关于小儿积滞的最早记载见于《诸病源候论·小儿杂病诸候》,该病属于“宿食不消候”“伤饱候”。《活幼心书》《婴童百问》又分别提出“积证”“积滞”的病名。“积”为聚积之意，“滞”为停滞不畅。小儿脾常不足，乳食不知自节，加之家长过分疼爱，喂养不当，易导致脾胃升降功能失调，食停为积，气停为滞。《幼幼集成·伤食论治》云：“小儿之病，伤食最多……伤食一证，最关利害，如迁延不治，则易成积成癖，治之不当，则成疳成痨。”该文指出积滞一病对小儿发育的重要性及积滞失治误治后传变的复杂性。研究表明，儿科多种疾病与积滞关系密切，除腹痛、呕吐、泄泻外，其他如感冒、肺炎、高热惊厥、营养不良、口疮、癫痫等疾病的发病也可能与积滞有关[1,2]。故积滞一证应引起家长及医者的重视，尽早治疗，防止传变，以免影响儿童生长发育。
古今医家对积滞的认识，多以实证立论，以乳食内积证为根本，后期可呈现虚实夹杂证，治疗大法以消、下为主[3,4],但笔者在临床上对部分患儿采用消食、导滞、运脾之法，却收效甚微，存在反复出现纳差、积滞的情况，严重影响儿童身体健康。闫永彬教授为河南省知名专家，致力于儿科临床30余年，对小儿积滞的中医治疗有独特见解。其基于小儿“稚阴稚阳”“五脏有余不足”“久病入络”等学说，提出小儿积滞的病机存在动态演变过程，除乳食内积证及脾虚夹积证外，还存在复杂的积滞化证与变证，可概括为“六郁两伤”,治疗上受朱丹溪“越鞠法”的启发，采用经典方剂越鞠保和丸加减，收效显著。笔者有幸随诊，获益良多，现将闫永彬教授辨治小儿积滞的临床思路介绍如下。
1 闫永彬“积滞化证”及“六郁两伤”的学术思想
“积滞化证”即因乳食积滞后阻滞气机，致使水湿血液运行障碍，化生诸证，常见食郁证、湿郁证、气郁证、血郁证、痰郁证、火郁证、伤阴证及伤气证。多以一证为主，兼夹他证。因积滞化生的上述诸证简称为“六郁两伤”。①乳食内停，致使脾胃运化功能失调，乳食不化，阻滞中焦，临床多见脘腹胀满、口臭、大便臭如败卵等症状，此为食郁证。食郁证为积滞六郁之本证，诸证皆可兼见食郁证。②饮食停滞，中焦气机升降失常，患儿出现脘腹胀满如鼓、打嗝、呃逆之症，此为气郁证。小儿消化功能尚未健全，运化排泄不及，积滞停于中焦，气滞不行，碍血畅行，则出现脘腹胀痛、痛处固定不移、舌质暗、脉涩等症状，此为血郁证。③脾胃气机升降失调，运化失职，水湿停滞，则出现肢体重着困倦、大便黏滞不爽等湿郁之症。湿聚日久成痰，上逆犯于胸膈，则出现胸闷、喉间有痰等，此为痰郁证。④乳食积滞中焦，胃气不得通降，与糟粕相搏结，日久化火，可见发热(低热为主)、暮夜尤甚，手足心热，心烦易怒及嘈杂反酸(年长儿多见)等症状，此为火郁证。⑤因阳明胃土喜润恶燥，阴液易伤，又遇郁火煎熬津液，久之胃阴受损，临床以干渴易饥、腻苔分布不均为主要表现，此为伤阴证。⑥小儿有“稚阴未充，稚阳未长”的生理特性，气血尚未充盛，胃气及胃阴较为薄弱。胃阴与胃气互根互用，一损俱损，积滞损伤胃阴的同时亦损伤胃气，胃气受损又可累及脾气，故出现四肢乏力、形体消瘦等气虚不运之症，此为伤气证。
2 从“积滞化证”及“六郁两伤”之病机演变论治小儿积滞
2.1 古今医家对积滞的辨治
