试论“痰迷心窍”
笔者据吾祖父辈研治癫狂病资料， 结合本人50 余年之精神疾病临床所察， 试就 “痰迷心窍” 予以论 析， 不妥之处， 望明达指正。
“痰迷心窍”肇端
有两说： 第一， 金代医家张子和首提。 《景岳全 书》引张子和语： “甚则火炽， 心血日涸， 脾液不行， 痰迷心窍， 以致癫狂” [1] 。 时贤朱曾柏支持此说， 谓： “张子和不仅将痰分为风痰、 热痰、 湿痰、 沫痰（即 食痰） ， 还创造性地提出了 ‘痰迷心窍’ 之说” [2] 。 第 二， 元代医家朱震亨首提。 《丹溪心法》谓： “大率多 因痰结于心胸间……如痰迷心窍， 当下痰宁志” [3] 。 时贤方药中等支持此说， 谓： “《丹溪心法·癫狂 篇》……提出了癫狂的发病与痰有关的理论， 并首先 提出 ‘痰迷心窍’ 之说” [4] 。
“痰迷心窍”对后世癫狂病（重性精神病） 辨治之影响
“痰迷心窍” 是金元前贤颇有创见性地运用痰 理论辨治癫狂病的一次升华， 对后世影响很大， 为不 少医家所遵循。 如《医学入门》 ： “癫症属不足， 狂痫 属有余， 悉由痰迷心窍， 胃热结燥， 心胃二经主病” [5] 。
《傅青主男女科》 ： “此证多生于脾胃之虚寒， 饮食入 胃， 不变精而变痰， 痰迷心窍， 遂成癫狂” [6] 。 《现代 中医内科学》 ： “痰与精神疾病之关系， 历来甚为重 视， 用广义的痰病理论来解释 ‘痰迷心窍’ ， 颇有可取 之处” [7] 。 《中医病因病机学》 ： “痰在心引起惊悸、 怔 忡……癫狂， 以及各种痰迷心窍之证” [8] 等。
“痰迷心窍”解
“迷” ， 一般有3种解释： ①迷失； ②迷惑； ③迷 恋， 如李白 《梦游天姥吟留别》 ： “迷花倚石忽已暝” ； “痰迷心窍” 之 “迷” 字， 应从 “迷恋” 解， 即痰迷恋 黏滞于心之窍隧。 由于 “心者君主之官， 神明出焉” （ 《素问·灵兰秘典论》 ） ， “心者， 五脏六腑之大主 也， 精神之所舍也” （ 《灵枢 · 邪客》 ） ； 痰迷恋于心之 窍隧， 滞扰神明， 致神明惑乱而成 “迷惘之疾” （ 《列 子· 周穆王》 ） ， 即精神失常类癫狂病。 头， 脑居之； “脑为髓之海” （ 《灵枢 ·海论》 ） ， “头者， 精明之府” （ 《素问·脉要精微论》 ） ， 亦即 谓头系精气神明之府。 金元前贤提出 “痰迷心窍” 说时， 应会注意到上述《黄帝内经》论述， 然未及脑 窍， 当为惯用心主神明说而概之者也。 此为后世医家 所认可， 虽之后李时珍明确提出 “脑为元神之府” [9] ， 亦未见有责痰迷心窍之偏者。 故先父丁浮艇先生谓： “痰迷心窍者， 实乃痰迷心、 脑窍隧者也” （见先生 遗著《痰迷心窍说》 ， 未公开发表资料） 。
“痰迷心窍”所见之疾病及其证候特点
1. 痰湿内盛性 痰湿属阴， 性重浊黏腻而迟缓； 故见呆惰， 孤僻懒散， 语出声低浊沉； 痰湿迷恋心 窍， 滞碍神机， 故见呆惰少言， 语出单调重复， 呆立、 呆视、 呆坐； 痰湿滞扰惑乱神明， 故见语出荒谬， 谓 他人 “害” 己而哭啼吵骂， 怕被 “毒死” 而不敢吃所予 之食， 却于夜潜入厨偷吃剩饭等。 痰壅入心窍较多， 黏着心窍滞碍神明较重， 则出现立若翁仲、 坐若泥 塑， 神情木然等象， 此可称 “痰迷心窍重症” 。 肤略 胖， 肤色滞暗， 面滑多垢， 舌质淡红， 苔灰黑浊腻， 脉 沉细， 或沉滑。 见于癫狂病之癫症， 精神分裂症（简 称精分症） 紧张型亚木僵 [10] 。
