肺结节多为直径≤30 mm, 呈单个或多发的，密度较高的，类圆形或不规则的肺部阴影[1],包括单个结节(孤立性病灶)、多发结节(两个及以上),微小结节(直径<5 mm)、小结节(直径5～10 mm)[2]。在影像学中，孤立性肺结节具有系统性和原因不明的特点，可分为实性结节与亚实性结节，其中亚实性结节又可分为部分实性结节、磨玻璃结节[1]。肺结节与环境污染、空气污染的职业暴露，吸烟，不良生活习惯等有关。随着体检筛查及胸部CT检查的推广，现代化检测技术的提高，目前越来越多的人被检查出肺结节疾病，肺结节发病率总体呈升高趋势[3,4]。肺结节的西医治疗，目前以手术和定期随访为主，定性为恶性或恶性率较高时，可直接进行手术治疗[5]。中医作为中国传统医学，以整体观念和辨证论治为指导思想，以消未起之患、治未病之疾、医之于无事之前为理念，运用中医药的独特优势进行治疗，“救其萌芽”,调节机体气血阴阳，调理身体内环境，可“治其未成，救其未败”,有效控制、缩小肺结节，缓解患者的临床症状，还可以预防肺结节癌变，防止病情进一步进展与恶化[6,7]。
中医古籍并无肺结节之名，也无明确的病因病机分析及辨证分型与论治，可将其归于“肺积”“积聚”“咳嗽”“喘证”等范畴[8]。目前，临床上对该病无统一的辨证分型，亦无对应的治则方药，不利于临床辨证论治，笔者检索中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台(WANFANG)、维普资讯中文期刊服务平台(VIP)、PubMed、Web of science数据库中近20年关于中医药治疗肺结节的相关文献，对其病名、病因病机、辨证分型进行总结，以供读者参考。
1 各医家对肺结节病名的认识
中医并无“肺结节”相对应的病名。目前，医家对该病的病名认识一般以临床影像学结果为主。因其病理形状为不规则的积块，结合其病理性质，多数医家将其归属中医“肺积”“积聚”“瘤”等范畴。李丽杰等[9]归纳临床医家对肺结节的中医认识，即按病因病机将其归入“癥瘕”“瘰疬”“痰证”“虚劳”等范畴；根据结节形态将其归入“肉瘿”“积聚”“痰核”“癌病”范畴；根据该病的病因病机、临床表现及病理形态综合分析可归入“肺积”“喘证”“息贲”等范畴。郑岚等[10]认为，肺结节属于“积证”范畴，为肺之积。韩磊玲[11]认为，将肺结节归于“肺积”范畴，有一定合理性。“肺积”属五积之一，《难经·五十六难》载：“肺之积，名曰息贲，在右胁下，覆大如杯。久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅。”该书首次提出肺积病名。《医林绳墨·积聚》记载：“积者阴也，五脏之气，积蓄于内以成病也……积者，痰之积也，血之积也。”宫晓燕将肺结节归为“肺积”范畴，认为该病因积聚而导致肺部阻塞，其症状多见呼吸急促、气逆上奔，病久可出现发热、恶寒及喘咳等，且该病发生隐匿，久病入络，邪毒、气滞、痰凝、血瘀互结，不易祛除[9]。刘小虹认为该病属于中医“肺积”“痰核”范畴[12],《杂病源流犀烛》记载：“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰为食为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块。”解建国认为肺结节可归属中医“癥瘕”“积聚”范畴[5],葛琳仪将其归于“肺积”“积聚”范畴[13]。