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外感温热病 辨证方法与用药特色

支楠教授师从北京近代四大名医之一孔伯华之子孔嗣伯,是孔嗣伯老先生唯一学术经验继承人。支楠继承和发展了孔门学术思想和经验,善于将温热病辨证思想应用于临床常见病、疑难病的辨证中,结合自身30余年的临床工作经验,在多种常见病的治疗方面方法完备、疗效颇佳,在外感温热病的治疗中更是充分体现孔门的辨证特色,每获佳效。
 
病因病机
 
外感温热病的发病在孔老医集中有明确论述,“必先赖于体内之郁热伏气而后感之于天地疠气淫邪而成”。这无论是在孔老医案、跟师门诊以及自己独立门诊时,在外感温热病诊治中,都有深刻体会,所谓“内里无伏热,不易受外感”。体内之郁热伏气,在现代屡见不鲜。现代社会,环境的变化、气候变暖,人们生活、工作压力增大,熬夜习惯,进食油腻、烟酒均可助身体内热、湿气的凝结。环境污染、雾霾常现,气的郁滞,尤其是“主气,司呼吸的肺气郁滞不通。气候变暖,人群外受寒邪的概率大减。生活、工作压力增大,“思则气结”“怒则气上”。怒则气上、怒伤肝,因发怒可致肝气上扰,肝火上炎,常可以称为多种疾病的导火索。思虑伤脾,思则气结,思虑暗耗心脾之阴,现代很多人生活压力增大,情绪处于紧绷状态,无法得到充分释放,思虑不停,则气结难解,阴液暗耗,气郁于内,郁而化热。熬夜的生活方式也在现代多见,古之人“日出而做,日落而息”,现代社会科技发达,人们下班时间也晚,各种诱惑多,想做到“嗜欲不能劳其目,淫邪不能惑其心”何其难也。许多人都难以保证在子时之前睡,睡眠是阳入于阴,如果不能按时入眠,则阳气仍在耗损、躁动,阴液不能得以濡养,阴虚尤其是肾阴、肝阴、心阴虚,虚火内扰就产生了。
 
除去内在郁热伏气,外感邪气也是必然因素。除去外感湿、热,六淫之风、寒、暑、湿、燥,五气均可化火,“风为百病之长”,六淫其他邪气多依附于风。外感风、寒、暑、湿、燥亦可转为热邪,其他淫邪均可化火,可因邪气久留,可因体内郁热,引邪化热。正如张琼等指出,即使表虚邪入或风寒表证,也常入里化热或变证峰起,由风寒化热,由表入肺而成痰热壅盛之证。
 
此外临床需要关注,温热邪气是否兼加湿气。周仲瑛等认为外感热病首先详辨温热病与湿热病两大类别。湿邪常与温热之邪相兼致病,可见于外感或内伤。外感湿热,多于夏、秋季节,天气闷热熏蒸,“最适于湿热合邪”,湿热自外而入,侵袭人体致病。另外还有冒雨、长期居于潮湿之地、久穿湿衣、暑天剧烈活动、涉水行泥,这些都可以外受湿邪,常与热相合,湿热外侵。或者风邪挟湿,由外而入,加之体质偏热,未及时诊治,湿邪由表入里,湿从阳化,而成湿热。或外邪入里化热,可与体内湿邪相合,成湿热内蕴之证。
 
湿热内蕴者,除内热之症,可兼见身体倦怠、肢节烦疼、胸闷脘痞,大便溏等。如孔伯华老中医言,“口中黏腻,小便黄赤,湿热即明。”湿气的形成与脾胃关系密切,因脾主运化水湿。进食油腻、嗜好烟酒,或饮食不节、饥饱失常,先损脾胃,是现代常见的内湿成因,前者因直接化湿化痰,后者因先损脾胃,脾失升清、胃失降浊,脾不能正常运化,而致内湿停留,都是临床常见。黄俊南指出,湿热为患表现虽繁,但要抓住“肺脾受困,气机不畅,津液不布”这一病机关键。整个温热病发展过程中要准确判断痰湿水饮产生的部位和程度。
 
辨证方法与用药特色
 
根据支楠老师临床医案的总结及《孔伯华医集》中“外感”疾病病案,可以看到,对外感温热病的辨证治疗有疏风解表、清肺泻火或兼清热利湿或兼平肝清热、解毒利咽、清热生津、顾护脾胃。治疗层次上因患者体质、病邪轻重深浅、兼加邪气不同而有所区别。禀体状况与温病的发生、发展存在着密切的联系,治疗上应权衡外邪的强弱和体质本身的性质而灵活化裁。
 
疏风解表 疏散风热、透肌解表是外感温热病治疗的首要原则。因为无论体内郁热还是湿热,外感邪气都是发病的必要条件,所以疏散邪气外出是首要治疗原则。支楠老师常用薄荷、桑叶、鲜芦根、生石膏、鲜荷叶,如有长期的鼻塞、流涕等症状,加用辛夷花、苍耳子。
 
