武维屏诊治支气管扩张症临床经验
武维屏先生是著名呼吸病学专家, 诊治支气管扩张症药简而力宏, 尤其是在抗生素耐药或过敏时, 现将其诊治此病的经验介绍如下。
抓主症, 定病名
历代医家将支气管扩张症归入咳嗽、咯血、肺痈、零腥篇。咳嗽是依据症状命名, 并不能揭示病机的本质。肺痈指西医的肺脓肿。武先生首提肺络痈之病名: (1) 病位以脏腑论, 在肺之络;以气血分, 在血分而非气分, 属于内痈之门, 本质不外乎痈疡。 (2) 病程迁延难愈, 反复发作, 久病而入“络”。大部分患者虽然咯吐脓痰, 但与肺痈的排痰量相比, 仍然量小, 故根据咯痰的痰量, 也可称为小肺痈。干性支气管扩张症患者以咯血为唯一症状, 仍用咯血之名。
重分期, 辨实虚
患者多于婴幼儿时患肺系疾病。后屡受邪扰, 久则肺气必虚。肺已受刑, 金不生水, 肾阴益虚, 肺燥益甚, 故肺虚为本, 责之于气、阴两端。武先生根据疾病的虚实缓急将此病分为急性期和慢性期, 急性期以邪实为标, 脉证多实, 数脉必见, 虚实夹杂, 多从内痈辨治, 以清化法为主;慢性期以本虚为主, 正虚邪恋, 脉证多虚, 部分患者也可从内疡辨治, 以通调补法为主。
析病机, 痰热瘀
《医门法律》述:“肺受熏灼, 血为之凝, 痰为之裹, 遂成小痈”, 《柳选四家医案》曰:“肺痈之病, 皆因邪瘀阻于肺络, 久蕴生热, 蒸化成脓”。自此可知, 痰、热、瘀之邪[1], 内外合邪而成脓致病。
1. 痰
肺之受邪, 外有六淫乘肺;内有脏腑不平, 相克相侮于肺。肺失宣降, 津液失布, 聚而生痰。肺为华盖, 居于膈上, 外感燥火或脏腑之热皆可上熏于肺, 炼津为痰。肺疾日久, 子病及母, 肺脾同病, 《证治汇补·痰证》曰:“脾为生痰之源, 肺为贮痰之器也”。若久病及肾, 肾火不温, 脾阳失煦, 痰湿内生, 即肺脾肾三脏同病。此病多为有形之老痰、顽痰, 多热少寒, 易与燥热、血瘀相合发病。
2.热
《金匮要略》云:“热过于荣”。痰湿留伏, 郁而蕴热, 或脏腑之火上燔于肺, 或阴虚内热, 终有痰热搏结, 常见于慢性期。肺虚易感, 外感六淫, 入里化热, 痰热壅盛, 遂进入急性期。《灵枢》曰:“大热不止, 热盛则肉腐。肉腐则为脓, 故名痈”。《景岳全书》云:“论治血证, 须知其要, 而血动之由, 唯火唯气”。武先生认为, 火有虚实之分, 外感风燥、肝郁化火、火热内燔之属, 实火也;阴虚火旺之属, 虚火也, 皆可热灼肺络, 迫血妄行而咯血。血不循经, 溢于脉外, 离经之血便是瘀, 瘀阻肺络亦可加重咯血。另, 心脾不足, 气不摄血, 亦可致咯血。
3.瘀
“痈疽原是火毒生, 经络阻隔气血凝”, 瘀贯穿于疾病的始终, 《临证指南医案》曰:“络主血, 久病血瘀……血流之中必有瘀滞, 故致病情缠绵不去, 久病在络”。或痰湿阻络, 气滞血瘀, 或痰瘀互化, 或肺虚血停, 渐而生瘀。条条病机均可生瘀。终致瘀浊淫蒸, 血瘀热胜, 营血腐烂, 变化为脓。
定治则, 清化通调补
武先生制定清、化、通、调、补五法[2], 择而选用, 随证治之。急性期以清、化、通、调四法为要, 着以攻实, 始散邪, 次下气。此期首推喻昌之律:“以清肺热, 救肺气, 俾其肺叶不致焦腐, 其生乃全。故清一分肺热, 即存一分肺气, 而清热必须涤其壅塞, 分杀其势于大肠”, “勿早进补剂”。慢性期以化、通、调、补为则, 不能妄废补法, 而是适时而补, 多以清补为宜, 确属虚寒证者, 按内疡辨治, 酌情施以温补。
1. 清