关于积聚，《难经·五十五难》指出：“故积者，五脏所生；聚者，六腑所成也。”王会仍认为肺结节以“积聚”论之，所谓“积”,指有形之物，固定不变，属于血分；所谓“聚”,指无形之物，聚散无常，发有休止，属于气分[14]。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》言：“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时。”《诸病源候论》言：“积聚者，由阴阳不和，腑脏虚弱，受于风邪，搏于脏腑之气所为也。”
2 各医家对肺结节的中医病因病机分析
2.1 病因分析
现代医家对肺结节已有初步认识。刘伟等[8]归纳肺结节的病因认为，其与气血不足、素体阳虚、气机不畅、痰湿内聚、内伤七情、饮食不调、外感六淫等有关。葛琳仪认为，肺结节的病因错综复杂，与禀赋、饮食习惯、劳逸运动、精神情志、空气环境等因素密切相关，情志因素在积聚病因中占有重要地位，凡忧思郁怒、久不得解者，多成此疾[13]。余薇等[15]认为，该病的致病因素为内外两端，外因为感受烟毒雾霾、六淫邪气、电离辐射等，内因主要包括情志内伤、饮食失宜、劳逸失度、先天禀赋不足。奚肇庆认为，该病的发生与外邪侵袭、饮食不节、内伤情志和年老久病有关[6]。王鹏认为疲劳过度、肺病日久、环境污染、寒邪入侵、情志失调、饮食失宜等均可导致肺积[10]。总之，各医家对肺结节病因的认识可总结为先天禀赋、后天饮食、七情影响、劳逸失衡、外感六淫、外在环境因素等，上述认识对临床诊治肺结节有重要的参考意义。
2.2 病机分析
肺结节的病因病机多为本虚标实，以肺、脾、肾三脏虚为本，以痰、瘀、气、热、湿为标，病位在肺，涉及脾、肾、肝等。李素云认为肺结节的病位在肺，涉及脾肾，基本病机为痰瘀痹阻肺络，多为本虚标实、虚实错杂之证，本虚主要为肺、脾、肾三脏气虚；标实主要为痰瘀互结，痹阻肺络[16]。胡国俊认为，该病在肺脏亏虚的基础上，受六淫邪气、饮食失宜、情志内伤等因素影响，导致痰、气、瘀、热胶结不化，痹阻于肺络，肺络不畅，日久成积，病理性质为本虚标实，其本为正虚(气虚、阴虚、阳虚),其标为邪实(痰湿、气滞、血瘀、火热)[11]。潘永福认为，该病病机是本虚标实、虚实夹杂，虚为肺气阴两虚、脾气亏虚，实为气郁、热毒、痰凝、血瘀，常见病证为肺经郁热、脾气亏虚、肝经火旺、痰毒内结[17]。朱佳认为，该病以正虚为本，痰瘀为标，基本病机为正气虚损，痰瘀内结，病位主要在肺、肝、脾[18]。解建国从人体整体出发，辨证论治，认为该病病机本质为肺、脾、肾三脏气虚，因情志不畅、外感六淫、饮食不节、年老体虚等，导致气滞、痰湿、瘀等病理产物痹阻肺络，气血运行不畅，津液输布失常，形成结节[5]。奚肇庆认为，该病病机为五脏气虚，风邪为患，邪实积聚，总属正气不足，气滞痰凝血瘀交阻[6]。李逊[19]认为，该病病机总体不离虚、痰、瘀。沈其霖认为，该病病机属痰瘀气互结，其本在气，即气病为基础病机[20]。郑心认为，该病病机总属肺脾气虚，痰热瘀结，以肺脾气虚为本，以痰热瘀结为标[21]。
3 肺结节的临床辨证分型与论治
目前，临床对肺结节的辨证分型无统一标准，各家诊治经验也各有特点。笔者分析文献将肺结节的中医证型大致分为肺脾气虚、肺肾两虚、痰瘀阻肺、痰热蕴肺、痰湿或痰浊阻肺证，论述如下。
3.1 肺脾气虚证
