腹股沟疝是普外科常见病，是指腹腔内的器官或组织通过腹股沟区先天或后天形成的腹壁缺损突出体表[1],表现为腹股沟区出现可复性肿物，可伴局部重坠感和慢性便秘，患者直立时腹股沟区可见一肿物，平卧时可全部回纳或部分回纳。该病发病率为0.1%～0.5%[2],手术是唯一治疗方式，但术后存在并发症，如疼痛、便秘、血清肿等。
中医称腹股沟疝为“狐疝”。小肠坠入阴囊，时上时下，平卧或用手推时肿物可缩入腹腔，站立时又坠入阴囊，如狐之出入无常，故名“狐疝”,又称为“狐疝风”。本病基本病机为肝郁气滞，失于疏泄，经脉失和。先天禀赋不足，素体虚弱，或年迈体衰，或久咳、久坐，或便秘挣力、强力举重，或操劳过虚，导致脾胃功能减弱，肝肾亏虚，气虚下陷，不能升提固摄而成狐疝；亦或久居湿地，或冒雨雪，或寒冬涉水，感受寒湿之邪，以致寒湿阻滞，厥阴受阻，经脉失和，气滞不通，发为狐疝。根据本病临床表现、病因病机可分为肝郁气滞、气虚下陷、寒湿内盛3型。肝郁气滞型狐疝，症见肿块突出，少腹及阴囊坠胀偏痛，气滞不舒，缓急无时，伴有情绪不安，或情绪抑郁，胸闷胁胀，舌淡红，苔薄白，脉弦，治以疏肝理气、散结止痛，方选橘核丸加减。气虚下陷型狐疝，肿块因站立、劳动或咳嗽出现，劳累时肿块增大，休息或平卧后可缩小或回纳，可伴有食少纳差，面色白，神疲乏力，动则气短，脉微或涩，治以补气健脾、举陷止痛为主，遂多用补中益气汤加减。寒湿内盛型狐疝，结块在阴囊，肿硬而冷，少腹冷痛，痛引睾丸，喜暖畏寒，寒则加重，舌苔白腻，脉弦紧，治当以温经散寒、扶阳祛湿、行气散结为主，遂用方暖肝煎加减。《理瀹骈文》中外治疗法理、法、方、药俱全，笔者根据书中的外治理论思想，探讨综合治疗疝气术后并发症的更灵活多元的治疗思路及方法。
1 外治机理
“穷则变，变则通”,自汉·张仲景易针灸为汤液，百代宗之。然汤液无可变，针灸亦不可通，遂创膏药。《理瀹骈文·略言》云：“凡病多从外入，故医有外治法。经文内取、外取并列，未尝教人专用内治也。若云外治不可恃，是圣言不足信矣。”[3]1上用吐法，中用填法，下用坐法，皆便于内治法。又云：“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法尔。”[3]1吴尚先认为，内治和外治的本质是一样的，皆以中医基础理论为理论基础，皆以辨证论治为法，只是用药方式不同而已。人是一个统一的整体，五脏六腑与四肢百骸通过经络相联系。人体脏腑在内，毛窍在外，通过全身经络系统相互联系，药物作用于肌表、局部，有效成分深入腠理，循行于经脉，最后到达脏腑，因而产生效应，故曰“就病以治病，皮肤隔而毛窍通，不见脏腑恰直达脏腑也”[4]。
吴尚先认为，不论内治法还是外治法，追根溯源，均是基于中医基础理论、指导临床治疗的方法。《理瀹骈文》全书贯穿了明阴阳、识脏腑、论表里、辨寒热、分虚实的辨证论治观点，这也是中医内治法的基本医理。无论外治还是内治，中药的药性是一样的，内治是中药通过脾胃的吸收，由气血输送到全身，以调整全身的气机，外治则是调整局部气机，可谓“所异者，法耳”。因此，内外治法皆有妙用，术虽不同，法理如一。吴尚先认为，外治需要精通经络理论，而膏药贴法与针灸、经络亦是相通，因此“并参古针灸法，以知上下左右前后之所取”,创立了膏药贴敷穴位的治疗方法[5,6]。
现代医学认为，外治贴敷的作用机制为“透皮吸收”,即药物敷贴于体表皮肤，通过水合作用、表面活性剂作用、汗腺通道、角质层转运和表皮深层转运等途径被机体吸收，发挥治疗作用[7]。中药透皮吸收具有独特的优越性，可以不经过肝脏的首过效应，降低药物毒素作用，还可以避免肠胃损伤，同时具有操作方便、药效长久、疗效提高等优势。
2 三焦分治，各展其用
