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逆转萎缩治则方药 慢性萎缩性胃炎

慢性萎缩性胃炎(CAG)是以灶性胃黏膜固有腺体萎缩或消失,伴或不伴有肠上皮化生、异型增生为特征的胃部疾病,且具有癌变的风险。一项多中心的全国性研究发现,受访人群中胃黏膜萎缩、肠上皮化生、异型增生的患病率分别是25.8%、23.6%、7.3%,因此阻断或逆转CAG的发生、发展对胃癌的预防具有重要意义。CAG属中医胃脘痛、嘈杂、痞满等范畴,临床实践证实中医药可以控制、截断胃黏膜萎缩的进展,甚至可以逆转萎缩。
 
全国名中医刘启泉是河北省中医院主任医师、河北中医药大学教授,长期从事脾胃病的研究,并在CAG的诊疗中形成了一套独特的辨治经验,创立了“一降、二调、三结合”的胃病治疗方针。刘启泉认为,胃的生理特点是以降为顺、以降为和、以降为用,故临床常用通、清、润、升的四法治疗CAG,每获良效。现将其相关经验总结如下。
 
病因病机
 
刘启泉认为,CAG的发生多与先天禀赋不足,后天又感外邪,饮食失调,情志不舒,久病累及脾胃,或药物所伤,其病位在胃,与脾密切相关。脾胃居于中焦,脾气主升,胃气主降,脾胃升降有序是中焦气机顺畅、功能调和的前提。《素问·太阴阳明论》言:“太阴阳明为表里,脾胃脉也,生病而异者,何也?”“阳者,天气也,主外;阴者,地气也,主内,故阳道实,阴道虚。”对脾胃而言,阳明之病易伤津液,多从燥化、热化,故以热证、实证多见,而太阴病多虚,以虚寒证多见。清代《类证治裁》提出:“六腑传化不藏,实而不能满,故以通为补焉。”由此可见脾的生理特点集中在升、运,而胃的生理功能集中在通、降。刘启泉则将CAG胃失和降的病机归纳为气机郁滞、胃内郁热、胃阴不足、脾气不升4个方面。①气机郁滞:脾胃虚弱,或外邪袭表,情志失调,饮食失宜,均可致脾胃气机阻滞而胃失和降。②胃内郁热:《素问·至真要大论》言“诸逆冲上,皆属于火”,火热之邪可致气机上逆,湿邪重浊易阻气机,湿热或郁热之邪阻滞中焦脾胃,脾胃升降枢机受制而胃失和降。③胃阴不足:《临证指南医案》言“阳明阳土,得阴自安”,胃喜润恶燥,胃气通降下行有赖于胃中津液充足,若胃阴不足,则胃气滞涩难行。④脾气不升:脾胃升降相反相成,脾气升有助于胃气降,若脾虚脾不升清,则胃气难降。基于上述病机,刘启泉临证常用通、清、润、升四法治疗CAG。
 
典型医案
 
医案一
 
张某,男,45岁,2018年10月14日初诊。诉间断胃脘不适10年,加重1个月。患者10年前饮食不节后出现胃脘不适,于当地间断口服中药汤剂治疗,症状时轻时重。3年前复因饮食不节出现胃脘不适症状加重,于当地某医院查电子胃镜示:萎缩性胃炎伴糜烂。病理:(胃窦)慢性萎缩性胃炎伴中度肠上皮化生。对症治疗后稍有好转。1个月前复因饮食不节再次出现胃脘不适,随来就诊。刻诊:胃脘部胀痛堵闷,嗳气,口苦口黏,无烧心反酸,倦怠乏力,纳少,不思饮食,寐差,大便不成形,每日2~3次,小便调,舌黯红,苔黄腻,脉细滑。
 
诊断:慢性萎缩性胃炎(湿热中阻,脾虚气滞型)。
 
治则:清热化湿,健脾理气。
 
方药:柴胡12g,黄芩6g,蒲公英15g,白花蛇舌草15g,藿香9g,佩兰12g,薏苡仁20g,茯苓15g,红景天12g,葛根15g,升麻6g,八月札15g,佛手15g,当归10g,莪术6g。日1剂,水煎取汁300mL,分早、晚2次温服。共7剂。
 
10月22日二诊:诉胃胀胃痛好转,嗳气减少,口苦、口黏缓解,纳增,寐安,大便不成形,每日2次,小便调,舌黯红,苔微黄腻,脉细数。上方加芦根15g,白茅根15g。煎服法同前,共7剂。
 
2018年10月30日三诊:诉胃胀、嗳气症状明显好转,无胃痛,口苦、口黏明显好转,仍倦怠乏力,纳可,寐安,大便稍成形质偏软,每日1次,小便调,舌黯红,苔白腻,脉细弱。二诊方去黄芩、连翘,加仙鹤草15g,黄芪15g。煎服法同前,共7剂。后随症加减治疗3个月余,患者诉无明显不适,于2019年1月20日查电子胃镜示:慢性胃炎伴糜烂。病理:(胃窦)CAG伴轻度肠上皮化生。
 
