其开郁透热、 “火郁发之” 的作用， 又可防寒凉 冰伏 [3] 。 此外， 寒温并用亦具有反用、 佐用、 “反激逆 从” 的配伍思想， 不仅可以相互制约其偏性， 而且能 相互激发， 产生新的超越各自本身的治疗效应， 具有 相反相成的实际意义 [4] 。 基于寒温并用的必要性， 彭 教授在小儿高热的治疗中， 每于石膏、 黄芩、 栀子、 青 蒿、 丹参、 柴胡、 葛根、 鱼腥草中佐以麻黄、 桂枝、 细 辛； 对于高热不退、 病情迁延者， 常配伍小剂量熟附 子、 干姜、 肉桂以助阳化气、 通阳祛邪。
合方施治
“合方施治” 始于《伤寒论》 ， 为后世医家所继 承， 成为中医临床治疗疑难病的重要手段。 疑难病 大多病机复杂， 病症变化繁多， 呈现寒热错杂、 虚实 夹杂、 升降失常、 邪正混乱的病理特点 [5] ， 运用功效 单一的单方治疗， 难以包容所有治疗意图， 往往疗效 不佳。 合方将经过临床验证、 具有确切疗效的多个方 剂组合并用， 全面而整体地兼顾了病情， 开启了多方 向、 多重病症病机之复合治疗模式， 在治疗病位深、 病势重、 病机复杂的病症方面， 具有明显优势 [6] 。 有研究表明， 在外感病的治疗中， 合方常被用来应对 急性病症 [7] 。 彭教授在临床实践中发现， 由于小儿高 热病势急、 传变快、 病情重， 常常表里共热、 气血同 病、 外实内虚， 部分患者病情涉及太阳、 阳明、 少阳、 太阴、 少阴多个层次， 非用合方统筹三阳， 兼顾三阴 而不能治愈。 治疗上， 彭教授常采用白虎汤、 小柴胡 汤、 麻黄附子细辛汤合方加减治疗小儿高热。 其中， 白虎汤原本是治疗阳明热证、 温病气分热证的主方， 后世医家在临床实践中不断发挥， 大大拓展了其应 用范围。 目前， 白虎汤被广泛地运用于临床各科发热 性疾病， 尤其是急性高热性疾病。 由于白虎汤具有清 热生津、 清气泄热之功， 不仅大清足阳明胃经和手太 阴肺经之热， 还能清里达表， 卫气同治， 使热邪由气 分透达卫分汗出而解 [8] 。 此外， 白虎汤生津液， 救胃 阴， 防止火亢伤阴， 阴液亏损而动风， 阻断了高热向 惊厥、 神昏的发展进程。 因此， 对于高热性疾病且辨 证为阳明里热或表里共热者， 应首选白虎汤施治。 小 柴胡汤为《伤寒论》中使用频率最高的方剂之一， 被 广泛用于外感、 内伤疾病。 其不仅治疗伤寒少阳证， 还可通过枢转少阳气机， 内调阳明， 外达太阳。 三阳 枢机运转流利， 则内外通达， 外解太阳之表热， 内清 阳明之里热， 从而治疗三阳合病 [9] 。 有学者 [10] 对临床 报道的小柴胡汤进行统计分析后发现， 小柴胡汤主 治发热性疾病， 其中又以高热性疾病为主。 所以， 小 柴胡汤是治疗高热性疾病的重要选择。 麻黄附子细 辛汤功效温经解表， 本用于治疗素体阳虚， 外感寒 邪引起的 “太少两感” 发热证， 今用于小儿高热， “以 热治热” ， 看似不妥。 但若与白虎汤、 小柴胡汤合方， 不仅麻黄、 附子、 细辛之温热被石膏、 柴胡、 黄芩之 寒凉所制约， 还能充分发挥麻黄开玄府、 附子助阳 通经、 细辛窜透开滞的功效。 尤其附子能扶助肾中 真阳， 鼓动阳气祛邪出表。 祝味菊治疗小儿发热， 力 主重用麻黄、 附子、 桂枝、 干姜等温阳之品 [11] ， 以起到 “气足则抗能旺盛， 阳和则抗力滋生” 的作用。 在临 床实际中， 针对反复高热、 发热恶寒并见且伴有身倦 体乏、 脉沉者， 彭教授常用三方合方， 以白虎汤清解 阳明太阳； 以小柴胡汤和解少阳， 枢利太阳阳明， 兼 扶太阴； 以麻黄附子细辛汤温助少阴， 辛开太阳， 共 奏清里解表、 扶正祛邪之功。
顾护中气
