加味桂枝附子汤治疗血栓闭塞性脉管炎初探
血栓闭塞性脉管炎是一种常见的周围血管病， 患者 多为年轻男性， 以下肢夜间静息痛为主症就诊， 疼痛持 续整个病程。西医治疗多以激素抑制免疫， 改善循环等 为主。本病属于中医“ 脱疽” 范畴， 治疗多以温经散寒、 活血化瘀、 通络止痛等为主， 代表方为阳和汤临证加减。 笔者在临证中发现， 脱疽病疼痛剧烈， 阳和汤止痛效果 欠佳， 方中重用的熟地黄比较滋腻， 阻碍脾胃运化水湿， 患者服药后易出现纳差、 腹泻等不适。门纯德老先生在 其《 名方广用》 中介绍乌头桂枝汤治疗血栓闭塞性脉管 炎， 止痛效果显著。朱良春老先生擅用虫类药治疗风湿 痹痛等疑难病。笔者借用门老、 朱老的经验， 临证使用 加味桂枝附子汤治疗血栓闭塞性脉管炎， 即易乌头为附 子， 加用白芍取芍药甘草汤之意， 同时使用全蝎、 蜈蚣加强解痉止痛效果。现分析如下。
１ 病机
《 素问·举痛论篇》 载： “ 寒气入经而稽迟， 泣而不 行， 客于脉外则血少， 客于脉中则气不通， 故卒然而痛。 ” 《 灵枢·痈疽》 载“ 寒邪客于经络之中则血泣， 血泣则不通， 不通则卫气归之， 不得复反， 故痈肿。寒气化为热……则 筋骨肌肉不相荣， 经脉败漏， 熏于五脏， 脏伤故死矣。 ” 指 出血栓闭塞性脉管炎的根本病因是感受“ 寒气” ， 寒气内 结， 阳气大衰， 不能达于四肢， 故手足逆冷， 麻痹不仁。 “ 寒气入经” 伤于“ 营血” ， 卫气归之， 而不得复反， 而致营 卫失调， 气机不通， 不通则痛， 阳气不能通达肢体末端， 故 肢冷。寒为阴邪， 故疼痛入夜尤甚， 不能入睡。长期无眠 以致精血受损， 津伤不能养筋， 故而肌肉萎缩， 下肢拘急， 活动不利。寒气日久化热， 而肉腐化脓， 最终而病脱疽。 因此， 血栓闭塞性脉管炎的病机以寒为本， 寒凝血瘀， 最 终化热为变。治疗当以散寒通络为主， 活血化瘀为辅， 变 证化热时兼以清热托毒敛疮。
２ 方证及方药
桂枝附子汤出自张仲景的《 伤寒论·辨太阳病脉证 并治下》 ， 原方主治“ 伤寒八九日， 风湿相搏， 身体疼烦， 不 能自转侧， 不呕不渴， 脉浮虚而涩者” 。原方组成： 附 子 ３ 枚， 桂枝 ４ 两， 生姜 ３ 两， 大枣 １ ２ 枚， 炙甘草 ２ 两。 后人临证发挥用于治疗各种痹证、 痛证、 产后风等。此 方与桂枝加附子汤相比， 重用附子 ３ 枚。附子大辛大 热， 重用可使其药力直达病所， 扶阳而散寒止痛。
桂枝附子汤中无白芍， 笔者结合血栓闭塞性脉管炎 “ 寒伤营” 的病机， 加入了白芍， 目的有三： 一取桂枝汤之 意， 调和营卫， 桂枝辛甘入卫分， 可散表寒， 白芍酸收入 营分， 可养营血； 二取芍药甘草汤之意， 可缓解血管、 肌 肉痉挛， 达到止痛的效果； 三合炙甘草、 大枣酸甘化阴， 防附子、 桂枝之燥太过。血栓闭塞性血管炎病程较长， 虫类药乃血肉之品， 有情之物， 性喜攻逐走窜， 通达经 络， 搜剔疏利， 又和人类体质接近， 容易吸收， 且效宏力 专， 故于方中加入全蝎、 蜈蚣两味虫类药。其中全蝎， 辛 平、 有毒， 具有解痉止痛、 攻毒散结的功效； 蜈蚣， 辛温有 毒， 亦具有镇痉、 止痛、 解毒功能。两药合用， 即著名方 剂止痉散， 其祛风止痉、 止痛作用强。具体方药如下： 炮 附片 ３ ０ｇ ， 桂枝 ４ ０ｇ ， 生姜 ３ ０ｇ ， 大枣 ３ ０ｇ ， 炙甘草 ２ ０ｇ ， 白芍２ ０ｇ ， 全蝎１ ０ｇ ， 蜈蚣２条。综上所述， 加味 桂枝附子汤全方辛酸并用， 寒热相伍， 散收相成， 祛邪而 不伤正， 有通阳开痹、 逐寒止痛之效。