《理瀹骈文》载：“大凡上焦之病，以药研细末，鼻取嚏发散为第一捷法，不独通关，急救用闻药也。连嚏数十次，则腠理自松，即解肌也。涕、泪、痰涎并出，胸中闷恶亦宽，即吐法也。盖一嚏实兼汗吐二法。”“中焦之病，以药切粗末炒香，布包敷脐上为第一捷法。”“下焦之病，以药或研或炒，或随症而制，布包坐于身下为第一捷法。”[3]9-11外治方法有多种，但是不同病位的治法不同，在临床应用时应根据病情的不同，遵从三焦分治原则，先辨病位，再辨阴阳，随症应用，灵活变通。
腹股沟疝术后患者病在中下焦，疝气术后腹痛属中焦，可用炒盐布包置于脐上，以碗覆之，腹痛即止。吴章等[8]研究发现，中药热敷能有效缓解腹股沟疝术后疼痛。术后患者水肿属下焦，可采用坐法。坐法可清泻肾水，决下焦之渎，使流行卫气以司开阖。如治疗水肿病，取葱500 g, 捣碎之后，布包坐于身下；治疗疝气，将灶心土炒热，与花椒、小茴香混合均匀，隔裤坐于身下，疗效显著。患者久病体虚，不能升提，亦可用补中益气汤坐浴。疝气术后血清肿者，则可用峻药如芒硝、甘遂、牵牛子、轻粉之类坐熏。张新明等[9]研究发现，芒硝、冰片外敷腹股沟区可以有效预防血清肿的发生。患者术后便秘，病属中焦，可用大黄、枳壳、陈皮炒熨，布包轮熨。牟玉华[10]认为，中药敷脐疗法可有效促进外科术后肠蠕动的恢复，且操作简单。李杨等[11]研究发现，大黄散穴位贴敷神阙可促进腹股沟疝修补术后肠蠕动的恢复，有效缓解腹痛、便秘。由此可见，中医外治法目前在临床上已有广泛且有效的应用。
3 用药峻猛，气味俱厚
经络是人体气血运行的通道，可联系人体五脏六腑、四肢百骸、皮肉筋骨。药物药性由肌肤、孔窍深入腠理，由表入里，由经入络，最终直达脏腑，发挥其治疗作用。《理瀹骈文·略言》言：“外治之学……与内治并行，而能补内治之不及。”[3]1-2峻药猛药大多毒性较强，极易损伤人体脏腑，用之不当可威胁生命，因此中医临床应用时务必小心谨慎。使用外敷法则无须过虑，中药外敷治疗时将药物贴敷于肌表，达到治疗目的，药性通过皮肤透入经络，直达病灶，故可弥补内治法的劣势，充分体现了外治法无禁制、无窒碍、无牵制的优势。
《理瀹骈文》提到外治用药其性有二。一是“膏中用药味，必得通经走络，开窍透骨，拔病外出之品为引”[3]4,且“外治者，气血流通即是补，不药补亦可”。二是“膏中用药味，必得气味俱厚者方能得力”[3]4。因外用药要透过局部皮肤的屏障作用，因此多选用一些药力专厚、气味浓烈之厚药，才能直达病所，充分发挥治疗作用。基于此，治疗腹股沟疝术后疼痛，选用木香等辛香走窜之品，使气血流通，气行则血行，通补兼治，疼痛自去。在疝气术后便秘的治疗中选用冰片、丁香等通络力猛之品；对疝气术后浆液肿的患者，予生防己、甘遂、水蛭等打粉外敷。对于疝气术后腹痛、腹胀、胃肠道紊乱的患者，可在原有基础方药的基础上加冰片、大黄、麝香、木香等，率领群药，开结行滞，直达其所，使气血得通，百病得治。选用峻药、厚药，借其穿筋透骨之功，行气发散之力，可使药效直达病所。
4 膏主通治，统六经，治百病
“盖汤主专治，分六经，用药一病一方，日可一易，故其数精而少。膏主通治，统六经，用药百病一方，月才一合，故其数广而多。”[3]15正如明·龚信所言，人病不外阴寒阳热，以五积通圣治之，病无不愈。其中清阳膏治上焦风热，散阴膏治下焦寒湿，金仙膏治中焦脾胃郁积、寒热不和之证，三焦表里上下可通用。仲景方药少而精，其药峻厉，今人用其方多减其分两，效亦不及。然用膏则无须过虑，尊其法以为加减，即可应变无穷。内服方剂需要一病一方，方药少而精，且需隔日辨证，然膏方用药则少则数十味药，以适应病情变化需要，应用简单，使患者节约了治疗时间。吴尚先推崇“膏统百病”,主要用于因体虚或难耐药苦而不便内服中药者，又可避免因辨证失误或峻药不敢用或用药不当而致的严重后果。其认为，在疾病治疗的某些方面，膏方优于汤药，加之膏药可兼顾多种证型，无须过分担心用药数量及毒性，因此提出膏方可治百病的观点，强调膏方的使用范围广泛，亦是治病的一种良策。
