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慢性胃炎中医临床 胃脘痛化浊解毒处方

国医大师、河北省中医院主任医师李佃贵从事中医临床、教学、科研工作50余年,在脾胃病领域颇有建树。本文介绍其辨治慢性胃炎经验。
 
因机证治
 
慢性胃炎为消化系统常见病、多发病,是由多种原因引起的胃黏膜慢性炎症或萎缩性病变的一种疾病,常无特异性临床表现,或仅表现为腹部疼痛、饱胀、烧心、反酸、嗳气、食欲不振等,病情日久可伴有焦虑、抑郁等症状。西医多采用促胃肠蠕动药物和抑酸药物治疗,如雷贝拉唑钠肠溶胶囊、枸橼酸莫沙必利片等,其具有抑制胃酸分泌、拮抗幽门螺杆菌等作用,能改善患者的胃肠道症状,但停药后复发可能性大,若长期给药治疗,随着药物毒性累积,易引发头痛、腹泻、恶心、呕吐及便秘等不良反应,影响患者用药依从性,难以达到预期效果。慢性浅表性胃炎若无法得到及时、积极的治疗,随着病情的进展会发展至萎缩性胃炎、胃黏膜肠上皮化生、异型增生甚至胃癌。近年来研究显示,中医药治疗在改善临床症状、控制及逆转胃黏膜萎缩、减少疾病复发等方面有确切疗效。
 
慢性胃炎属于中医学“胃痛”“痞满”范畴,病因病机多与饮食伤胃、脾胃虚弱、外感六淫和情志不遂等有关,常见证型为肝胃不和、脾胃虚寒、脾胃气虚、胃阴不足和脾胃湿热。李佃贵总结其50余年临床经验,认为慢性胃炎的产生多与情志不遂、饮食不节(或不洁)有关,脾胃功能受损则运化无力、水湿停聚,湿聚生痰化瘀,痰瘀互结化热,痰、湿、瘀、热相互博结凝滞化生浊毒,浊毒内蕴中焦则出现胃痛、胃胀等不适症状。浊毒既为致病因素,又为病理产物,浊毒黏滞难除,因此导致慢性胃炎反复发作,缠绵难愈,逐渐向萎缩性胃炎发展,甚至发生癌变。
 
李佃贵治疗慢性胃炎注重宏观与微观相结合,将宏观辨证与微观辨证相融合,能更准确地把握“证”的本质。现总结其结合胃镜辨证用药经验如下,以飨同道。
 
胃镜下见胃黏膜充血水肿、糜烂者,加蒲公英、黄连、黄芩等清热燥湿;胃黏膜充血水肿、有瘀血者,加川芎、三七粉等活血通络;胃黏膜红白相间,以白色为主,充血水肿、糜烂,黏液黏稠浑浊者,加白花蛇舌草、地榆、白及等解毒敛疮;胃黏膜以白色为主,黏膜糜烂、粗糙,有隆起结节者,加蜈蚣、全蝎、浙贝母等解毒散结;胃黏膜呈灰白或褐色,黏膜下血管纹暗红,黏膜粗糙,局部充血肿胀者,加莪术、三棱等行气活血;胃黏膜呈苍白或灰白色、变薄,或有黏膜水肿,黏膜下血管清晰可见,黏液稀薄而多,胃蠕动减弱者,加白术、陈皮等健脾理气;胃黏膜灰白、变薄,分泌物减少,固有腺体减少者,加当归、丹参、川芎、红花等活血通络;胃黏膜苍白、粗糙、呈龟裂样改变者,加沙参、麦冬、桑叶等濡养胃阴之品;伴胃酸缺乏者,加乌梅、木瓜、甘草、白芍等酸甘化阴;胃黏膜红白相间,以白色为主,胆汁反流,黏液浑浊者,加蒲公英、败酱草、茵陈、佩兰等清解郁热;轻度肠上皮化生、异型增生者,加白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、白英、冬凌草等清热解毒;中度肠上皮化生、异型增生者,加茵陈、苦参、黄柏、莪术、三棱等解毒抗癌;重度肠上皮化生、异型增生或疑为癌变者,加全蝎、蜈蚣、土元、壁虎等虫类药以毒攻毒;幽门螺杆菌阳性者,加苦参、蒲公英、白花蛇舌草等抑菌消炎。
 
典型医案
 
案一
 
付某某,女,58岁,2021年12月20日初诊。主诉:烧心、反酸5年余,加重1周。现病史:患者5年前因工作紧张劳累、饮食不节后出现烧心、反酸,于当地医院就诊,给予奥美拉唑肠溶片、阿莫西林胶囊等药物服用,经治疗后症状好转。后症状时轻时重,间断服用药物治疗。1周前因饮食不慎后症状加重,遂来诊。刻下:烧心、反酸,嗳气,胃脘胀痛,口干、口苦,纳可,寐差,小便调,大便一日1行,质黏腻,舌红,苔黄厚腻,脉弦滑。
 
2021年12月10日电子胃镜提示胃息肉、反流性食管炎、慢性浅表性胃炎(胃窦黏膜充血水肿,可见点片状糜烂及小的出血点)。
 
诊断:西医诊断为胃息肉、反流性食管炎、慢性浅表性胃炎,中医诊断为吞酸(肝胃郁热,浊毒内蕴证)。
 
治法:化浊解毒,清肝泄热。
 
处方:茵陈12g,黄连9g,黄芩12g,蒲公英12g,白花蛇舌草12g,瓦楞子15g,浙贝母15g,海螵蛸15g,厚朴15g,麸炒枳实15g,三七粉6g(冲服),当归12g,川芎9g,白术12g,白芍15g,酸枣仁20g,首乌藤15g。14剂,日1剂,水煎取汁400ml,分早晚2次温服。
 
