孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder, ASD)是发病于婴幼儿时期的广泛发育障碍性疾病，以持续存在的社会交往交流障碍、异常狭窄的兴趣范围或活动内容和行为表现刻板重复为核心特征。研究表明，中国ASD患病率从2000年的9.59/10 000增长至2014年的21.71/10 000,有逐年升高趋势[1]。目前，现代医学对ASD的发生机制尚不明确，治疗方法以教育和行为疗法为主。ASD归属中医“童昏”“语迟”“胎弱”等范畴，病位在脑，与在胎儿时因各种原因导致的先天禀赋不足有关。中医治疗ASD能改善患儿部分症状及评分，具有一定的治疗优势[2]。李可中医药学术流派将中医哲学思想与历代医家的学术精髓结合，经临床实践不断完善和充实，提出“气一元论”理论。本文从“气一元论”的角度论治儿童ASD,以期为中医同道治疗本病提供思路。
1 “气一元论”理论来源
“气一元论”是中国古代哲学的重要基础，中医学发展深受其影响。《灵枢·决气》认为“人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳”,《素问·举痛论》认为“百病皆生于气”。“气一元论”认为，人体禀赋的元气是有偏性的，在人的生长发育过程中，矛盾会逐渐集中于偏性的一端，当量变积累到一定程度发生质变时，就会伤及五脏，六气乖乱，便会出现相应的病象。李可老中医糅合郑钦安和彭子益的学术思想，提出先天肾气(坎卦元气)与后天胃气(脾胃中气),二者实为混元一气，遵循火生土、土伏火的天地规律，且二者互根。
2 立足“气一元论”辨治儿童ASD的思路
《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”脑髓来源于先天之肾精，而ASD患儿因先天禀赋不足，自幼就会表现出精神和运动发育迟滞的症状，故病机多责之于肾气、肾精不足。肾主蛰，为封藏之本，主骨生髓，而脑为髓海。肾之先天不足，则骨弱、髓海不足、神明不用，故ASD患儿易出现精神运动发育迟缓、神志不宁、智力发育落后等神无所主的症状。立足于“气一元论”,ASD病因为先天禀赋不足，属于六经病中的三阴病范畴[3];主要病机为先天禀赋不足，后天失养，火热在外，上扰神明[4]。在治疗上，依靠巩固后天之气，培补先天之气，使元气归根，不断填补髓海，改善ASD患儿临床症状。
先天肾气不足，日久及脾。脾为后天之本，先天之精需要脾胃化生的精气充养。ASD患儿先天不足，若再脾虚失调，则先后天不能互相化生，就会导致生长发育迟缓、体质虚弱，影响疾病的预后。小儿脾常不足，经常挑食、偏食，更易损伤脾胃，气血生化乏源，后天之本亏虚，血不养心，则神不守舍，导致ASD症状加重。赖慈爱等[5]依据先天肾气与后天胃气互根的理论，提出治疗ASD时重在固护后天胃气，从而增强元气，补益先天，开蒙蔽之窍，恢复心为君主之官的功能。治疗时，通过滋养中气、灌溉元气以恢复中气正常的斡旋运转，继而改善ASD患儿社交障碍、沟通困难、重复刻板的行为症状及生长发育迟缓问题。
《素问·天元纪大论》曰：“左右者，阴阳之道路也……金木者，生成之终始也。”叶志辉等[6]认为，ASD的基本病机是阳明和厥阴升降失常，以阳偏亢和阳气不振为主。阳明是右降道路的关键，当其不能正常降沉，主阖的功能失常，对应产生的邪气为在里、在内、在深的燥热火，这些燥热火就是阳明的伏热，阳明伏热必耗肾水，伏热越深而肾水亏耗越多，肾水耗则会出现火性炎上，又进一步加重土中伏热。阳明失阖，坎水不足，则生邪火，故清降阳明从源头消灭邪火，使元气运行道路通畅，是治疗儿童ASD的基本方法。厥阴是阳气最弱的阶段，以蓄、升为主，厥阴下陷、厥阴直升、厥阴横逆及厥阴热化至阳明等易导致ASD患儿出现刻板动作如动作、语言、兴趣的刻板等，治疗该病应围绕上述病机，从厥阴风木的异常生(升)发入手[7]。