即清热。清热为急性期救急之根本。依据病期有清宣、清泄之异。急性期初起痰量增多, 色渐深, 质转黏, 用金银花、连翘、薄荷、桑叶、芦根清热宣肺;急性期中后阶段, 咯吐脓痰, 用生薏苡仁、芦根、冬瓜子、炙枇杷叶、葶苈子、桑白皮清热泄肺排脓。据热性虚实分为清实热与清虚热。因脏腑之异, 清实热包括清肺热、清肝热、清胃热。肺热痰嗽用黄芩、川贝母、瓜蒌、鱼腥草、桑白皮;热迫肺络出血, 用侧柏炭、仙鹤草、地骨皮;肝经火旺用胆草、青黛、地骨皮;阳明胃热用黄连、石膏、知母。清虚热者, 多兼以滋阴, 肺阴虚者, 用沙参、麦冬、百合、玄参;肾阴虚者, 用生地黄、龟甲;肝阴不足者, 用当归、枸杞子、白芍。
2.化
即化痰、化瘀。化痰为慢性期缓图之关键, 武先生秉承痰饮留伏论, 痰饮留伏, 终而不去是此期最重要的病理产物和病因, 故见痰皆可化痰, 无痰亦可化痰。此痰分为热痰、湿痰、燥痰、风痰、寒痰。清热化痰, 用川贝母、瓜蒌、胆南星、天竺黄;燥湿化痰, 用陈皮、半夏、苍术;润燥化痰, 用紫菀、款冬花、炙枇杷叶、天花粉;祛风化痰, 用天南星、胆南星;温化寒痰, 用细辛、干姜、芥子。化瘀时, 据血瘀之轻重, 选用和血行血、活血化瘀、破血散结法。化瘀止痛, 用郁金、姜黄;化瘀通络, 用皂刺、丝瓜络、路路通;若瘀血而致出血者, 用化瘀止血之三七、茜草、仙鹤草。如果兼夹他证时, 用温经活血法、凉血活血法、理气活血法、益气活血法。
3.通
即通肺窍、通肺气、通肺络、通肺腑。咳之病位不离乎肺, 肺开窍于鼻, 鼻窍不利, 必影响肺之宣降。病于寒者, 苍耳子散加减;病于热者, 芎芷石膏汤加减。“咳嗽者, 治痰为先, 治痰者, 下气为上”, 通肺气为治疗咳嗽的大法, 肺气失宣, 用麻黄、紫苏叶、荆芥;肺失肃降, 用前胡、紫苏子。“血无凝著, 气可宣通”, 通肺络用虫、全蝎、水蛭之类。肺与大肠相表里, 大便不通, 浊气不降, 可与大黄、瓜蒌、枳壳通理肺腑, “令秽浊脓血日渐下移”, 脓从便下, 给病邪以出路。
4.调
即调达气机、调和表里、调畅气血、调平阴阳、调安五脏六腑。肺主气, 肝调气。武先生推崇调肝理肺法, 认为肺系疾病, 肝肺相关性最著, 肝升肺降, 气机才可升降出入有度, 四逆散调畅气机于升降, 小柴胡汤调和气机于表里。若脾胃升降失司, 须调理中州, 中州枢纽之气机升降正常, 出入有序, 四旁脏腑气机才可和而有度。“呼出心与肺, 吸入肾与肝”, 气机的升降需要肺肾的吐纳有序, 水液的运行亦需要肺之通调下行, 肾之蒸腾开阖, 此时以苏子降气汤加减以达到肺肾同调。应用相生相克关系安和脏腑时, 若脾虚肝旺, 武先生用痛泻要方, 寓意培土泄木, 旺土生金, 即是肺脾肝三脏同调。
5.补
即补虚, 用于慢性期。《外科启玄》载:“夫溃疡者, 乃痈疽已出脓后之称也”。“痈若已破溃, 脏腑既亏”之时, 驱邪必兼补益为要, 大壮气血, 纯补脾胃, 敛疮生肌。武先生认为, 此期属于内疡的范畴, 多以清补为宜, 宜用四君子之属, 用太子参进补脾胃, 壮其气血而不燥热, 以绝生痰之源。如果确属虚寒证, 酌情予阳和汤之属温补, 但勿令化热为度。
分两期, 明证候
依据病证虚实缓急将此病分为急性发作期和慢迁延性期, 依据我国证候频次将两期定为6种证候。
1.急性发作期
1.1 痰热夹感证
痰饮留伏, 郁久化热, 或痰热留伏。外邪引动内邪, 同气相感, 合邪而病。见:恶寒发热, 口渴, 咯黄痰且量渐多, 舌红苔黄腻, 脉浮数。宜表里双解, 清热化痰。选麻杏石甘汤合银翘散合小柴胡汤合小陷胸汤加减, 用解表之剂, 顺势利导以驱邪外出, 将黄连易为黄芩, 因黄芩循经上达于肺, 此为武先生“三阳合治”法, 外可火郁发之, 给邪以出路;中可调阖枢机, 拒邪于外;内可清泻肺胃蕴热。若咯痰腥臭, 加甘桔汤;若痰湿为重, 加生薏苡仁, 取麻杏苡甘汤之意。