12月25日二诊:患者烧心、反酸症状明显减轻,仍有嗳气,口干、口苦减轻,口黏腻,胃胀好转,仍有胃脘隐痛,大便一日1行,质可,纳可,寐差好转,舌红,苔黄腻,脉弦细滑。守上方去三七粉,将白芍改为20g,加百合15g。14剂,日1剂,水煎取汁400ml,分早晚2次温服。
 
2022年1月9日三诊:患者无烧心、反酸症状,无胃胀、胃痛,偶有嗳气,无明显口干、口苦,大便一日2行,质可,纳可,寐可,舌红,舌薄黄,脉弦细。守二诊方加香附12g、苏梗12g。14剂,日1剂,煎服法同前,继续巩固治疗。
 
按患者为老年女性,因工作紧张劳累以致肝气不舒、气机不畅、肝经郁热,肝木克脾土,脾胃损伤,脾胃运化无力,水湿停聚成痰,日久化瘀化热,乃生浊毒,浊毒内蕴于胃,故见烧心、反酸;中焦气机阻滞、气机不畅故见嗳气;不通则痛,故可见胃脘胀痛;肝胃郁热,故见口干口苦;浊毒黏滞,故见大便黏腻;舌红、苔黄厚腻、脉弦滑亦为浊毒内蕴之象,故中医辨证为肝胃郁热、浊毒内蕴证。李佃贵结合患者胃镜表现,即胃窦黏膜充血水肿伴有糜烂及出血,一诊时选用蒲公英、茵陈、黄连、黄芩以清热解毒燥湿,白花蛇舌草以清热利湿消肿,川芎、三七粉以活血通络,瓦楞子、浙贝母、海螵蛸以清胃制酸,厚朴、枳实以行气化痰除满,当归、白术、白芍养肝活血以防苦寒伤胃,酸枣仁、首乌藤以安神宁心。二诊时患者偶有嗳气及胃脘隐痛,寐差较前好转,故去活血行血之三七粉,加大白芍用量,加百合以滋阴宁心安神。三诊时患者诸症皆减,故守二诊方加香附、苏梗等调畅气机之品。诸药合用以化浊解毒、清泻肝胃郁热。浊毒清,郁热解,故患者症状痊愈。
 
案二
 
徐某,女,60岁,2021年3月9日初诊。主诉:间断性胃脘胀痛3年,加重1周。现病史:患者于3年前无明显诱因出现胃脘部胀痛,于当地医院就诊,予口服药物治疗,具体用药不详,服药后症状好转。后胃脘胀痛反复发作,患者自行间断口服药物治疗。1周前胃脘胀痛加重,遂来诊。刻下:胃脘胀痛,嗳气,恶心欲吐,口苦、口黏,纳可,寐差,大便一日1行,质可,舌红,苔黄腻,脉弦细滑。2021年3月4日电子胃镜提示慢性萎缩性胃炎,病理结果提示胃窦黏膜红白相间,以白色为主,黏膜变薄,可见腺体轻度肠上皮化生。
 
诊断:西医诊断为慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生,中医诊断为胃脘痛(肝胃不和,浊毒蕴胃证)。
 
治法:化浊解毒,理气和胃。
 
处方:百合12g,乌药12g,当归9g,丹参12g,川芎9g,白芍30g,白术6g,半枝莲15g,半边莲15g,白英9g,藿香12g,佩兰12g,竹茹9g,广木香9g,厚朴12g,枳实12g,莲子心9g。7剂,日1剂,水煎取汁400ml,分早晚2次温服。
 
3月15日二诊:患者胃脘胀痛减轻,嗳气减少,无恶心欲吐,口苦、口黏好转,纳可,寐好转,大便一日1行,质可,舌红,苔薄黄腻,脉弦细滑。守上方去竹茹、广木香,加苏梗12g。7剂,日1剂,水煎取汁400ml,分早晚2次温服。
 
3月22日三诊:患者胃脘胀痛消失,无嗳气,无恶心欲吐,口苦、口黏好转,纳可,寐可,大便一日1行,质可,舌红,苔薄黄,脉弦细。守二诊方去莲子心。7剂,日1剂,水煎取汁400ml,分早晚2次温服。
 
按根据患者临床症状及舌脉表现,李佃贵辨证为肝胃不和、浊毒内蕴证,患者电子胃镜检查结果提示慢性萎缩性胃炎,病理提示胃黏膜变薄、轻度肠上皮化生,结合胃镜及病理结果,一诊时李佃贵用百合、乌药、白芍、白术理气柔肝和胃,当归、丹参、川芎活血通络,半边莲、半枝莲、白英清热解毒,藿香、佩兰芳香化浊,广木香、厚朴、枳实调理气机,竹茹降逆止呕,莲子心清心安神。二诊时患者胃脘胀痛减轻,嗳气减少,口苦、口黏好转,故将理畅气机之竹茹、广木香调整为苏梗以理气宽中。三诊时患者夜寐明显好转,故守二诊方去莲子心,继续巩固治疗。诸药合用起化浊解毒、理气和胃之效。(姜冲 王绍坡 李佃贵国医大师工作室  杨柳 胡贺 河北中医药大学)

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