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张允岭从病机十九条论治帕金森病

帕金森病是一种中枢神经系统退行性疾病,临床表现常以静止性震颤、运动迟缓、肌强直、姿势步态异常等症状为主,同时伴随多种非运动症状。目前,帕金森病的治疗主要以西药对症治疗为主,初期虽有一定疗效,但后续效果控制不佳,易出现症状波动和异动症。中医药在防治疾病方面具有多靶点、多途径、整体协调改善的作用。首都名中医、中国中医科学院西苑医院主任医师张允岭善于运用《黄帝内经》病机十九条相关理论辨治帕金森病,临床疗效明显。笔者跟随张允岭临床学习多年,现将相关经验介绍如下。
 
辨治经验
 
肝风之象,援引“诸暴强直,皆属于风”“诸风掉眩,皆属于肝”条文治之
 
肌张力增高与静止性震颤是帕金森病患者显著的临床表现,在西药对症治疗过程中存在开关效应,即“开”时肢体僵硬突然消失,可以自如活动;“关”时突然出现肢体僵直,运动不能,举步维艰,而开关现象不可预测,使得帕金森病的症状在突然缓解和突然加重之间来回转换。中医理论认为,肌张力增高属于“强直”的表现,震颤属于“掉”的范畴,开关效应来去无踪,不可预测,属于“风象”“暴病”。因风性善行而数变,风象多与肝有关,所谓“厥阴之上,风气主之”,正如《素问·至真要大论篇》病机十九条言“诸暴强直,皆属于风”“诸风掉眩,皆属于肝”。
 
以病机十九条中的“诸暴强直,皆属于风”“诸风掉眩,皆属于肝”来指导帕金森病的中医药治疗,当立足于改善患者的肌强直、静止性震颤、开关效应以及伴随的眩晕等非运动症状。对应于中医病因病机,这些症状大多与肝风有关,具体当分虚风、实风,虚风当补,实风当镇。虚风乃虚候,因其阴阳平衡失调,阴虚而阳亢,当补虚之不足,随证论治。若是阴分亏虚导致肝失濡养,虚阳外扰,阳不归阴,风象横生,治当以阿胶、熟地黄、山茱萸、醋龟甲等滋阴潜阳、柔痉息风;若是血分亏虚导致虚热内扰,内风暗动,治当以丹参、当归、赤芍、白芍、鸡血藤等养血滋营、活血通脉;若是津液亏虚导致筋脉失濡、挛急颤动,治当以葛根、天花粉、黄精、石斛、白芍、麦冬等滋补津液、缓急止颤。实风乃实候,因阴阳平衡动态失常,阳热过亢而有余,非虚所不足。若是阳亢过度导致肝阳上亢,阳扰于外,阴阳动荡,化生成风,治当以生龙骨、生牡蛎、生龙齿、磁石、珍珠母、钩藤等重镇潜阳、沉降息风;若是火热炎上导致风火扰动,治疗当以黄芩、黄连、黄柏、大黄、连翘、栀子、金银花、生地黄、钩藤、水牛角等清热解毒、息风降火。
 
脾湿之象,援引“诸痉项强,皆属于湿”“诸湿肿满,皆属于脾”条文治之
 
帕金森病患者临床表现多有身体僵直、四肢拘急、头脑昏沉、身体困重、腹部胀满等症状。身体僵直、四肢拘急属于“痉”,虽然痉与风互相关联,但不能代表痉特属于风象,湿邪致痉也是帕金森病患者肌强直、身体僵硬、四肢拘急的常见病因,如吴鞠通《温病条辨》言:“湿久致痉者多,盖湿为浊邪,最善弥漫三焦,上蔽清窍,内蒙膻中。”头脑昏沉、身体困重、腹部胀满等非运动症状也是湿邪的临床表现特征。湿邪为病,其性重浊,临床会伴随双下肢沉重、懒动、大便黏滞、痰黏难咯、流涎多、汗出如油或黏汗、舌苔厚腻等症状。湿多与脾有关,所谓“太阴之上,湿气主之”,正如《素问·至真要大论篇》病机十九条所言“诸痉项强,皆属于湿”“诸湿肿满,皆属于脾”。
 
