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慢性肾脏病4期方剂用仙芪补肾汤

陈某某,女,47岁,2009年12月12日因“头晕头痛四月,发现肌酐升高10天”初次来诊。

现病史:患者四月前开始出现头晕头痛。于我院内门测量血压为152/90mmHg,给予洛丁新10mgqd口服。2009.6.26肾功能提示:肌酐198umol/l,尿素9.11mmol/l,尿酸487umol/l。2009.7.1尿常规:白细胞2+,潜血1+,蛋白质3+。

现症见:乏力,头痛,瘙痒,双下肢轻度水肿,纳眠可,大便调,小便多泡沫。舌淡红苔薄黄,脉弦滑。

辅助检查:2009.12.3.肌酐231umol/l,尿酸463umol/l

2009.12.1尿常规:潜血3+,尿蛋白3+。

诊断:

中医诊断:慢肾衰(脾肾气虚,湿浊瘀阻)

西医诊断:慢性肾脏病4期

黄教授辨病辨证:慢性肾衰,乏力乃气虚之象,瘙痒乃湿浊毒内蕴外犯肌肤之象,水肿乃水湿内蕴之象,小便泡沫增多乃脾虚不能升清,肾虚不能固涩之象。故辨证为脾肾气虚、湿浊瘀阻,法当益气健脾补肾,祛湿化浊活血。方剂用仙芪补肾汤。配合开同补充氨基酸、尿毒灵排浊等治疗。中药处方如下:

北芪(黄芪)25g吐丝子20g大黄(川军)5g

丹参20g石斛(有瓜石斛)25g仙灵脾(淫羊藿)15g

女贞子15g海螵蛸10g茯苓皮25g

杜仲(盐杜仲)20g杞子(枸杞子)20g霍香(广霍香)15g

甘草5g草决明(决明子)20g

2013年05月30日二诊,患者精神可,无特殊不适,纳眠可,尿量可,小便多泡沫,排尿无不适,大便调。舌暗红,苔白,脉细。

2010.1.25.肌酐:209umol/l,UA459umol/l尿常规:WBC3+;BLD2+;PRO3+;

2010.3.15.尿常规:WBC2+,BLD3+,PRO3+。肌酐195umol/l,UA501umol/l;Cys-c1.87mg/l。2010.11Hb122g/L,Ca:2.05,P:1.56;SCr217。PTH232.5pg/ml.血常规:PLT381。

2011.05.19Urea13.11mmol/l,Cr236umol/L,UA549umol/l,K:5.66,Cl:109.6.

2012.9.10:B超:右肾稍小(82mm×30mm)。尿常规;蛋白4+,RBC:1+。肝功基本正常。肾功:Cr:291,UA:544。血脂:TC7.55,TG:2.09。

2013.05.08肾功:肌酐:310umol/L,尿酸:605umol/L,胱抑素:3.20mg/L,总二氧化碳:19.0mmol/L;尿常规:蛋白2+。考虑患者尿酸升高,在上方加入仙茅以补肾降浊。

2013年06月15日三诊时,患者精神可,咽干、口苦,无特殊不适,纳眠可,尿量可,小便多泡沫,大便调。舌淡,苔白微腻,脉细。患者咽干、口苦,上方暂时去黄芪,加太子参。

2013年06月27日四诊时,患者疲倦,纳眠可,尿量可,小便多泡沫,大便调。舌淡,苔白微腻,脉细。

2013.06.24肾功:肌酐:342umol/L,尿酸:462umol/L,总二氧化碳:18.3mmol/L;血脂:TC:7.35,LDL-C:5.72;Hb:104;肝功、离子正常;尿常规:尿白细胞脂酶1+,蛋白2+。泌尿系B超:右肾稍小,双肾实质回声增强;左肾囊肿(1.2*1.2cm);双侧肾动脉未见明显异常。患者血肌酐进行性升高,CKD5,为自然病程使然,继续健脾补肾泄浊活血。

中药处方如下:

黄芪(北芪)30g淫羊藿(仙灵脾)15g菟丝子(盐菟丝子)15g

女贞子(盐女贞子)15g仙茅(制仙茅)10g杜仲(盐杜仲)25g

山药(淮山)30g芡实(茨实)30g茯苓皮50g

炒薏苡仁(炒苡米)50g藿香(广藿香)15g海螵蛸(鱼古)15g

大黄(川军)5g(后下)丹参25g炙甘草10g

【理法方药】

方以仙芪补肾汤加减。方中黄芪益气健脾,菟丝子、女贞子、枸杞子、杜仲、淫羊藿补肾填精,茯苓皮、藿香芳香化湿,石斛、海螵蛸养阴护胃,大黄、女贞子清热泄浊,丹参活血。配合尿毒清健脾、清热利湿。

【经验介绍】

黄教授认为慢性肾衰的疾病病机为脾肾亏虚,湿浊瘀阻,随着病情的进展,虚证候变化的规律为,气虚/阴虚,气阴两虚,阴阳两虚,实证变化的规律为水湿、湿浊、湿浊瘀血,且正愈虚而邪愈盛,病情进展的关键是肾虚不固、肝虚阳亢、脾虚不运,因此健脾、养肝、固肾是治疗慢性肾衰的治疗大法,随着疾病的进展,湿浊瘀血进行性加重,当去邪扶正,利湿、活血、化浊。

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