周淼等[22]运用德尔菲法分析中医证候专家对肺结节的证候认识，得出10个证候类型，其中肺结节肺脾气虚证主要临床表现为脉弱、脉细、舌质淡、舌有齿痕、纳呆、乏力、身体困倦、面色萎黄、大便溏薄、咳嗽、咳痰、气短等。刘小虹认为，肺结节肺脾气虚证临床表现多为气短声低、咳嗽痰多、色白质稀、倦怠无力、食少便溏、自汗恶风、易感冒、舌淡或边有齿印、苔白、脉细缓，治以补肺健脾、固护正气为主，予以四君子汤合玉屏风散加减治疗[12]。罗玲强调，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肺脾两脏相互影响，治疗肺结节应重视补益脾肺，以补益脾肺、止咳化痰为治则，药用山药、桔梗、百部、百合等[23]。李素云认为，肺结节肺脾气虚证临床表现为咳嗽而喘、气短、痰多清稀、神疲懒言、乏力、自汗、恶风、纳呆、便溏、面白无华、身体水肿、舌淡胖、苔白滑、脉细弱，予以自拟补肺健脾方，药用党参、黄芪、白术、茯苓、紫菀、浙贝母、苦杏仁等[16]。总之，肺结节肺脾气虚证临床表现可归纳为咳或喘，气短声低，痰多质稀色白，自汗怕风，易感冒，倦怠无力，食少，便溏，舌质淡，苔白，脉细弱。
3.2 肺肾两虚证
周淼等[22]认为，肺结节肺肾两虚证主要症状为气短、自汗畏风、肢体不温、舌质淡、脉沉、脉弱等。曹洪欣认为，肺结节肺肾两虚证临床症状多见咳喘、气短、腰膝酸软、乏力、舌淡苔白，脉沉滑缓无力等，以补肺养阴、肺肾同治为主，治疗上予以升陷汤与百合固金汤、参芪地黄汤加减[24]。李素云认为，肺结节肺肾两虚证临床表现为咳嗽、气短而喘、呼多纳少、动则尤甚、咳痰清稀、声低、乏力、自汗、耳鸣、腰膝酸软、尿随咳出、舌淡、苔白、脉细弱或沉弱等，以益肺补肾、纳气定喘为治法，自拟补肺益肾方，药用党参、黄芪、茯苓、熟地黄、沉香、紫石英等[16]。罗玲认为，肺为气之主，肾为气之根，久病则肺虚，肺主气功能失常，肺虚及肾，肺病日久不愈，失于调养导致肺肾两虚，治宜活血祛瘀、敛肺滋肾，药用桃仁、五味子等[23]。总之，肺结节肺肾两虚证临床症状主要为短气息促、动则为甚、吸气不利、咳痰质黏起沫、脑转耳鸣、腰酸腿软、不耐劳累，或五心烦热、颧红、口干、舌红少苔、脉细数，或畏寒肢冷、面色苍白、舌胖、苔淡白、脉沉细。
3.3 痰瘀阻肺证
周淼等[22]认为，肺结节痰瘀阻肺证的主要症状为咳嗽、舌质暗、舌质青紫、口唇青紫、脉涩、脉弦等。曹洪欣认为，痰瘀互结是磨玻璃肺结节的核心病机，临床上可无不适，或见痰多色白，舌紫或暗、苔白腻或白滑，治则为化痰活血、调理气机，方用柴陷汤、三子养亲汤加减[24]。胡国俊认为，肺结节痰瘀互结证主要表现为胸闷、气短、胁肋部胀闷或刺痛，部分患者可见咳嗽、痰多或痰少，舌淡红、边有瘀点，或舌底络脉迂曲，苔白腻或黄腻，脉沉细或沉滑，药用葶苈子、鳖甲、皂角刺、浙贝母、薏苡仁、桃仁、南沙参等化痰行瘀、理气通络、软坚散结[10]。刘小虹认为，肺结节病机根本为痰瘀，其临床症状为咳嗽痰多，咳吐不爽，胸闷气憋，胸痛且痛如针刺而有定处，舌质暗红或有瘀斑瘀点，脉涩或弦，治以行气化痰、逐瘀散结，方用失笑散合血府逐瘀汤加减[12]。罗玲认为，痰瘀既是肺结节的致病因素，又是该病的病理产物，痰结血瘀证的治疗重在软坚散结、补气活血，药用山慈菇、猫爪草以散结软坚，用浙贝母、半夏、芥子以化痰散结，用牡蛎、瓦楞子、海藻、昆布以软坚消痰，用丹参、牡丹皮、赤芍、白芍、莪术以活血消瘀等[23]。总之，肺结节痰瘀阻肺证的临床症状主要为咳嗽、胸闷、气短，或胸痛，痛如针刺而有定处，舌质暗或青紫、口唇青紫，苔白腻或白滑，脉涩或弦或沉滑。