孔门认为石膏“咸而微涩、凉而微寒”,凉不甚于其他凉药,解热之效甚于其他凉药,质重能泻胃火、肺火,气轻能解肌表、生津液、除烦渴、宣散外感温热,从毛孔透出。
 
清肺泻火 体内郁热多在肺、肝、胃,尤其易受外感之人,多有肺热久郁,故在治疗上清肺降气、清热泻火为重要治法。老师常用清肺降气药物,如石膏、桑白皮、苏子、葶苈子、杏仁、海蛤壳、川贝母、枇杷叶、羚羊粉、地骨皮等。兼有肝气郁结甚至郁而化火、木火刑金者,可加用郁金、川楝子疏肝;也可用龙胆草、夏枯草清肝,羚羊粉、青黛,有清肝之效;兼有心火者,可加用莲子心、栀子;兼有湿热内蕴,或是痰湿明显者,可加用白芥子、石菖蒲、浙贝母;其余常用茵陈、滑石、栀子以清三焦湿热,竹茹、天竺黄清热化痰,冬瓜皮、六一散、通草、车前子利湿。
 
解毒利咽 温热外感,症状多见咽痛、咽瘁等咽部不适,所以清热解毒、利咽也是治疗的方法之一。支楠老师常用解毒清热利咽的药物有西青果、北豆根、黄芩、金银花、牛蒡子、冬凌草、四季青、板蓝根等。
 
清热生津 邪热易伤阴,加之患者素体,可有阴伤津损,故视病情加入清热生津药物,常用鲜芦根、鲜白茅根、石斛、知母、鲜荷叶等。
 
顾护脾胃 应用寒凉药物清热泻火,需防其伤脾胃是重要治疗方法。《金匮要略》脏腑经络先后病篇载:“四季脾旺不受邪。”支楠老师常用炒谷芽、炒麦芽、海螵蛸、炒神曲、木香、陈皮、吴茱萸、黄连和胃护脾。
 
病案举例
 
患者,男,59岁,2015年12月23日来诊。诉因流涕、喷嚏1周就诊,伴咳嗽,咽痒,有痰,色黄,纳可,大便正常。舌红苔白厚,脉弦滑。处方:生石膏15g,杏仁l0g,鲜芦根30g,鲜茅根30g,苏子10g,苏梗10g,桑白皮10g,葶苈子15g,北豆根5g,西青果10g,薄荷5g,辛夷6g,苍耳子5g,黛蛤粉30g,羚羊粉0.6g,陈皮炭10g,炒黄连3g,炒谷芽15g,木香5g。7剂,水煎饭后服。
 
复诊:服药有好转,现音哑、流涕、轻咳、有痰。处方:去鲜茅根、鲜芦根、薄荷,加黄芩、川贝母、炙枇杷叶。7剂后症状基本消失。
 
按:患者因家事烦劳致郁热内结,不慎外感致邪气侵入,亦受外邪,发热、流涕、咽痒、咳嗽。邪热炽盛见发热,肺经郁热兼加外感见流涕、咳嗽、黄痰、咽痒。舌脉亦是热盛夹湿表现。治疗亦分为:一是疏散风热并开鼻窍。薄荷辛、凉,疏散风热、清利头目、利咽;石膏气轻有宣散风热之功。辛夷、苍耳子辛温疏散,宣通鼻窍。二是降泄肺气、清热利咽、兼化痰清肝。降泄肺气:石膏质重泻肺;葶苈子苦辛大寒、泻肺平喘;苏子、苏梗辛温降气化痰,止咳平喘;杏仁降肺气兼宣肺以止咳平喘;桑白皮泻肺平喘。清热利咽:北豆根大苦大寒,清热解毒、利咽消肿;西青果又名藏青果,清热利咽生津。化痰清肝:黛蛤散由青黛、海蛤壳组成,青黛咸寒,归肝、肺经,海蛤壳咸寒,归肺、胃经,治疗木火刑金,肝火犯肺。羚羊角为支楠老师常用之药,咸寒,归肝、心、肺经,能清心火、泄肺热、息肝风。三是清热生津。芦根甘寒,入肺胃经。清热生津、除烦止呕。白茅根甘寒,入肺、胃、小肠经。凉血止血,清热利尿。支楠老师喜用鲜品,鲜药养阴生津之力更强。四是顾护脾胃。炒黄连能除脾胃大肠湿热,炒用能降低寒性;炒谷芽消食健胃,炒用长于和中;木香行气止痛;二诊去清热生津之鲜芦根、茅根,去外散表热之薄荷,加黄芩、川贝母、炙枇杷叶3味药,以增强清肺止咳之效。
 
综上可见,外感温热病,或兼湿或不兼,病因是由内有郁热伏气或湿热伏气在先,因感受外邪,可以是风、寒、暑、湿、燥、火六淫任意邪气,而发病。在临床应用中,根据邪气侵入层次不同,感邪轻重,患者体质,体内郁热程度、部位,是否夹湿,痰湿轻重,支楠老师常选择不同药物、不同剂量,务必做到方从法出,法随证立。(屈静)

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