《素问·灵兰秘典论》言：“心者，君主之官，神明出焉……故主明则下安……主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃。”使道，王冰注之为“神气行使之道”,结合《灵枢·本输》中的“三焦为原气之别使”与“水道”的观点，三焦主通行六气，为水火之道路，道路不通则主不明。中气不足，中焦斡旋失常，三焦气化不利，而气行涩滞，不能正常升清降浊，则燥湿不济，就会产生湿热、秽毒等邪气。ASD患儿出现语言交流障碍、目光回避、性格孤僻等症状，是湿热、秽毒等邪气蒙蔽元神而致神失所养的表现。因此，祛邪以开水火之道路、通达三焦也是中医治疗儿童ASD的重要思路。
3 辨治儿童ASD的病机线路及用药
3.1 从先天肾气论治
依据“气一元论”认识生命的根本为坎卦元气，坎卦元气由先天乾(纯阳的火)与先天坤(纯阴的土)经过化合而成，“坎为水，坎中一点真阳乃人生立命之本”,一旦坎卦元气不足，失去正常二阴抱一阳的状态，表现为阳不足或阴不足，重则发展为“水寒龙火飞”或“水浅不养龙”。
(1)水寒龙火飞
肾藏精，主生长发育。小儿元气不足、肾精亏虚导致精神、运动发育不良，部分患儿表现为身材矮小、语言发育迟缓、大脑运动及精神发育落后、智力低下、舌根部有腻苔等。患儿整体处于阳气虚衰、元气不足的状态，上焦或局部会有火象，比如反复出现咽痛、口疮，是因下焦的“寒”将“火”逼出去了，这种病机为“水寒龙火飞”。此类患儿一旦舌根部有腻苔，不管是什么颜色，都首先考虑为先天元阳不足，无法蒸动气化后天的物质，故治疗重点应回归先天禀赋不足，用四逆汤(炙甘草、制附子、干姜)加减，方以炙甘草为君药，用量是制附子的两倍，以补土伏火，而制附子启动元阳动力以补火生土，干姜是迎阳归舍，四逆汤达到火生土、土伏火之效。
(2)水浅不养龙
肾为先天之本，为水火之脏，水火相抱，阴平阳秘，水足则火藏于下，温煦脏腑，统领一身气化，若水亏于下，则火失其制，真火离位，浮阳外越，病机为“水浅不养龙”。该病证患儿临床常表现为尖叫、刻板动作频繁、有自伤倾向或行为，治法以导龙归海、引火归原为要，方用引火汤(熟地黄、巴戟天、天冬、麦冬、茯苓、五味子)加减[8]。熟地黄为主药，禀“土之专精”,通过补土之液，以阴裹阳，使先天之本重新成为二阴抱一阳的真阴，从而增强元气。熟地黄配伍乌梅、五味子可达厚土伏火、壮水镇阳之效，将部分邪热、邪火转化归位，并截断部分邪热、邪火之源。肝肾同源，肾水既亏，肝失滋荣，肝中所寄雷火势必随之上燔。若患儿同时出现夜间烦躁、睡前兴奋、多汗、怕热等症状，提示合并雷火上奔无制，主张合用芍药甘草汤以降肝中雷火以增强元阳，同时使相火归位，恢复“心主神明”功能。若患儿同时出现多汗、怕风、易感冒等症状，提示乙木不升，此时在芍药甘草汤中加桂枝以升乙木。ASD患儿多见肝肾亏虚证，寒、热表现均明显，因虚不受补，故用药既不可凉，又不可热。依据《黄帝内经》中“君火之下，阴精承之”的观点，总结出山药、菟丝子可通过土生金、金生水间接加强大肠主津、小肠主液之力，补益肾精而不伤中气。若患儿食欲较好，可合用肾四味加味(菟丝子、枸杞子、补骨脂、淫羊藿、五味子、山茱萸)以补益肾精、鼓舞肾气；若患儿伴有口臭、口腔溃疡、大便干硬，则改用山药、菟丝子加乌梅以收敛离位的相火，乌梅配伍炙甘草可以酸甘化阴，起到“土伏火、土载木”的作用。
3.2 从后天胃气论治
人体的后天之本为脾胃中气，“中气如轴”,轴为轮之中心，中轴能带动四维运转的有形之物或无形之气。ASD患儿发育迟缓，形体瘦弱，智力发育迟缓，不愿意与人交流，喜甜食，食欲不振，易上火。若中气虚，需健运中气，调燮中土阴阳，首选理中汤加味(人参、白术、干姜、炙甘草、山茱萸、五味子);若中气虚寒，发展为脾肾阳虚，则合用附子理中汤加味(人参、白术、炙甘草、干姜、五味子、炮附片)。依据“气一元论”的先天肾气与后天胃气互根的理论，元气可生中气，若脾肾阳虚进一步发展为肾阳虚，则用四逆汤(制附片、干姜、炙甘草)。若太阴虚，导致中气虚、气虚生热，有手心热、易疲乏、少许口渴症状，辨证属气液不足者，用四君子汤加味(人参、白术、茯苓、炙甘草、山茱萸、五味子)益气健脾。在临床中，气大虚、土不伏火也是儿童ASD的常见病机。黄芪禀土气又具有少火生气之力，重用之具有定中轴之力，补益后天胃气以增强先天元气[9]。