3.4 痰热蕴肺证
周淼等[22]认为，肺结节痰热蕴肺证临床表现为咳嗽，咳痰，痰色黄，舌质红，舌质黄，脉数等。胡国俊认为，肺结节痰热蕴肺证临床症状主要为口干，口苦，口臭，胸闷，气喘，纳差，多梦易醒，便秘，面红，形体消瘦，盗汗，部分患者伴有咳嗽，遇刺激性气味易咳，或咽痒即咳，或咳黄痰，或痰黏难咳，甚或痰中带血，咽痒或痛，喑哑，口唇红，舌红或暗红多细裂，边有瘀点，舌苔乏津，苔黄腻或厚腻，脉细数或脉滑数；治则为清化痰热、益气养阴、软坚散结；药用黄芩、南沙参、薏苡仁、玄参、知母、海藻、昆布、山慈菇、蛤壳、浮海石、枇杷叶、百合、麦冬、五味子等[11]。刘小虹认为，肺结节痰热蕴肺证多见咳逆，痰黄或白、黏稠难咳，或咳血痰，或喘息气促，或喉中痰鸣，烦躁胸满，口干欲饮，舌红苔黄或黄腻，脉数或滑数，治则为清肺豁痰、祛瘀散结，方用千金苇茎汤加减[12]。罗玲认为，针对痰热阻于肺与咽喉的病机，当以清热散结、消痰利咽为法，予以夏枯草、玄参、射干、木蝴蝶为主[23]。总之，肺结节痰热蕴肺证的临床症状主要为咳嗽、咳痰、痰色黄，胸闷、气喘，口干、口苦、口臭，舌红或暗红，多细裂，边有瘀点，舌苔乏津，苔黄腻或厚腻，脉细数或滑数。
3.5 痰湿或痰浊阻肺证
周淼等[22]认为肺结节痰湿阻肺证以咳嗽、咳痰、痰多、痰色白、舌苔白、舌苔腻症状为主。胡国俊认为，此类患者常症见神疲懒言，倦怠乏力，声低气怯，动辄汗出，气短难续，胸闷不舒，恶风畏寒，易感冒，面白无华或萎黄，形体偏胖或虚羸，部分患者可伴有咳嗽、咳白色泡沫痰，或咳痰清稀、纳差、便溏、舌质淡、边有齿痕、苔白黏或厚腻、脉沉细弱或沉细滑[11],药用黄芪、太子参、麸炒白术、茯苓、五味子、牡蛎、鳖甲、皂角刺等。刘小虹认为，肺结节痰浊阻肺证临床表现为胸部满闷、咳嗽痰多、色白黏腻或有泡沫、脘痞纳少、倦怠乏力、舌质偏淡、苔白腻、脉细滑，法当燥湿化痰、理气清肺，方用温胆汤加减[12]。罗玲认为，痰具有湿浊黏滞特性，可阻滞气机，痰阻肺，肺气宣降不利，则出现胸闷、咳嗽、气喘、痰多等症状，肺结节多以痰湿阻于肺、肺气上逆为主，治则以燥湿化痰、降气宽中为主，药用半夏、紫苏子、莱菔子、云芝、厚朴、百药煎、陈皮等[23]。总之，肺结节痰湿或痰浊阻肺证的临床症状主要为咳嗽、咳痰、痰多(色白黏腻或有泡沫),舌质淡，或边有齿痕，舌苔白或腻，脉沉细弱或沉细滑。
4 小结
笔者在查阅相关文献后，总结肺结节的主要病因不外乎内外二因，内为正气不足(先天禀赋不足、后天饮食失节、七情影响、劳逸失衡),外为邪之所凑(外感六淫、烟毒雾霾、电离辐射);病机主要为本虚标实，本虚为肺、脾、肾三脏亏虚，标实多为痰、瘀、气、热、湿邪气旺盛；病位在肺，涉及脾、肾、肝等；辨证分型主要分为肺脾气虚、肺肾两虚、痰瘀阻肺、痰热蕴肺、痰湿(痰浊)阻肺六类。在整理和阅读相关文献过程中，笔者发现现代医家对肺结节的认识各成流派，对肺结节的中医病名、病因病机、辨证分型没有规范统一的认识，各家的治则也有所不同，用方用药各有千秋。今后笔者拟将近20年的关于肺结节的临床观察、经验案例文献中的方药进行总结归纳、挖掘，探讨中医药治疗肺结节的用药规律，以利于更好地指导临床用药。
来源：中国民间疗法 作者：乔玉 奚肇庆
浙江省杭州市富阳区第一人民医院富春分院 南京中医药大学附属医院