慢性稳定型心绞痛是冠心病发展过程中一个相 对稳定的阶段，是治疗过程中的关键时期 ［1 ］ 。血 清中可溶性细胞间黏附分子 1 ( sICAM- 1) 及可溶 性血管细胞间黏附分子 1 ( sVCAM- 1) 作为血清中 主要的黏附因子，是冠心病发生发展的重要预测指 标，其血清含量的变化对判断慢性稳定型冠心病的 预后具有重要意义 ［2 －3 ］ 。本试验运用随机、双盲、 安慰剂对照的方法，观察活血化瘀中药制剂冠心丹 参滴丸干预慢性稳定型心绞痛血瘀证患者，通过对 比治疗前后中医主症计分、血瘀证计分以及血清 sICAM- 1、sVCAM- 1 水平的变化，评价冠心丹参滴 丸治疗慢性稳定型心绞痛血瘀证的临床疗效。
1 临床资料
1. 1 研究对象
收集自 2011 年 9 月至 2012 年 9 月于首都医科 大学附属安贞医院、阜外医院、中日友好医院、中 国中医科学院西苑医院门诊就诊的慢性稳定型心绞 痛患者 240 例 ( 每个医院各 60 例) 。运用 SAS 8. 2 统计软件，按参加单位病例分配数及随机比例生成 随机数字分组表，采用中心随机系统实施随机分配 方案的隐藏。
1. 2 诊断标准
西医诊断标准参照 2007 年我国中华医学会心 血管病学分会制订的 《慢性稳定性心绞痛诊断与 治疗指南》 ［4 ］ 中的诊断标准。中医辨证标准参照冠 心病中医辨证 ( 血瘀证) 标准 ［5 ］ 。
1. 3 纳入标准
符合上述西医诊断及中医辨证标准; 年龄 35 ～ 70 岁; 自愿签署知情同意书。
1. 4 排除标准
1) 3 个月内有经皮冠状动脉介入治疗或冠状 动脉搭桥史; 2) 稳定型劳累性心绞痛分级为 I 级、 Ⅳ级者; 3) 合并其他心脏疾病或重度心肺功能不 全者 ( 心功能Ⅲ级以上、重度肺功能不全) ; 4) 合并重度神经官能症、更年期综合征者; 5) 高血 压控制不良 ( 收缩压 ≥160mmHg 且舒张压 ≥ 100mmHg) 或合并急性脑血管病者; 6) 恶性心律失常 ( 阵发性室速) 近期反复发作者; 7) 合并 肝、肾、造血系统等严重原发性疾病、精神病者， 妊娠、计划妊娠或哺乳期妇女; 8) 近 4 周内作过 头颅及胸腹部大手术及有出血倾向者; 9) 近 1 个 月内参加其他临床试验者; 10) 过敏体质或对试 验药物已知成分过敏者。
1. 5 剔除标准
1) 受试者依从性差，未按规定用药，无法判 定疗效或资料不全等影响疗效或安全性判定者。 2) 观察中自然脱离、失访者，包括治疗过程中有 效，但不能取得联系获得有效临床资料。3) 发生 严重不良反应或并发症，不宜继续接受研究而被迫 中止研究者。
2 方法
2. 1 治疗方法
治疗组给予冠心丹参滴丸 ( 每粒 0. 04g，含丹 参、三七、降香油，中发实业集团业锐药业有限公 司生产，批号 20010037) 口服。对照组给予安慰 剂 ( 每粒 0. 04g，含丹参、三七、降香油等有效成 分 5%) ，中发实业集团业锐药业有限公司生产， 批号 20010038］ 口服。两组均每次 10 粒，每日 3 次，连续治疗 1 个月。 合并用药: 试验期间禁止使用其他治疗冠心病 心绞痛的中药。可依据患者病情，根据西医指 南 ［6 ］ 合理使用抗血小板药物、他汀类调脂药、硝 酸酯类药物、抗凝药物、β 受体阻滞剂、钙离子拮 抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂 ( ACEI) 或血管 紧张素Ⅱ受体拮抗剂 ( AＲB) 等。但需详细记录 使用药物原因、记录药物名称、剂量等。
2. 2 观察指标及方法