古代医家对积滞的治疗可分为泻实、补虚泻实两个方面。乳食积滞初起，脾胃运化受纳失职，但脾胃尚未损伤，此属实证，应用泻法。《医宗金鉴》云：“滞轻者，宜木香大安丸消导之，滞重便秘者，宜小承气汤攻下之。”《育婴家秘》描述损谷、调运、消导、攻下4步疗法：“所谓伤之轻者，损谷自愈也……调之不减，则用保和丸以导之……导之不去，败攻下之，轻则枳朴大黄丸，重则备急丸主之。”若小儿积滞日久，伤于脾气，或素体脾虚，则可出现脾虚夹积之虚实夹杂证，此时应消补兼施，予以补脾丸之类的药物。至近代，多数医家对积滞化热证有较多论述及研究，如儿科名中医王伯岳提出小儿积滞，日久伤阴，可采用青蒿鳖甲汤进行治疗[5]。朱锦善教授提出小儿积滞的治疗遵循调理为主、助运为贵的思想，视其虚实，分轻重缓急治疗[6]。在临床工作中，闫永彬教授发现部分积滞患儿病情复杂，积滞之后出现发热、胸闷、咳嗽、心烦口渴、脘腹疼痛、四肢倦怠无力等症状，仅用乳食内积、脾虚夹积、积滞伤阴、积滞化热等证型不能完全解释其病机演变，故参考朱丹溪“越鞠丸”中调畅“六郁”之法，提出“积滞化证”及“六郁两伤”的病机演变，以期对临床辨证有所助益。
2.2 越鞠保和丸源流探骊
闫永彬教授认为小儿积滞的基本病机以饮食内积为本，以六郁胶着为标，在治疗上应采用消导运脾、行气解郁等标本兼顾之法。越鞠保和丸为保和丸与越鞠丸的合方，两方均出自《丹溪心法》。保和丸由山楂、神曲、半夏、陈皮、莱菔子、连翘、茯苓组成，具有健脾和胃、消食化痰之功，主治饮食积滞证(症见食欲不振，脘腹胀痛，嗳腐吞酸，呕恶，舌质红，苔厚腻，脉滑)。该方中，山楂消肉食积；神曲消酒、面食积；莱菔子消食除胀、降气化痰，消谷食、痰积；半夏、陈皮行气化滞，和胃止呕，通畅气机；茯苓健脾利湿；连翘清热散结。是方相和，食积化融，胃气得保，阴阳气血之道得和，故为保和[7]。《丹溪心法·六郁》载：“越鞠丸，解诸郁。又名芎术丸。苍术、香附、抚芎、神曲、栀子各等分。上为末，水丸如豆大。”[8]越鞠丸有行气解郁之效，适用于六郁诸症。因肝脾气机郁滞，导致气、血、痰、火、湿、食相因成郁者皆可用越鞠丸治疗。气行而血畅火清，湿化则食消痰除，则诸郁自解。该方中，香附芳香走窜，解郁行气；川芎为血中之气药，有上行头目、下行血海之功，可调血；苍术辛苦温，燥湿健脾，调和脾胃，可祛湿与痰；栀子苦寒清热，为气分、血分共行之品，可清火之郁；神曲健脾和胃，消食化滞，发脾胃郁遏之气，化食之郁。以苍术、川芎之升，配香附之降，共调中焦脾胃之气机。临证之时，何郁病甚，当以何药为主，酌量加减。
《医方论》云：“得古人之意而不泥古人之方也。”保和丸与越鞠丸合用，一消食积，一利郁气，使食积得消，脾胃得运，气机通畅，六郁得化。现代医学研究也证实，越鞠丸及保和丸对胃肠蠕动及消化液分泌有正向作用。如孔晓伟等[9]给胃肠动力障碍性疾病模型小鼠给予不同剂量的保和丸灌胃，发现保和丸有促进胃排空和小肠推进的作用。张雯等[10]基于整合药理学研究发现，越鞠丸可能通过调节一氧化氮合酶活性和5-羟色胺信号通路对胃肠功能发挥作用。
2.3 临证加减