以病机十九条中的“诸痉项强,皆属于湿”“诸湿肿满,皆属于脾”来指导帕金森病的治疗,当立足于改善患者身体僵直、四肢拘急、颈项强直、身体困重等运动症状,以及双下肢沉重、懒动、大便黏滞、舌苔厚腻、痰黏难咯、流涎多、汗出如油或黏汗等非运动症状。对应于中医病因病机,这些症状大多与脾湿有关,具体当分外湿、内湿。外湿当除,内湿当运。外感者,多与生活所处环境相关,如居住地气候潮湿、阴雨绵绵,所从事行业接触水湿过多等。内生者,多与脾虚湿盛相关,平素膏粱之体,或肆意饮食生冷瓜果、油腻滋补之物,致脾阳不运而水湿内聚。若外感湿邪,湿邪兼夹风寒,当以羌活、独活、防风、秦艽、藿香、佩兰、藁本、桂枝、豨莶草等除湿通络、祛风散寒。同时因外感湿邪,湿邪困表,阻滞气机升降出入,导致气机闭阻于内,气机升发不利,出现昏沉、无精打采、情绪低落、嗜睡、身体困重、舌苔白腻、脉濡等症状,此时宜佐以疏利气机之品,如桔梗、砂仁、木香、厚朴等行气化湿;若内生湿邪,脾气运化不及,兼夹寒热,当以白术、苍术、厚朴、半夏、草果、砂仁、石菖蒲、藿香、白豆蔻、茵陈、黄连、黄芩、黄柏、滑石等健脾化湿、疏通气机。
 
肾寒之象,援引“诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒”“诸寒收引,皆属于肾”条文治之
 
帕金森病患者临床虽以静止性震颤、运动迟缓、肌强直、姿势步态异常等运动症状为主,但也常伴随夜尿频、流口水、大小便失禁、汗出异常等人体津液代谢紊乱的症状,这些伴随症状多因肾阳不足、虚寒内生所致。寒性的特征与帕金森病患者肢体强直、运动迟缓、步态异常、津液代谢失常等有一定关联,而寒多与肾相关,所谓“太阳之上,寒气主之”。正如《素问·至真要大论篇》病机十九条所言:“诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒”“诸寒收引,皆属于肾”。
 
以病机十九条中的“诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒”“诸寒收引,皆属于肾”指导帕金森病的治疗,当立足于改善患者身体拘急、形寒肢冷、夜尿频数、汗多质凉、咳吐唾涎等临床症状。对应于中医病因病机,这些症状大多与肾寒有关,具体当分虚寒、实寒,虚寒当补,实寒当散。虚寒乃因阳气亏虚所致,以虚为主,阳气亏虚,人体生机乏源,如寒寂冬霜,阴寒萧瑟,人体颤颤发抖,行走僵直缓慢,治疗当补其阳气,流动血脉。肾阳为人体阳气之根本,当着重温养肾阳,同时调补后天脾阳。先后天互相资生,则人体阳气充沛而不乏源,当以肉苁蓉、巴戟天、淫羊藿、益智仁、肉桂、补骨脂、肉豆蔻、炙黄芪、党参、白术等温肾养阳、健脾补气、助阳化气,如高士宗《黄帝素问直解》言:“水液澄澈清冷,则下焦虚寒,乃足少阴肾经之病,肾主寒水,故皆属于寒。”实寒乃阴寒实邪,多因外界寒邪侵袭,直中肾经,使肾阳蒸腾布化失阻,人体气血流通受限,而产生经脉不通、身体僵硬、疼痛恶寒等症,应祛除寒邪之凝闭,畅通阳气之布达,当以麻黄、桂枝、制附子、干姜、细辛、生姜、当归、鸡血藤等药辛温散寒、解表达邪、疏通血脉。
 
