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李文瑞应用经方治心动过缓案三则

心动过缓临床常继发于冠心病、窦性心动过缓、病态窦房结综合征(心率缓慢型)等疾病。心动过缓可以分为两类。功能性心动过缓:运动员由于长期大量运动,可能造成心动过缓,是一种良性适应过程,一般无需特殊处理。运动量较大的青少年等迷走神经张力较高的人群,也可能出现心动过缓。病理性心动过缓:由疾病、药物、电解质紊乱等导致,如患有心肌炎、心肌梗死、脑中风等疾病,或服用地高辛、普萘洛尔、附子等减慢心率的药物等都可引发心动过缓,并出现乏力、头晕、眼前发黑等症状。如果出现心动过缓,但是没有任何临床症状如晕厥、一过性的眼前发黑、黑蒙、乏力、头晕等,是不用积极干预的,进行随诊和观察并定期监测心率就行。如果伴有明显的上述所说的临床症状,就需要积极地干预,可以服用一些提高心率的药物,如心宝丸、宁心宝丸、茶碱缓释片等,甚至在必要的时候安装心脏起搏器。心率过低会出现重要脏器缺血症状。脑缺血主要症状是头晕、黑蒙甚至意识丧失,对人体危害很大。长期的心动过缓对脑部来说会导致认知功能下降,甚至记忆力严重下降。胃部缺血会导致消化功能下降,患者会出现食欲不振、恶心、呕吐。心动过缓会导致心脏血液循环迟缓,患者会出现胸闷、气短、心前区疼痛且容易出现血栓,导致心肌梗死甚至休克。
 
国医大师李文瑞是北京医院主任医师,临证擅于应用麻黄附子细辛汤、四逆加人参汤治疗心动过缓,现将其治疗经验介绍如下。
 
病因病机
 
中医理论认为,心动过缓之病机为阳虚阴盛。阳虚乃心肾阳虚,阴盛为寒凝血滞;阳虚为本,阴盛为标,心之跳动、脉搏之搏动、血液运行皆有赖于心阳心气之温煦和推动作用。《血证论》曰:“气为血帅。”气行则血行,气滞则血瘀,而心阳根于肾,心阳之作用又必须受肾阳命门之火温煦,才能发挥其“心主血脉”作用;心肾阳虚,阳虚则内寒,寒凝血脉则血行迟缓;此外,寒为阴邪,易伤人体阳气,正与邪内外相引,闭阻心阳,加之心气不足,行血无力,使气血运行更为迟缓而导致心动过缓。
 
治则治法
 
心动过缓以心肾阳虚为本,阴寒内盛为标。标本之间互为因果,阳虚生寒,寒盛伤阳。治宜温阳益气治其本,散寒行血治其标,标本同治,以达回阳祛寒复脉之功效。
 
典型医案
 
医案一
 
李某,女,18岁。心率40~45次/分已年余。患者无明显不适症状,但运动时感觉胸闷短气。平素形寒恶冷,手足不温,舌质淡、苔薄白,脉细缓。
 
诊断:(心阳不足,寒凝气滞,致使血涩而脉缓型)胸痹(西医称为病态窦房结综合征)。
 
治则:温通心阳。
 
方拟麻黄附子细辛汤:麻黄5g,制附子10g(先煎),细辛3g。3剂,水煎服。药后无明显不适,且脉证略有好转。上药共为细末,炼蜜为丸,每丸重9g,每服1丸,每日3次。服40日后,述运动时无胸闷感,四末温如常人,心率65~70次/分钟。嘱服完丸剂。随访2年,身体健康。
 
按此例患者正气虽虚而不甚,无明显自觉症状,只在运动时有胸闷短气感。病因为素体阳虚,曾感受风寒,治之不彻底,而遗阳虚寒化,阴盛久滞于内,致使脉凝滞不畅,出现心动过缓。辨证为心阳不足,寒凝气滞,用麻黄附子细辛汤三味原方,且用量不大,方中制附子扶阳以温心肾之遗寒;细辛散阴寒之邪;麻黄发表散寒,开泄皮毛,散邪于表;麻黄与细辛相伍,兼治表里之寒邪,以驱散久留之寒气。此患用麻、附、辛相配,于扶阳之中促进解表邪,于解表邪之中不伤阳气,可谓相得益彰。
 
医案二
 
张某,女,53岁。患者停经已年余,更年期综合征已渐息,尚有心烦、气急、易怒,均可控。5年前出现胸闷胸痛、心悸气短、善太息等。心电图示:ST段下移等,诊为冠心病。憋闷、胸痛重时,急服硝酸甘油可缓解。两年前发现心动过缓,心率55~60次/分钟。24小时动态心电图示窦性心动过缓,且有Ⅱ度房室传导阻滞。素日易外感,每1~2个月必发感冒,感冒时不发高热,调服板蓝根冲剂之类,四五日后可渐复。舌质淡、苔白不厚,脉沉细而缓,心率55~58次/分钟。
 