３ 典型医案
患者， 男， ４ １岁， ２ ０ １ ８年１月就诊。 ３个月前左足 受寒后出现足趾坏死疼痛， 夜间静息痛， 无法入睡。刻 下症： 左足趾有冰凉感， 刺痛明显， 夜间尤甚， 无法入睡， 左足第５趾端发黑坏死。诉换药时， 足趾坏死处吹风疼 痛加剧， 微恶寒， 无汗， 口干不欲饮， 无胸闷不适， 纳可， 二便调。舌淡暗， 苔白稍腻， 脉细涩。西医诊断： 血栓闭 塞性脉管炎。中医诊断： 脱疽（ 阴寒证） 。予以加味桂枝 附子 汤 加 减。处 方： 炮 附 片 ３ ０ｇ ， 桂 枝 ４ ０ｇ ， 生 姜 ３ ０ｇ ， 大枣３ ０ｇ ， 炙甘草２ ０ｇ ， 白芍２ ０ｇ ， 全蝎１ ０ｇ ， 蜈 蚣２条， 黄芪６ ０ｇ ， 白术３ ０ｇ ， 炒麦芽３ ０ｇ ， ７剂。二 诊， 诉疼痛明显改善， 夜间可入睡２ｈ ， 足部皮温转暖， 足趾坏死处开始流脓， 胃纳好转。舌淡暗， 苔薄白， 脉细 涩。处方调整如下： 炮附片 ５ ０ｇ ， 桂枝 ４ ０ｇ ， 生姜 ３ ０ｇ ， 大枣 ３ ０ｇ ， 炙甘草 ２ ０ｇ ， 白芍 ２ ０ｇ ， 全蝎 １ ０ｇ ， 蜈蚣 ２ 条， 黄芪 １ ２ ０ｇ ， 白术 ３ ０ｇ ， 炒麦芽 ３ ０ｇ ， 麻黄 １ ５ｇ （ 嘱患者如 服药后出汗， 麻黄减少至 ５ｇ ） ， ７ 剂。三诊， 诉服用二诊 方后第 ３ 日时全身汗出， 足部疼痛若失， 夜间开始疼痛， 可入睡 ５ｈ ， 无口干， 左足趾坏死足趾脱落， 红色肉芽生 长， 有少许黄白色分泌物。舌淡， 苔薄白， 脉弦涩。去麻 黄、 炒麦芽， 炮附片增加至 ６ ０ｇ 。半个月后复诊， 诉溃疡 愈合， 足趾夜间偶有疼痛， 睡眠可。附子减少至３ ０ｇ ， 再 服 ２ 周。
按语： 患者足趾受寒后出现溃疡坏死、 疼痛， 外寒入 里， 寒凝血瘀， 以致足趾坏死， 为典型的脱疽阴寒证。方 用加味桂枝附子汤， 结合患者胃纳差、 苔白腻等脾虚湿 阻之象， 加用黄芪、 白术、 炒麦芽健运中土。二诊疼痛明 显好转， 足趾坏死处流脓， 此乃阳气来复， 阴疮转阳之征 兆， 故加用麻黄温阳散寒通络。服药后患者汗出， 故麻 黄减少至 ５ｇ ， 取其宣通经络之意； 同时加大熟附子剂 量温阳散寒， 大剂量黄芪益气排脓。本病治疗过程中， 附子用量最高达６ ０ｇ ， 众多医家畏附子毒性如虎， 附子 的主要毒性为生物碱， 通过久煎可破坏其毒性， 一般需 煎煮１ｈ 。笔者应用附子的经验概括如下： 临床应用熟 附子， 嘱咐患者久煎２ｈ ， 同时加用炙甘草２ ０～３ ０ｇ 解 毒； 如需长期服用附子， 用量在３ ０ｇ 以下； 服用半年以 上者， 定期复查肝肾功能。黄芪是疡科常用药， 《 神农本 草经》 载： “ 黄芪， 味甘， 微温， 无毒。主痈疽， 久败疮， 排 脓止痛……补虚， 小儿百病。 ” 中医外科内治法常用消、 托、 补法， 在外科疾病中， 应用大量剂黄芪， 可以更好地 起到益气托毒排脓的作用， 有利于溃疡伤口的愈合。本 案患者足趾溃疡坏死， 初诊有体表虚恶风表现， 故使用 ６ ０ｇ 黄芪益气固表， 托脓外出； 二诊时脓液外流， 正气 得复， 故黄芪加量至１ ２ ０ｇ ， 一鼓作气， 托脓敛疮。
来源：中国民间疗法 作者：黄春发 周毅平