典型医案
 
李某,男,78岁,2018年7月10日初诊。主诉:双侧上肢静止性震颤2年,加重1年。患者自诉2年前开始出现双上肢细微震颤,最初不影响日常生活,生活可以自理,近1年来动作变缓,肌张力增高,双上肢震颤明显,病情呈进行性加重。于2016年前往医院就诊,诊断为帕金森病,给予多巴丝肼片125mg(每日3次)对症治疗,初期服用症状缓解明显,后期患者自诉疗效不佳。刻下:上肢静止性震颤,右侧明显,右侧肌张力增高,失眠多梦,健忘,头脑昏沉,时有头晕,大便费力,夜尿4次,双下肢乏力、怕冷,偶有下肢水肿,纳食一般,腹胀,舌质略红,舌苔前部略少、中下部稍黄腻,脉沉滑,寸脉略浮数,尺脉略弱。
 
诊断:颤证(肝肾亏虚,虚风内动,脾虚湿滞证)。
 
治法:补肾助阳,养肝息风,健脾除湿。
 
自拟健脾益肾息风化湿方:酒苁蓉30g,益智仁10g,菟丝子10g,醋龟甲15g,酒山茱萸15g,熟地黄15g,白芍30g,石菖蒲10g,远志10g,川芎10g,黄芪15g,生白术30g,法半夏9g,白豆蔻6g,竹茹15g,厚朴10g,火麻仁10g,陈皮10g,草果6g,瓜蒌15g。7剂,每日1剂,水煎服,分2次饭后温服。西药治疗同前。
 
7月17日二诊:患者自觉服药后上肢震颤及右侧肌张力增高有轻微缓解,头脑昏沉有所减轻,夜尿3~4次,失眠,头晕,腹胀,舌质淡红,舌苔稍黄腻,大便可,脉沉滑,饮食一般。守原方去熟地黄15g、黄芪15g,改厚朴为15g,加酸枣仁30g、生龙齿30g、枳实10g、羌活6g。14剂,每日1剂,水煎服,分2次饭后温服。西药治疗同前。
 
7月31日三诊:患者自觉服药后上肢静止性震颤及肌张力增高症状较前明显缓解,饮食可,睡眠质量较前有所改善,夜尿2次,舌质淡红,苔腻减退,头脑昏沉感有所减轻,腹胀减轻,大便顺畅。守原方去草果6g、枳实10g、羌活6g,加葛根20g、天麻10g、黄芪15g。14剂,每日1剂,水煎服,分2次饭后温服。西药治疗同前。
 
在首诊方的基础上辨证加减连续治疗半年余,患者病情平稳,生活质量提高,帕金森病运动症状及非运动症状均有明显改善。
 
按该患者病程2年余,病情呈现逐渐加重的趋势,此乃年老肝肾不足,脾胃运化不及,五脏失调,导致肾阳不足、虚寒内生,以致出现夜尿频数、下肢水肿、乏力、大便费力、健忘等症状;肝阴不足,虚风内动,虚阳上亢,以致出现肢体震颤强直、头晕、失眠多梦、寸脉略浮等症状;脾虚湿盛,阻滞经脉,气血运行不畅,以致患者出现头脑昏沉、腹胀、纳食一般、舌苔偏腻等症状。以酒苁蓉、益智仁、菟丝子等补肾助阳,以醋龟甲、酒山茱萸、熟地黄、白芍等养肝息风,以生白术、黄芪、陈皮、厚朴、草果、法半夏等健脾除湿。湿邪来源既有内生又有外感,内外夹杂,同时湿邪郁积,易化内热而成湿热,阻滞气血而成瘀热,故以羌活、石菖蒲、远志、白豆蔻、竹茹、瓜蒌、川芎等药祛除湿邪、疏通气血。诸药配伍恰当,以病机十九条之肝风、脾湿、肾寒理论为指导,在帕金森病的论治中疗效明显。(刘红喜 石静资 孙林娟  中国中医科学院西苑医院)

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