2. 心气虚挟痰性 心气虚失其温煦之能， 故 见肤冷， 心悸气短， 神疲乏力， 语声低微迟缓； “心 气虚则悲” （ 《灵枢·本神》 ） ， 故见悲忧、 悲泣、 悲 不欲生； “心者， 生之本， 神之变也” （ 《素问·六节 藏象论》 ） ， 心气虚， 神失之养， 失其应变之能， 故觉 “变笨” ， 由之， 自卑， 无颜见人， 塞牗独卧； 心气虚 所挟之痰迷恋心窍， 滞扰惑乱神明， 故见语出含糊 荒谬， 谓遭他人 “强奸” ， 已染 “艾滋病” ， 被人 “投 毒” ， “吊死鬼” 频劝投缳等荒谬怪诞之象。 肤瘦， 多 灰垢， 面色滞暗， 唇舌色淡， 苔灰黑滑腻， 脉沉细、 小滑。 见于癫、 狂交作症之癫症， 分裂情感性精神病 （简称分裂情感症）抑郁状态 [11] 。
3. 心气实挟痰性 心气 “实则笑不休” （ 《灵 枢·本神》 ） ， 故见患者欣喜多笑， 兴奋愉悦； 心藏 神， 心气在蕴实过程中， 神得之资养而有余， 心气实 盛化火， 火热灼心， 心失其持， 神则疾 “出” ， 故见自 诩 “有才” “聪明能干” ， 并恃 “才” 而 “自尊贵” ， 蔑 视一切， 凡己所需皆拿， 或随意狎亵异性； 心火所 挟之痰迷恋窍隧， 淆乱神明， 故见狂乱， 语欠连贯， 所笑不当， 大笑近傻， 幼稚荒唐， 挤眉弄眼， 谓他人 “害” 己而胡吵乱骂等象。 面滑有垢， 目赤， 舌质红， 苔黄浊腻略干， 渴喜冷饮， 溲赤而短， 脉滑数。 见于 癫、 狂交作症之狂症， 分裂情感症躁狂状态 [11] 。
4. 肝气虚挟痰性 “肝者， 罢极之本” （ 《素 问·六节藏象论》 ） ， 肝气虚失其温煦濡养之能， 故 见肤冷肤瘦， 筋疲懒乏； “肝气虚则恐” （ 《灵枢 · 本 神》 ） ， 肝气虚失其刚强之性， 则变恐怯； 故见恐忧 懦馁， 惶怯无助； 肝气虚谋虑失养而匮乏无以 “出” ， 故觉 “变笨” ， “谋匮计穷无生计” ， 欲自毙。 肝气虚 所挟之痰迷恋心脑窍隧， 惑乱神明， 故见语出含糊 低浊， 及遭人 “强奸” 、 被人 “暗算” 、 “内脏被人摘 走” 、 神鬼附体等荒谬怪诞之象。 面惨白略青， 多灰 垢， 爪甲枯白， 目光呆滞而乏神， 胁肋虚胀， 少腹拘急 不适， 舌质淡， 苔灰白或灰黑滑腻， 脉沉细。 多见于 癫、 狂交作症之癫症， 分裂情感症抑郁状态 [11] 。
5. 肝气实挟痰性 肝气 “实则怒” （ 《灵枢 · 本 神》 ） ， 肝在志为怒， 其气易急易亢， 肝气实化火， 火 热内盛， 肝失其持， 则怒甚、 躁急甚， 故见怒而躁急， 刚暴狂躁； 谋虑在肝气蕴实过程中， 得气之资养而 有余， 肝火暴涨， 肝失其制， 则谋虑疾 “出” ， 故自诩 “资兼文武” “武功高强” ； 肝火所挟之痰迷恋心脑 窍隧， 扰乱神明， 故见语多而乱， 荒诞， 狂傲逊威， 作态作怪， 乱摔乱滚， 怒吼狂叫， 狎亵异性， 怒夺他 人之物， 谓他人 “害” 己而吵骂等象。 面红赤略青， 有 垢， 衣著奇特， 目光凶狠而略呆滞， 口苦， 唇干， 舌边 尖红， 苔黄浊厚而干， 溲赤， 脉滑数。 见于癫、 狂交作 症之狂症， 分裂情感症躁狂状态 [11] 。