5 针药互通
吴尚先注重外治法、膏法的同时，并不排斥其他外治法。“针膏互通”是吴尚先思想的另一大特色，其认为二者在机制、选穴、辨证论治方面均相通。针、膏作用机制是通过刺激经络，调和气血，由表入里，由经入络，最终直达病位，从而发挥调和阴阳、扶正祛邪的功效。外敷膏药的选穴用穴与针灸的选穴取穴一致，五输穴、俞募穴、原穴、络穴、下合穴等选穴原则也与针灸选穴原则一致。辨证论治方面，首选三焦辨证，如上焦之病选膻中、大椎、曲池等穴，中焦之病选神阙、脾俞、胃俞、天枢等穴，下焦之病选命门、关元、涌泉、足三里等穴。术后腹痛、便秘病属中焦，皆属于胃肠病，胃肠疾病均属腑病，腑宜通，通即是补。胃肠疾病病位在胃肠，脏腑属性决定其应以通为用，又因疝气术后气血亏虚，中气不足，不能升提，手术所致的金刃伤又使局部络脉受损、气血瘀滞，虚实夹杂，故须通补兼施，外敷加针刺足三里、天枢、神阙三穴。足三里为足阳明胃经之合穴，乃强壮要穴之一，具有调理脾胃、通腑导滞之效；神阙位于腹部中央，有健脾和胃、调畅气机之功；天枢为大肠之募穴，有理气止痛、活血散瘀之功。针膏并用，既防补益药物滋腻碍胃，又防通泄药物攻伐伤正，寓补于通，可增强胃肠蠕动，激发多种镇痛物质的分泌，有效缓解疝气术后疼痛诸症[12]。
6 经典病案
患者，男，51岁，2021年4月4日因“左侧腹股沟区可复性包块1年余”以“左侧腹股沟疝”入院。入院后排除手术禁忌证，于2021年4月6日在局部麻醉下行腹股沟疝切除术，术后采用沙袋加压、止痛等对症处理。出院3个月后患者门诊就诊，诉腹痛不适、轻度腹胀。刻下症：腹痛腹胀、刺痛，喜温喜按，少气懒言，稍纳差，小便清长，大便不畅，舌质暗、苔白，脉细数。查体：下腹部软，轻压痛，无反跳痛，局部皮肤无红肿破溃，肠鸣音正常。西医诊断：术后慢性疼痛。中医诊断：腹痛；辨证为气虚血瘀，血瘀为标，气虚为本。治疗以补气为主，以活血行气为辅。予扶正生肌方加减外敷，方药组成：丁香、当归、陈皮各20 g, 茯苓、白术、党参、黄柏、牡丹皮、枳壳、白及、肉桂、大黄各10 g, 黄芪、熟地黄各15 g。取以上中药颗粒，温水调和，敷于肚脐部位，每次贴敷6 h。针灸足三里、天枢、神阙30 min。1周后二诊，患者腹痛、腹胀明显减轻，饮食可，二便正常。维持原方不变，继续治疗。1个月后随访，患者无明显不适主诉。
按语：患者术后，血脉受损，加之先天禀赋虚弱，劳累后肾气愈虚，气虚无力推动血液流通，从而导致腑气不通，血瘀为标，气虚为本，表现为腹痛腹胀、少气懒言。在辨证外治思想指导下，予扶正生肌方加减外敷。方中茯苓、白术、黄芪、党参益气补血，当归、熟地黄活血补血、消肿止痛，黄柏、牡丹皮清热解毒、抗炎抑菌，麸炒枳壳、陈皮理气健脾，白及止血生肌，肉桂暖脾胃、除积冷、补元阳、通血脉，丁香、大黄通络止痛、开结行滞、引药入里。患者经过外敷及针刺治疗，疼痛得到有效控制，既提高了生活质量，也节约了医疗成本。
7 小结
《理瀹骈文》是吴尚先经过长期实践总结而成的外治专著，其中的“三焦分治”“针药相通”“膏治百病”思想值得广大医学工作者学习和借鉴。对于部分不能服药或不愿服药的患者，外治膏法是个较好的选择。本文探讨了外治思想在腹股沟疝气术后的应用，在具体病位、给药方式、如何选药等方面提供了一定的思路，但在预防疝气术后并发症方面研究不多。总之，中医工作者应在中医适宜技术大力推广的背景下，将外治膏药这一简捷方便、性价比高、效果显著的治疗方法推而广之。
来源：中国民间疗法 作者：岳青原 刘文生
南京中医药大学 南京中医药大学附属南京市中西医结合医院