2. 2. 1 中医主症及血瘀证量化指标 1) 中医主 症计分: 计分标准参照 1990 年中西医结合心血管 学会修订的 《冠心病中医辨证标准》 ［7 ］ 。2) 血瘀 证计分: 参照文献 ［ 5］ 中计分标准，分别于治疗 前后各计分 1 次。
2. 2. 2 血清 sICAM- 1 及 sVCAM- 1 水平 sICAM- 1 ELISA 试 剂 盒 ( 货 号: SBJ- H0419 ) 、 sVCAM- 1 ELISA 试剂盒 ( 货号: SBJ- H0146，均购自南京森 贝伽生物科技有限公司) ，具体操作按照试剂盒说 明进行。
2. 2. 3 安全性指标 治疗前后分别检测血、尿、 便常规，肝功能、肾功能，凝血四项 ( 凝血酶原 时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原和凝血 酶时间) 。
2. 3 统计学方法
采用 SPSS 13. 0 软件包进行统计学处理。计量 资料以均数 ± 标准差 ( 珋 x ± s) 表示，符合正态分布 者方差齐性进行方差分析，方差不齐时选用校正的 t 检验，不符合正态分布者用秩和检验。计数资料 采用卡方检验，Fisher 精确概率法，Wilcoxon秩和 检验。假设检验采用单侧检验，检验水准 α = 0. 05。
3 结果
3. 1 一般资料 28 例患者被剔除，其中治疗组 12 例，对照组 16 例。最终纳入统计 212 例，其中治疗组 108 例， 对照组 104 例。治疗组 108 例中男 83 例，女 25 例; 平均年龄 ( 61. 93 ± 8. 50) 岁; 合并高血压病 68 例，糖尿病 36 例，高脂血症 65 例，脑卒中 13 例，陈旧性心肌梗死 44 例。对照组 104 例中男 81 例，女 23 例; 平均年龄 ( 61. 55 ± 9. 12) 岁; 合 并高血压病 59 例，糖尿病 38 例，高脂血症 64 例， 脑卒中 9 例，陈旧性心肌梗死 44 例。两组患者一 般资料比较差异无统计学意义 ( P ＞ 0. 05) ，具有 可比性。
3. 2 两组患者治疗前后中医主症计分、血瘀证计 分、血清 sICAM- 1 和 sVCAM- 1 水平比较 表 1 示，治疗前两组患者中医主症计分、血瘀 证计分比较差异无统计学意义 ( P ＞ 0. 05) 。两组 治疗后中医主症计分、血瘀证计分均较治疗前明显 降低 ( P ＜ 0. 05) ; 治疗组治疗后血瘀证计分较对 照降低明显 ( P ＜ 0. 05) ，而中医主症计分比较差 异无统计学意义 ( P ＞0. 05) 。
表 1 两组慢性稳定型心绞痛血瘀证患者治疗前后 中医主症计分、血瘀证计分比较 ( 分， 珋 x ± s)
组别 时间 例数 中医主症计分 血瘀证计分
治疗组 治疗前 108 6. 59 ±5. 32 15. 62 ±4. 51
治疗后 108 4. 39 ±4. 67 * 10. 30 ±4. 77 ＊△
对照组 治疗前 104 7. 65 ±6. 08 15. 07 ±5. 12
治疗后 104 5. 47 ±5. 17 * 12. 63 ±5. 94 *
注: 与本组治疗前比较，* P ＜ 0. 05; 与对照组治疗后比较， △P ＜0. 05
3. 3 两组患者治疗前后血清 sICAM- 1 和 sVCAM- 1 水平比较
表 2 示，治疗前两组患者血清 sICAM- 1 及 sVCAM- 1 水平比较差异无统计学意义 ( P ＞0. 05) 。 两组治疗后血清 sVCAM- 1 及 sICAM- 1 均较治疗前明显降低 ( P ＜0. 05) ; 治疗组治疗后血清 sVCAM- 1 及 sICAM- 1 均较对照组明显降低 ( P ＜0. 05) 。