“痰迷心窍”之发展演变
痰阻碍血运而生瘀， 或气虚失煦， 血行滞涩生 瘀， 或火热内灼， 血受煎炼成瘀； 瘀生后又与痰垢 结， 迷恋心脑窍隧， 演变成 “痰瘀迷塞心窍” 。 由于 瘀更黏腻胶凝， 与痰垢结后， 滞阻气机之敷宣与凝着 神机之升达更甚， 致使原 “痰迷心窍” 证情复杂加重 而缠绵难愈。 据余临床所察， “痰迷心窍” 生瘀多较 快， 如痰湿内盛性所见之精分症紧张型亚木僵， 多 在发病半载许， 即成 “痰瘀迷塞心窍” ， 出现模仿性 语言与刻板动作， 如多模仿重答问者之言， 吃饭必敲 碗三下 ， 入厕必咳五声等。 心气或肝气之虚、 实挟痰 所致之分裂情感症， 多在第二次抑郁或躁狂发作时， “痰迷心窍” 已演变成 “痰瘀迷塞心窍” ， 使二者之 交替发作时间变短， 如朝为抑郁， 暮转躁狂； 或二者 混合发作， 如表象躁狂， 而心境愁郁； 并出现刻板言 行， 如多重复一句荒谬话， 走五步必蹦一下， 走十步 必跪下磕头， 进门必碰右边门框等。 肤色多滞黯， 或 紫黯， 眶区多暗黑， 舌质多黯红， 或边尖多瘀点， 脉 沉细， 或沉弦， 多兼涩象。
“痰瘀迷塞心窍”病久， 痰瘀多酿毒， 毒邪浸 漫， 则使病情更复杂、 更难治。 痰瘀酿毒者， 肤色多 青晦， 面部及眶区更著。
“痰迷心窍”及其发展演变后之治疗原则
“痰迷心窍” 以涤痰开窍为主， 然需视病及其 证候特点， 灵活掌握。 痰湿内盛性宜益气健脾， 脾气 健， 运化畅， 痰则自消； 盖 “脾为生痰之源” 者也。 尤 其此证所见之精分症紧张型亚木僵， 由于患者具禀 赋性气易骤虚而易为痰湿内蒙性僵厥， 益气甚为重 要。 心气虚挟痰性宜甘温益气， 肝气虚挟痰性宜资 肝肾之阳与益气， 心气实挟痰性重清心泻火， 肝气 实挟痰性宜重清肝泄火。 心气或肝气之虚、 实挟痰 交替发作之分裂情感症， 气甚易虚、 实转化而交替发 作； 故于心气或肝气之虚治至将充时， 宜加生地黄、 玄参等益阴品， 以防气实阳亢之变； 心气或肝气之实 治至火热降泄时， 宜加黄芪、 潞党参等甘温益气品， 以防气虚之变。 若已演变成 “痰瘀迷塞心窍” ， 宜加 祛瘀品， 如丹参、 桃仁、 红花等， 尤需加钻窍透隧之 搜剔品， 如水蛭、 土鳖虫类药， 非此， 则胶凝之瘀莫 除。 若痰瘀已酿毒， 可加祛毒品， 如栀子、 金银花、 苦 参等。
几点浅见
笔者认为， “痰迷心窍” 系患者自身具先天禀赋 性痰之易感易生性、 易发某些精神疾病之病理倾向 性， 及痰易入心之特异性而成。 自降生起， 脏腑功能 易于紊乱， 形成水液代谢障碍而生痰； 所生之痰较早 入心滞扰窍隧， 而成 “痰迷心窍” 轻度证象。 如精神 分裂症紧张型患者多于10岁开外， 即显孤僻、 呆滞、 少语， 偶尔有短时自语等象。 分裂情感症患者多于 8岁左右， 即出现有时调皮而近乖谬， 有时沉闷呆滞 等象。