“救胃气， 存津液” 是贯穿于《伤寒论》辨证论 治体系的治疗思想 [12] 。 张仲景认为： “脾胃为中州， 升腾心肺之阳， 提防肝肾之阴” ， 脾胃中气的盛衰是 疾病发生的内因， 决定着病证的发展。 “儿科宗师” 钱乙根据小儿 “脾脏怯” “胃怯” “脾胃虚” 的生理特 点， 提出 “脾胃虚弱， 四肢不举， 诸邪由生” 。 所以， 小儿发病多责之脾胃， 治疗尤重顾护中气。 在临床实 践中， 小儿高热患者常出现食欲减退， 口渴消瘦， 肢 体倦怠乏力的症状， 这是由于火热亢盛， 耗气伤津， 胃气、 胃阴不足， 无力濡养机体所致。 治疗时当祛邪 与扶正并重， 攻补兼施。 一则清解热邪， 使邪气有出 路； 二则匡扶胃气， 救液存津， 使正气有来源。 邪正 相搏， 此消彼长， 则病愈可期。 此外， 顾护中气， 还含 有 “先安未受邪之地” 的治未病思想， 能起到以守为 攻、 防止传变的治疗作用。 对于发生在6-8月盛夏季 节的小儿高热， 治疗时更需顾护胃气。 《伤寒论·辨 脉法第一》 曰： “五月之时， 阳气在表， 胃中虚冷， 以阳 气内微， 不能胜冷” ， 指出盛夏时节， 人体呈现内阴而 外阳的生理特点。 此时全身阳气浮散于体表， 中阳相对不足。 如果感邪发为高热， 正气奋起抗邪， 使全身 阳气更趋体表， 中阳愈加虚少。 若单用石膏、 知母、 栀子、 黄芩等寒凉药， 不仅不能清解热邪， 反而可能 导致中气被伐， 脾胃阳气受损， 出现 “洞泄寒中” 之 变证。 严重者可出现邪气内陷三阴， 甚至飞渡少阴的 真阳衰微证， 从而危及生命。 种种变证与坏病使病情 更趋复杂， 为治疗增加了新的难点。 彭教授治疗小儿 高热， 每于清解攻邪的同时， 佐以四君子汤健脾益胃 护中 （因方中人参补性峻猛， 有 “壮火食气” 之嫌， 故 以性味甘平之党参代替） ， 配合山药、 黄精、 枸杞子 等甘平清补之品滋阴生津。 彭教授还结合儿科圣方 七味白术散的构方思想， 于前药益气生津的基础上 配伍葛根以升津液， 起阴气； 配伍藿香以化湿和中， 解暑发表， 以利中焦气机之斡旋。 针对素有脾肾阳虚 的患者， 常佐小剂量附子理中汤、 四逆汤以温中护阳 制寒。 于治疗之外， 彭教授遵《伤寒论》注重饮食调 摄的思想， 每嘱患者忌食 “生冷、 黏滑、 肉面、 五辛、 酒酪、 臭恶” 等耗伤胃气之品， 并借助粥力培养胃 气， 加快机体的康复进程。
典型病例
患儿某， 男， 9岁， 2016年7月29日来诊。 主诉： 高 热、 咽痛4d。 患儿于4d前无明显诱因出现发热， 体 温达39.1℃， 伴咽痛。 家长给予小柴胡冲剂后患儿 体温下降至38.0℃。 至当日下午再次发热至39.0℃。 此后患儿反复服用小柴胡冲剂退热， 但体温反复 恢复至39-40℃。 今来广州中医药大学第一附属医 院门诊就诊， 症见： 神清， 精神疲倦， 高热， 恶寒， 大汗出， 咽干痛， 头痛面赤， 手足厥冷， 纳差， 小便 黄。 查体： 体温39.5℃， 咽充血， 扁桃体充血， Ⅰ度 肿大， 表面有脓性分泌物； 舌红， 苔黄， 脉滑数， 双 尺脉不旺。 辅助检查： 血常规提示： WBC： 9.4×10 9 / L， NEUT%： 77%。 西医诊断： 化脓性扁桃体炎。 中 医诊断： 乳蛾（风热袭表， 肺胃热盛， 兼有肾虚） 。 治则： 清解表里， 益肾助阳。 方药： 白虎汤合麻黄 附子细辛汤、 小柴胡汤加减。处方： 柴胡6g， 黄芩 10g， 桔梗15g， 党参15g， 白术15g， 茯苓15g， 熟附 子 （先煎） 8g， 炙麻黄3g， 细辛3g， 石膏20g， 青蒿 （后下） 10g， 鱼腥草15g， 炙甘草6g。 3剂， 每日1剂， 水煎服。 并嘱患儿多饮温水， 清淡饮食。 3日后复诊， 患儿体 温正常， 诸症俱消。
按： 《伤寒论》 言： “伤寒脉滑而厥者， 里有热， 白虎汤主之” ， 提出治疗热厥证当用白虎汤清里透 表； 又云： “少阴病， 始得之， 反发热， 脉沉者， 麻黄 附子细辛汤主之” ， 指出外感风寒发热兼有阳虚者， 当用麻黄附子细辛汤治疗， 温阳散寒开郁。 本案中患 儿既有发热恶寒表证， 也有高热、 汗出、 口渴、 手足 厥冷等阳明气分热厥证， 还有尺脉不旺提示的里虚 证， 治方应以白虎汤合麻黄附子细辛汤为基础。 结 合患儿里热炽盛但口渴不甚， 去白虎汤中甘润之知 母、 粳米。 方中麻黄、 附子、 细辛合用， 可辛温发散， 助阳开郁； 石膏清热泻火透表， 青蒿芳香透络， 引邪 外出。 联用柴胡、 黄芩有小柴胡汤的意境， 即可枢转 三阳， 调畅气机， 又可疏表清里， 更制麻黄、 附子、 细 辛之温燥。 鱼腥草清热解毒， 桔梗利咽排脓， 解喉核 之热毒。 党参、 白术、 茯苓、 炙甘草健脾益气， 防苦寒 伤中。 本方寒热并用， 攻补兼施， 即重局部， 又顾整 体， 表里共解， 气血同调， 所以临床效如桴鼓。
来源：中华中医药杂志 作者：邢航 鲍丹艳 彭万年