表 2 两组慢性稳定型心绞痛血瘀证患者血清 sICAM- 1 及 sVCAM- 1 水平比较 ( ng/ml， 珋 x ± s)
组别 时间 例数 sICAM- 1 sVCAM- 1
治疗组 治疗前 108 331. 46 ±28. 40 356. 84 ±56. 06
治疗后 108 240. 95 ±69. 73 ＊△ 280. 77 ±35. 50 ＊△
对照组 治疗前 104 330. 84 ±29. 56 362. 55 ±75. 27
治疗后 104 280. 09 ±55. 45 * 299. 47 ±44. 05 *
注: sICAM- 1，可溶性细胞间黏附分子 1; sVCAM- 1，可溶性 血管细胞间黏附分子 1; 与本组治疗前比较，* P ＜ 0. 05; 与对照 组治疗后比较，△P ＜0. 05
3. 4 安全性检测
治疗前后两组血、尿、便常规，肝功能，肾功 能，凝血四项均未出现明显异常。
4 讨论
慢性稳定型心绞痛作为冠心病发展过程的关键 时期，合理完善的干预对降低心血管不良事件的发 生具有重要意义。前期临床试验证实冠心丹参滴丸 联合常规西药治疗可以降低冠心病介入治疗后再狭 窄发生率 ［8 －9 ］ ，并能改善心绞痛症状、提高患者生 活质量 ［10 －11 ］ ，其机制可能与抑制炎症、改善血管 内皮功能反应机制相关 ［12 －14 ］ 。本研究将慢性稳定 型心绞痛血瘀证患者这一特殊人群作为观察对象， 将冠心丹参滴丸作为主要的药物干预措施，采取了 随机、双盲、安慰剂对照的临床试验方法，证实冠 心丹参滴丸联合西药可以显著降低慢性稳定型心绞 痛患 者 的 中 医 主 症 计 分、血 瘀 证 计 分 及 血 清 sVCAM- 1、sICAM- 1 水平。sICAM- 1 和 sVCAM- 1 主 要存在于内皮细胞表面，其主要作用是介导白细胞 与内皮细胞的黏附，产生炎症反应，促进动脉粥样 硬化的进展，引起动脉粥样硬化斑块从稳定向不稳 定状态转化 ［15 －16 ］ ，在冠状动脉疾病的发生发展中 起重要作用 ［17 ］ 。因此，血清 sICAM- 1 和 sVCAM- 1 水平是心血管疾病的重要预测指标和病变炎症活动 程度的判断指标。 研究显示，血瘀证是冠心病发生发展的重要因 素，对于判断稳定性冠心病的转归预后具有一定意 义 ［1 ］ 。司外揣内是中医诊疗的重要特色之一 ，《黄 帝内经·本脏篇》亦有云 : “视其外应，以知其内 者……” ，临床症状体征可以为血瘀证改善提供一 定依据，但是由内及外的过程往往具有一定的滞后 性。选取合理确切血瘀证的微观指标观察药物干预 血瘀证疗效，对慢性稳定型心绞痛的治疗具有重要 意义。前期研究发现，血清 sICAM- 1 和 sVCAM- 1 水平在冠心病血瘀证患者普遍存在高表达，与冠心 病血 瘀 证 呈 现 出 明 显 的 相 关 性 ［18 －19 ］ 。综 上， sICAM- 1 和 sVCAM- 1 可作为血瘀证的敏感指标， 通过对 sICAM- 1 和 sVCAM- 1 水平的监测，可为血 瘀证改善提供疗效评判的标准。本研究结果发现， 冠心 丹 参 滴 丸 联 合 西 药 在 改 善 血 瘀 证、降 低 sICAM- 1 和 sVCAM- 1 水平上优于单纯的西药治疗， 从而为慢性稳定型心绞痛血瘀证的治疗提供了新 思路。
参考文献
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【作者】 曲华； 郭明； 柴华； 梁芳； 高铸烨； 史大卓；