常见之 “痰迷心窍” 各有其症象特点， 痰湿内盛 性呆惰沉闷， 呆象突出； 心气虚挟痰性悲忧呆懵， 悲 象突出； 肝气虚挟痰性恐忧沉闷， 恐象突出； 心气实 挟痰性喜笑而乱， 笑象突出； 肝气实挟痰性狂怒而 乱， 怒象突出。 明此， 甄别之不难。
金元前贤所创 “痰迷心窍” 之所指较为清楚， 不宜再以其他证、 字取代而徒增歧意。 如有资料谓： “6.28痰迷[蒙][阻][闭]心窍[神]证” [12] ； 又有资料谓： “痰迷心窍， 又称痰蒙心包” [13] 。 “阻” ， 拦挡， 阻碍， 非闭绝； 可释为痰迷恋、 滞着心窍较多， 阻碍神机较 重， 故 “痰阻心窍” 犹可用， 但不如 “痰迷心窍重证” 明快。 “蒙” ， 覆盖、 遮掩， 若依之称 “痰蒙心窍” “痰 蒙心包” ， 则有悖痰入心迷恋窍隧本意， 不可取。 “闭” ， 关、 合、 塞而不通， 意为痰阻塞关闭心窍； 那 将是非一痰之邪所能为， 多由肝风骤起， 煽动痰、 瘀、 湿浊之邪上窜蔽掩心窍， 闭窒神明， 顿使人神识 丧失、 昏厥跌仆、 痉搐大作之癫痫大发作了！ 与 “痰 迷心窍” 之病机、 证候相差甚远！ 不可取。
“痰迷心窍” 于近现代泛用严重。 ①有资料谓： “ ‘痰迷心窍’ ……痰浊阻遏心神， 引起意识障碍。 主要证候有神识模糊、 喉中痰声、 胸闷， 甚则昏迷不 醒……多见于神经系感染、 精神分裂症、脑血管意 外等” [14] 。 神经系感染之病毒性脑膜炎、 散发性脑 炎等多为正虚而温热疫毒侵袭， 传变迅速， 火势鸱 张， 灼津为痰， 热极生风， 风火相煽， 痰浊蒙闭心窍， 闭窒神明， 致痉厥、 神昏等意识障碍。 脑血管意外之 脑出血多系肝肾阴虚， 肝阳偏亢， 引动肝风， 不惟血 随气逆菀而上， 且肝风挟痰窜上， 蒙蔽心窍， 闭窒 神明而致猝然昏仆等意识障碍。 二者实乃 “痰闭心 窍” ， 且多挟瘀浊毒邪， 故不能用 “痰迷心窍” 证名。 ②有资料谓： “痰迷心窍 癫之别称” [15] ； 又有资料谓： “无论气郁痰结或气虚痰结， 悉由 ‘痰迷心窍’ 而病 癫症” [4] 。 癫症之病因病机复杂， 多系病者自身所具 之禀赋性体质与痰、 瘀、 毒邪共同作用所致 [16] ； 故以 “痰迷心窍” 代癫， 或悉赅癫之病因病机； 是不妥 的。 若依此指导治疗， 必将如某资料所谓： “临床选 择不同性别、 年龄、 病程及各种类型的精神分裂症 50例， 参考古方， 以涤痰开窍为主……每一例均予以 足够的剂量与疗程， 但试用结果， 并无一例取得明显 效果” [17] 。 该资料因之发出 “深感痰迷心窍理论是不 符合临床实际的” [17] 否定之论。
“痰迷心窍” 证情演变快， 加之不少家长出于多 种原因延误患者就医， 故接诊时多已演变成 “痰瘀 迷塞心窍” ， 且多挟毒邪。 余始终在基层单位做研治 工作， 加之早年随先父习诊时所见， 故能观察到不少 此证患者， 且所接诊者， 依此证理论指导治疗， 收效 卓著。 故笔者认为， “痰迷心窍” 理论是切合临床实 际的， 是有较高临床指导价值的， 应深入研讨， 并予 以发展提高。 同时， 应予以客观求实的态度对待之， 既不宜拔高扩大而泛用， 又不宜轻率的随便否定。
来源：中华中医药杂志 作者：丁德正