3.3 扶益厥阴，清降阳明
厥阴以蓄、升为主，肝体阴而用阳，如果蓄健有力，且厥阴风木之气已有一定的温度和湿度，又有土来载木，就能萌芽，正常发挥足少阳胆经“少火生气”的生理作用。常选用桂枝汤(桂枝、白芍)以扶益厥阴风木之气。在元气欲脱之时，如ASD合并癫痫患儿表现为乏力、思睡，且经常大汗淋漓，或抽搐后疲乏、嗜睡，治疗时要提前截断病势，可用张锡纯之来复汤(山茱萸、人参、龙骨、牡蛎、白芍、炙甘草),若食欲差可去龙骨、牡蛎。若患儿语言好转、刻板行为减少，治疗重点应转为补益肝肾，帮助患儿恢复“少火生气”的生长发育能力，常用来复汤加减(山茱萸、人参、菟丝子、五味子)。阳明之气右降道路的通畅是封藏元气的根本，依据李可老中医提出的“阳明之降乃人身最大降机”之理，脾胃失去燥从湿化的正常运行规律，形成阳明病，而阳明燥热，火邪停留，必损耗肾水，肾水不够又会产生邪热，两者相互影响，阳明伏热与肾水不足并存。ASD病机为寒热、虚实并存，既有邪热上乘，扰乱神明，又有浊阴蒙蔽神窍，常表现为大便干结、口臭、喜凉饮、喜光脚踩地、性情急躁、多汗[10]。依据“阳明之降乃人身最大降机”和“阳明阖、坎水足”的普遍规律，常用白虎加人参汤加减(生石膏、乌梅、生地黄、人参、甘草、炙甘草)以益土伏火、清降阳明，方中生石膏、乌梅清解阳明伏火，生地黄增强阳明本体津、液、血的化生以截断邪火源头。ASD患儿经常先天禀赋虚弱、太阴己土之气不足，立足于“阳明之燥热永不敌太阴之寒湿”的规律，因生地黄甘寒，常配伍白术，通过健运太阴脾土而治阳明，若元阳不足明显时可加用小剂量熟附子。ASD患儿出现阳明本体不足合并水热邪气上逆的病机，加用生地黄、猪苓、五味子。ASD患儿气分、血分都有热邪，同时生化检查有重金属超标，则立足于阳明，加用酒大黄。
3.4 祛除湿热、火、秽毒
中气是认识生命和疾病的一个重要方面。气虚升降反作，清阳下陷而浊阴上逆，则导致内生湿热[9]。ASD患儿因元气不能正常生中气，故人身太阴土气多虚，中土气虚则三焦气化失常，内生湿邪，内陷化火，容易在中焦形成湿热、火、秽毒等邪气，临床表现既有浊阴上犯蒙蔽神窍，也有邪热上扰神明的表现。治疗湿热邪气，重在恢复三焦气化、分消湿热，常用五苓散加减(白术、桂枝、泽泻、桔梗、鸡蛋花)以祛除土中湿热邪气，加强三焦水火之流动。在开窍启闭、恢复神明方面，常加用黄芪、金银花、鸡蛋花以加强元气之周流，其中黄芪运气行血以通行周身，金银花发内伏热毒之陈气，鸡蛋花宣散三焦湿热火邪。
4 病案举例
患儿，男，6岁，2021年5月17日初诊。主诉：自幼孤僻、不理解指令3年余。现病史：患儿3岁时才开始讲话，表达内容简单，动作笨拙，协调性欠佳，跑步时易摔跤，性格孤僻，常不答应人，不听指令，喜欢自言自语，反复玩灯的开关，自控能力差，容易发脾气。幼儿园老师反映患儿常在教室来回走动，不听老师指令，不参与集体活动，可午休，管理困难。两年前曾就诊于广州妇女儿童医院儿童孤独症评估与干预中心，诊断为ASD,给予干预训练。目前，语言能力较前增强，语句增长，有新词汇出现，眼神交流可，社会交往仅与弟弟互动，经常自言自语，容易发脾气，刻板行为同前。纳可，睡眠可，大便呈细条状，日解3次。既往史：2019年1月曾就诊于广州妇女儿童医院，语言行为检测语言理解及表达能力差，建议接受一对一语言训练，社会生活能力为边缘水平。无药物过敏史。体格检查：神清，四肢活动自如，接触被动，眼神交流一般，喜欢自言自语，表达的内容令人难懂，可与家人进行简单交流，回答医生问题答非所问，理解执行指令欠佳，舌边尖红，苔薄白，脉细。辅助检查：儿童孤独症评定量表(CARS)评分32分，孤独症行为量表(ABC)评分30分，智力测试(FSIQ)评分58分。西医诊断：ASD。中医诊断：少阴病。治法：补火生土，益土伏火，清降阳明。处方：炙甘草30 g, 茯苓、赤芍、生石膏(先煎)、醋五味子各10 g, 炮附片5 g(先煎)。14剂，每剂煮取药汁60 mL,两日1剂，每日服药1次。