气郁较甚，导致腹胀如鼓者，可加厚朴、槟榔宽中理气；食滞较重者，可加鸡内金运脾消食；食积日久，导致胃肠郁热，出现发热、口臭、喉核肿大、大便秘结等症状者，可重用连翘、栀子、黄芩等清轻之品以清解里热；因小儿脾胃已伤，不耐攻伐，勿用或少用大黄、生石膏等寒凉攻伐之品；火郁较甚，扰乱心神，导致睡眠不安、神志不宁者，可加竹叶、黄连以清心火安神；土壅木郁，肝火偏旺，出现急躁易怒、双目肿痛之症，加夏枯草以清肝明目，泻火解毒，配伍白芍养阴柔肝；湿郁较甚，或素体湿盛者，可加薏苡仁、茯苓、白术健脾渗湿；痰郁上阻于肺，出现咳嗽、喉间有痰者，可加苦杏仁、旋覆花以肃降肺气，加川贝母止咳化痰；气血凝滞，导致脘腹疼痛明显者，可加醋延胡索以理气化瘀止痛；伤阴者，加石斛、麦冬养阴润燥，益气补脾；伤气者，加太子参、黄芪补气扶正。
3 验案举隅
患儿，男，5岁8个月，2021年6月初诊。主诉：食欲不振半个月，咳嗽4 d。现病史：患儿半个月前食肥甘之品后出现食量减少，不欲饮食，腹胀满，偶有腹痛，4 d前出现咳嗽，夜间、晨起咳甚，喉间黄痰，稍鼻塞流涕，夜眠不安，大便质干，1～2 d行1次，小便尚可。查体：咽充血，手心潮热汗出，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，腹胀，无压痛及反跳痛，舌质红，苔黄腻，指纹紫滞。既往史：患儿家长诉其平素挑食，食肥甘之品后即出现舌苔厚腻，易发热、咳嗽。中医诊断：积滞。证型：积滞化热、化痰证。治宜消积导滞，清热化痰。处方：越鞠保和丸加减。药物组成：醋香附、苍术、炒神曲、焦山楂、茯苓、连翘、莱菔子、苦杏仁(后下)、莲子、炒栀子各10 g, 生石膏30 g(先煎),川芎、姜半夏、陈皮、旋覆花(包煎)各6 g。14剂，水煎，每日1剂，早晚分服。嘱清淡饮食，忌酸辣生凉。服4剂后患儿大便质软量多，味臭秽，腹胀好转，咳嗽减轻，夜眠改善，继服10剂后痊愈。
按语：该案患儿饮食偏嗜，嗜食肥甘，伤及脾胃，大便干、口气臭秽、腹胀皆为饮食积滞之象，饮食不化，气机阻塞，积而化热，出现发热，手足心热。热扰心神，则睡眠不安，此属火郁。脾胃气机升降失调，水湿内停，湿聚成痰，上逆胸膈，肺气不利，故见咳嗽、有痰、舌质红、苔黄腻之症，此属痰郁。积滞不除则热势仍在，咳痰不愈，故治宜消积导滞、清热化痰，方以越鞠保和丸加减，以保和丸化食之积，以越鞠丸解诸郁。患者火郁、痰郁之象明显，则加莲子、栀子合连翘清心泻火，加旋覆花、苦杏仁宣畅肺气，化痰止咳。全方消食导滞、解诸郁，佐以清热化痰止咳之法，滞祛、热退、湿化、痰消、咳止，肺及脾胃气机恢复，诸郁得解，药证相符，效如桴鼓。
4 小结
小儿存在“易虚易实，易寒易热”的病理特点，患病后病情演变迅速，极易变生他证。针对积滞一证，往往“通腑”之力有余，而“消导”之力不足，闫永彬教授提出“六郁两伤”之病机演变过程，治以消导运脾、行气解郁等标本兼顾之法，临床采用越鞠保和丸随证加减，取得了较好的临床效果。笔者认为，朱丹溪“六郁”理论可用于论治包括小儿积滞在内的多种小儿脾胃系统疾病，只要六郁之病机存在，皆可用此法论治，充分体现中医“异病同治”的特点。
来源：中国民间疗法 作者：张宇婧 梁磊 郭旭冉 李牧瑶 陈晨 闫永彬
河南中医药大学 河南中医药大学第一附属医院