1.2 痰热壅肺证
此时表证不著或已无表证, 痰热搏结, 壅滞于肺, 肺失清肃。见:咯黄绿稠痰, 夹带脓血, 气味腥臭, 面赤烦渴, 胸膈痞闷, 甚则喘憋痰鸣, 溲黄便干, 舌红苔黄腻, 脉滑数。宜清肺化痰, 化瘀止咳。选《备急千金要方》苇茎汤或漏芦连翘散合葶苈大枣泻肺汤加减。若痰热壅盛, 加鱼腥草、金荞麦、败酱草、川贝母以加强清热化痰之力;若痰热伤阴, 加南沙参、玄参、知母滋阴润肺。武先生倍加推崇苇茎汤, 此方脏实而治腑, 集清肺滋阴、化痰排脓、化瘀利水于一炉, 可用于疾病的多个阶段。黄宫绣言:“漏芦, 凡痈疽背发, 咸须要仗此已解毒邪, 俾邪从便出而解矣, 连翘为之使, 入血分且循经而入肺, 实乃疮家圣药”。武先生恐桃仁有动血之弊, 易为白茅根、藕节炭、墨旱莲凉血止血。
1.3 热迫血络证
热乘金位, 灼损血络。见:痰中夹血, 甚则咯吐鲜血或兼夹暗红色血, 针对热因, 先生强调热壅于肺易治, 损于肺而难治, 均以清法为先。提出了治疗咯血七法, 即清解、清润、清滋、清降、清泻、清化、清补法。风热、风寒化热证, 宜清热解表, 宁络止血, 选银翘散加减;燥与热结, 灼伤肺络, 宜清燥润肺, 安络止血, 选桑杏汤加减;肺肾阴虚, 燥热伤络, 宜清热滋阴, 养阴止血, 选百合固金汤加减;肝郁化火, 木火刑金, 气逆于上, 宜清热降气, 选泻白散合葶苈大枣泻肺汤加减;胃热熏蒸, 热迫血络, 宜清热泻下, 选清胃散或大黄黄连泻心汤加减;痰瘀阻络, 迫血妄行, 宜清化痰瘀, 和络止血, 选化瘀丹合小陷胸汤;气血两虚, 脾失统摄, 宜清补脾肺, 选归脾汤加减。
2. 慢性迁延期
2.1 痰火伏肺证
脾肺已虚, 痰热未尽, 痰湿留恋, 余热未清, 合而留伏。见:黄痰时作, 口舌黏腻, 胸闷不舒, 舌暗苔黄厚腻, 脉细滑小数。选蒌芩止嗽散加减。此方止嗽尤佳, 正合此证余邪未尽、复感新邪、缠绵难愈的特点。若体虚汗出, 荆芥易为防风, 以敛汗固表;肺气壅塞, 胸膈堵闷, 呛咳声扬时, 易白前为前胡, 配以杏仁, 此药对集宣降温清于一炉, 合乎肺的娇嫩宣降之性。兼夹血瘀, 加赤芍、当归须、三七。
2.2 痰瘀伏肺证
痰热久伏, 痰瘀互化, 相合留伏, 遏阻气机。见:咯痰色白或黄白, 胸痛时作, 或痰中夹血, 血色深暗, 口干唇燥, 舌暗苔腻, 脉细滑。宜清肺祛痰, 行气化瘀。选柴芩温胆汤合血府逐瘀汤加减, 桔梗配枳壳升降有度, 走气分而开胸排痰;川芎配牛膝上下有司, 入血分而活血通络。若阴虚痰盛, 茯苓易为生薏苡仁, 免伤阴之弊;若胸痛作甚, 加丹参、赤芍、郁金行气化瘀。
2.3 气阴两虚证
痰热血瘀, 久伏留恋, 反复发作, 伤津耗气, 正气不能去邪, 相互胶着。见:咯痰无力, 神疲气短, 口干舌燥, 胸腹痞满, 舌暗胖边有齿痕中有裂, 脉细数。患者多年老久病, 常合并慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等慢性疾病。宜气阴双补, 扶正祛邪。选三参保肺汤合六君子汤加减。三参保肺汤是武先生将《丹台玉案》中保肺汤加入丹参、北沙参, 将人参易为太子参创制而成。若汗出便溏, 加玉屏风散健脾固表止汗;若兼喘嗽, 加穿山龙、地龙清热平喘。
参考文献
[1]于维霞, 武维屏.武维屏诊治支气管扩张经验.中国中医药信息杂志, 2013, 20 (8) :88-89
[2]罗慧, 张立山.武维屏教授治疗支气管扩张经验.中华中医药杂志, 2014, 29 (3) :783-785
来源：中华中医药杂志 作者：吴宇 武维屏