诊断:(心阳气虚,阴寒内盛型)胸痹(西医称为冠心病)。
 
治则:温阳散寒,益气通脉。
 
方拟麻黄附子细辛汤加味:制附子15g(先煎),炙麻黄8g,细辛5g,生晒参15g(单煎兑服),生黄芪15g。3剂,水煎服。
 
药后无明显变化,又服3剂后,自觉身冷有所缓解,神情渐振。上方制附子改用20g,先煎30分钟后再下余药,5剂。药后患者心率提高到65次/分钟。上方再服10余剂后,病情稳定,无明显不适。为服药方便,改为蜜丸以巩固疗效。药用:制附子30g,炙麻黄10g,细辛6g,人参25g,生黄芪25g。共为细末,炼蜜为丸,每丸重9g。每次服1丸,每日3次。
 
1个月后,病情平稳,胸闷短气已减,心率保持在60~65次/分钟。上方适当减量:制附子15g,炙麻黄8g,细辛5g,生晒参15g,生黄芪15g。共为细末,炼蜜为丸,每丸重9g,每服1丸,每日3次。
 
20日后,病情进一步好转,每日坚持半体力半脑力工作,神疲已不显,纳馨,体重略增,形寒已除,心率维持在60~62次/分钟。坚持服用上述丸药2年,病情稳定。
 
按此例患者冠心病病史已5年余,虽经治疗,病情时有反复。李文瑞辨证为阳气虚衰,寒邪久滞,故而出现阳气虚衰,鼓动无力,血行不畅,心血瘀阻,则见短气胸闷,甚则时发胸闷憋气,肢软乏力,四末不温,脉来缓慢,且易感冒风寒之邪。麻黄附子细辛汤温肾阳通心脉,再加人参、生黄芪,益气养心,振奋心阳,加速脉率。方中重用附子且久煎,毒减功足,取其温通十二经脉,以贯通心脉,鼓动心率;细辛宣通散寒;麻黄辛温,驱散久留之寒邪,温血通脉,三味相协,寒则温之,虚则补之,从而取得疗效。
 
医案三
 
刘某某,女,45岁。患病态窦房结综合征已久,每日坚持半日工作。素有短气胸闷症状时发,重则伴有心绞痛,平时心率为50~55次/分钟,病发时则为45~50次/分钟。伴有下利,便质稀,时止时发,面白不华,精神不振,恶风,四肢逆冷,纳可,月经量偏少,血色偏淡。舌质淡、苔薄白,脉迟缓,沉取有弦象;心率50~52次/分钟。
 
诊断:(阳衰阴盛、心脉不振型)胸痹(西医称为病态窦房结综合征)。
 
治则:温阳益气通脉。
 
方拟四逆加人参汤加味:制附子15g(先煎),党参25g,干姜10g,山药10g,炙甘草6g。5剂,水煎服。
 
1周后来诊,诉全身寒象大减,大便成形,心率55~60次/分钟。上方加生黄芪15g,7剂,水煎服。
 
10日后复诊:此次经量略增,血色加深,心率55~60次/分钟。患者要求服丸剂,再投方:制附子25g,焦白术10g,干姜10g,党参15g,生黄芪15g,茯苓10g,炙甘草10g。以上方15倍量,共为细末,水泛为丸。每服6~10g,每日2~3次。半年后随访,患者诉自服丸药之后,形寒、手足冷均好转,心率平稳,60~65次/分钟,很少发短气胸闷,月经量正常。
 
按此例患病已久,为心肾阳虚不能温煦血脉之证。肾阳乃一身之本,温煦生化五脏六腑。今肾阳虚衰,不能温运,则全身形寒,四肢逆冷。心阳虚,血脉推动无力,而见短气胸闷或时伴有心绞痛。肾阳虚不能温煦脾阳,运化失司,则见下利。面白不华,精神不振,月经量偏少,血色偏淡及舌苔脉弦象等均为阳虚之象。故治用四逆加人参汤加味,以回阳救逆、温阳散寒、益气通脉为法。方中附子温肾散寒,振奋心阳;干姜温中散寒;炙甘草和中益气;加党参补气,以增附子通阳复脉之力;加山药健脾益肾,以补先后天之不足而助益气通脉。酌加黄芪、焦白术、茯苓健脾,以资气血生化之源治其本。阳复寒散,气足血盈,则心动过缓自愈。(赵展荣 黄飞 李秋贵  北京医院)

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