按本例患者病程较长,平素饮食不节,损伤脾胃,气机郁滞,内生湿热,故证属湿热内蕴,脾虚气滞。治宜清热化湿,健脾理气。方中柴胡、黄芩、蒲公英、白花蛇舌草、石见穿清热解毒;藿香、佩兰芳香化湿;茯苓、薏苡仁健脾淡渗利湿;红景天健脾益气;八月札、佛手理气宽中,调畅气机;久病入络,加当归、莪术行气活血通络,与理气药合用,寓在气血同调。二诊加芦根、白茅根意在清热利湿生津,防湿热耗伤阴液。三诊患者湿热之邪渐去,仍乏力易疲倦,大便溏,为脾虚清阳下陷之象,故去黄芩、连翘,加黄芪健脾益气升阳,仙鹤草补虚止泻。诸药合用,湿热去,气滞除,脾气健,清阳升,胃气降,脾胃升降功能恢复,阳气畅达,阴津敷布,病理损害得以修复甚至逆转。
 
医案二
 
吴某,女,52岁,2019年5月10日初诊。诉间断性胃脘胀满疼痛10余年,加重1个月。患者于10年前饮食不节后出现胃脘部灼痛不适,于当地医院就诊治疗后症状好转,但每逢饮食不节、情绪不畅时症状反复。近1个月来复因饮食不节出现胃脘胀满疼痛,随来就诊。刻诊:胃脘胀满疼痛,饭后加重,烧心,偶有反酸,嗳气,口干口苦,乏力纳少,不敢进食,寐差,大便可,舌黯红,苔黄厚腻少津,脉弦滑。电子胃镜检查示:CAG。病理:胃窦部局部腺体萎缩。
 
诊断:慢性萎缩性胃炎(湿热内蕴,气阴两伤型)。
 
治则:清热化湿,滋阴润降。
 
方药:石菖蒲12g,郁金9g,紫苏叶15g,佩兰12g,延胡索12g,佛手15g,茵陈6g,砂仁10g,酸枣仁20g,沙参20g,麦冬20g,枳壳15g,红景天15g,炒麦芽12g。日1剂,水煎取汁300mL,分早、晚2次温服,共7剂。
 
5月20日二诊:胃脘胀满疼痛减轻,仍有烧心,偶有反酸,嗳气减少,口干口苦,乏力稍减,纳增,寐好转,舌黯红,苔黄腻,脉弦滑。上方加浙贝母15g。煎服法同前,共14剂。
 
6月6日三诊:诉症状反复,且伴有后背沉重疼痛,询问其近日情况,自述曾于活动汗出后外出受凉,舌黯红,苔薄黄腻,脉弦滑。二诊方加桑叶12g,威灵仙12g,荆芥12g。煎服法同前,共7剂。
 
6月15日四诊:诉诸症减轻,后背不适症状基本消失,三诊方去桑叶、荆芥,嘱其继续服药2个月,后随访诉症状未再复发。
 
按本例患者平素饮食不节,损伤脾胃,湿热内蕴,阻滞气机,故见胃脘胀满疼痛,日久耗气伤阴,可见口干口苦,乏力纳少,舌红,苔黄腻少津,均为湿热内蕴、气阴两伤之象。故治宜清热化湿,滋阴润降。方中石菖蒲、郁金、茵陈、佩兰、砂仁清热化湿;红景天、炒麦芽、沙参、麦冬益气生津养阴;紫苏叶、佛手、枳壳、延胡索理气和胃止痛,既助脾胃运化,又防止养阴之品滋腻碍脾;酸枣仁养心安神。二诊患者仍有烧心反酸,加浙贝母抑酸和胃。三诊患者出现汗出受凉、后背沉重疼痛,为肺胃阴虚、肺气不宣之证,故加桑叶、威灵仙与沙参、麦冬配伍,润燥不滞,疏通不燥,并加荆芥疏风宣肺散寒。四诊诸症好转,但本例患者病程较长,故嘱其继续服药2个月,平时注意饮食有节,情绪调畅,预防复发。
 
刘启泉认为,CAG病程较长,病机复杂,脾胃气机升降失常为主要病机,气滞、湿热、阴伤、脾虚均可致胃失和降,临床中往往同时存在两种或多种病机,故常强调应灵活运用通、清、润、升四法,顺应脾胃升降之性。若脾虚兼有胃气阻滞,应辅以通降药物,升清勿忘降浊;若胃气不降反升,单用通降药物效果不佳时,也应辅以升健脾气之药,脾气健则运化良,亦自然有助于胃气的通降。(魏丽彦 韩雪飘 郭珊珊 李念 卫静静 王志坤  河北中医药大学第一附属医院)

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