2021年6月15日二诊：患儿用药后语言能力、眼神交流较前改善，自言自语、刻板动作频繁，纳可，大便成形，日解1～2次，睡眠可，舌边尖红，苔薄白腻，脉细。治法：益土伏火，清降阳明。处方：生地黄、甘草片30 g, 生石膏(先煎)、北柴胡、炒僵蚕各10 g, 酒大黄5 g。14剂，每剂煮取药汁60 mL,两日1剂，每日服药1次。
2021年8月2日三诊：患儿用药后逻辑、认知能力增强，仍自言自语，专注力差、容易走神，有刻板行为，如喜欢看风扇、玩水，经老师提醒可转移注意力，其余症状同前，舌质红，苔薄黄，脉沉。治法：补益肾精，收敛相火。处方：菟丝子30 g, 乌梅3 g。14剂，两日1剂，每日服药1次。
2021年8月26日四诊：患儿服药有一过性尿频，其余症状同三诊，舌红，苔薄白，脉沉。治法：补益肝肾，祛湿开窍。处方：炙甘草30 g, 炮附片10 g(先煎)。14剂，每剂煮取药汁60 mL,两日1剂，每日服药1次。
2021年9月27日五诊：患儿用药后语言、理解力和交流速度较前改善，其余症状同前，舌质红，苔薄黄，脉沉。治法：补益肝肾。处方：炙甘草30 g, 炮附片(先煎)、山萸肉、北柴胡各10 g。14剂，每剂煮取药汁60 mL,两日1剂，每日服药1次。
按语：本例患儿主要表现在语言、社交能力方面发育较差，智力发育迟缓，考虑病因为先天禀赋不足。经以往干预后，患儿的语言能力较强，社会交往方面和刻板行为同前，容易发脾气。初诊时，患儿舌边尖红，分析为土不伏火、阳明燥热偏盛；脉细提示元气不足。治疗重点为补益元气，选用炙甘草和炮附片以火生土、土伏火，增强元气，同时加小剂量的生石膏、醋五味子以恢复阳明升降之机，茯苓、赤芍清热利水、通达三焦以开神窍。二诊时患儿语言功能部分改善，眼神交流较前进步，但自言自语、刻板动作仍频繁，舌边尖红，苔腻，主要考虑为阳明热邪影响元气归根，同时元气不能正常生中气而内生郁热，依据“阳明阖、坎水足”的规律，以益土伏火、清降阳明为法。方中生石膏清解阳明之热，重用生地黄增强阳明津、液、血，配甘草厚土伏火，合用北柴胡、炒僵蚕和酒大黄取升降散之意，以降泄和疏散郁热之邪为要。三诊时患儿逻辑、认知能力增强，依据“精者，生之本也”和“君火之下，阴精承之”的理论，改用菟丝子以补益肾精、鼓舞肾气，配乌梅收敛相火。四诊时，患儿服药有一过性尿频，提示元阳不足，治疗从先天肾气论治，通过炙甘草、炮附片火生土、土伏火以恢复元气正常的化生。五诊时，患儿语言、理解力和交流速度较前改善，守四诊原方的同时加用山茱萸以蓄健厥阴萌芽。本患儿立足于“气一元论”理论论治。患儿前期容易发脾气和舌边尖红，为元气不足的同时兼阳明热，故治法重点为益土伏火、清降阳明以使元气归根。四诊时，患儿出现元阳不足的尿频症状，故治疗重点在元气，用炙甘草、炮附片以补益元气。五诊时，考虑患儿先天禀赋不足，加山茱萸以补益肝肾，“少火生气”,目的是恢复患儿生长发育能力。
5 小结
不同的ASD患儿临床症状各异，主要表现为元气不足，或相火离位，或厥阴蓄健不足；同一个患儿的不同疾病阶段的表现也不同，提示个体禀赋的特殊规律也是影响疾病的重要因素。临床辨证施治时不仅要掌握疾病的普遍规律，同时也要重视不同个体禀赋的差异。立足于“气一元论”,把握“先后天之本”,以“病机统万病”,从先天肾气和后天脾胃之气为基本立足点论治，兼顾扶益厥阴、清降阳明、通达三焦。
来源：中国民间疗法 作者：梁志忠 吕英
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