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杨世勇治疗瘿病经验浅析

瘿病是以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床 表现的一类疾病,古籍中有 “瘿” “瘿气” “瘿 瘤 ” “瘿囊” “影袋”等名称 。 《外科正宗·瘿瘤 论》认为瘿瘤 “非阴阳正气结肿,乃五脏瘀血、 浊气、痰滞而成” ,主要由气、痰、瘀壅结而成。 杨世勇教授从医近五十载,是全国第五批名老中 医药专家,笔者师从杨教授,见其应用开心、通 气二散治疗瘿病数例,疗效明显,用方独特。

1 病因病机

宋·严用和 《济生方·瘿瘤论治》曰 : “夫瘿 瘤者,多有喜怒不节,忧思过度,而成斯疾也。 ” 忿郁恼怒或忧愁思虑日久,会使肝失条达,气机 郁滞,则津液不得正常输布,易于凝聚成痰,气 滞痰凝,壅结颈前,则形成瘿病。饮食失调、水 土失宜日久则影响脾胃功能,脾失健运,气血生 化乏源,亦可致气血运行不畅 。《诸病源候论·瘿 候》曰 : “诸山水黑土中,出泉流者,不可久居, 常食令人作瘿病,动气增患。 ”瘿病的病因主要是 情志内伤。气滞痰凝蕴结颈前是瘿病的基本病理 改变,久则血行瘀滞,脉络瘀阻。部分病例痰气 郁结化火,而出现肝火旺盛及心肝阴虚等阴虚火 旺的征象。

女性的生理特点与肝经气血关系密切,其更 易出现肝郁不舒,气机不宣,阴虚化火表现。杨 教授临床治疗的瘿病患者多为青年女性,忿郁恼 怒,忧愁思虑,肝气失于条达,气机郁滞,则津 液不得正常输布,易于凝聚成痰,气滞痰凝,壅 结颈前,形成瘿病。

杨教授总结为素体阴虚之人,痰气郁结之后 更易于化火而伤阴,其中尤以心、肝两脏阴虚火 旺的病变更为突出,肝郁化火,引动君火,心肝 火旺则出现心悸、心烦不寐等心神不宁的症状, 此为体质致病因素。情志失调为瘿病主要病因, 情志不调除与肝相关外,亦与心关系密切。张景 岳 《类经》云 : “情志所伤,虽五脏各有所主,然 求其所应,则无不从心而发。 ”反之,情志失调, 耗伤心神,失眠、健忘、烦躁等心神不宁的表现 更加突出。

瘿病主脏在肝,病久涉及心、脾、肾。主要 病机为痰凝、气滞、血瘀雍结于颈前,其中气滞 痰凝为关键,初起多实,病久则由实致虚,尤以 心肝阴虚、心脾气虚、心神不宁为主,最终以致 成为虚实夹杂之证。

2 经方联用

2. 1 通气散

通气散源于 《医林改错》 ,组成: 柴胡 30 g, 香附 30 g,川芎 15 g,研末。每用 9 g,早晚以开 水冲服。具有疏肝理气之功效,主治肝郁气滞, 耳聋不闻雷声。柴胡、香附、川芎均入肝胆经, 配伍使用,调气行血、解郁开闭之力倍增。杨教 授临床治疗痰证,常加入行气之品,意在调畅气 机,气行则痰自清,故善用通气散,方中柴胡、 香附疏肝理气,为主药; 川芎活血开郁,为辅药, 达疏肝活血,开郁通窍之效,解瘿病肝郁气滞之 根本病机。

2. 2 开心散

开心散始见于唐孙思邈 《备急千金要方》 : “开心散主好忘方,远志、人参( 各四分) 、茯苓( 二两) 、菖蒲( 一两) ,上四味治下筛,饮服方寸 匕,日三。 ”方中人参、茯苓可益气健脾,用于久 思劳虑,脾气亏损之精神倦怠,又可益气宁心, 治疗失眠健忘、忧愁抑郁等; 石菖蒲、远志为化 痰定志,宁神益智之良药。杨教授临床常配伍炒 枣仁、合欢皮、首乌藤使用,三药均味甘、平, 入心、肝二经,可养心阴、益肝血,适宜于情志 不遂,忿怒忧郁,烦躁失眠,心神不宁等症。心 主血脉,藏神,心神得宁则使血脉有所主,神得 以有所藏 。 《素问﹒灵兰秘典论》有 “主明则下 安” ,心志欢悦,病情易愈。

2. 3 二夏汤

半夏、夏枯草能行散气血、化痰顺气。杨教 授用此解决患者失眠多梦、精神抑郁等症状,意 在取其顺接阴阳、调合阴阳的功用。夏枯草 “四 月采收,五月枯” ,而半夏生长在夏至以后 , “五 月半夏生” ,半夏、夏枯草配伍正顺应了天地间阴 阳盛衰的自然规律,也暗合了人体营卫循行的节 律,治疗失眠效果理想。杨教授常用清半夏 15 ~ 20 g,夏枯草 15 g,取其辛、苦之味,燥湿化痰。 此三方应用,使瘿病之气得通,忧得解,痰 得化,病得除。

3 经验配伍

杨教授经验性应用瓜蒌、贝母,瓜蒌甘、寒、 微苦,开结涤痰; 贝母苦、甘、微寒,清热化痰, 二药相须为用。重用重楼 10 ~15g,清热散结。除 开心散外,又用太子参,取其益气健脾之功,防 止重镇安神之品耗伤胃气。瘿病日久,易郁而化 火,配伍清半夏、夏枯草、五味子、炒枣仁、佩 兰、甘草、丹参,共奏理气清热、健脾安神之功 用,随症加减,疗效卓著。

4 病案举例

患者,女,27 岁,2015 年 8 月 6 日初诊。患 者 1 年前出现颈肿,就诊于外院,2014 年 7 月 29 日查甲功: 促甲状腺素( TSH) 0. 0007 μIU/mL, 游离三碘甲状腺原氨酸( FT3) 18. 88 pmol/L,游 离甲状腺素( FT4) 27. 45pmol/L,抗甲状腺过氧化 物酶抗体( TPOAb) 544. 71IU/mL,甲状腺球蛋白 抗体( TGAb) 61. 33IU/mL。诊断为桥本氏甲状腺 炎,口服丙基硫氧嘧啶片 50 mg,鲨肝醇片 20 mg, 每日 1 次。刻下: 颈肿,失眠,多梦易醒,多汗, 头胀,眼胀,时有心慌,烦躁易怒,腹痛,遇冷 后加重,腹痛喜按,便缓解。纳可,遇冷后必如 厕,大便稀,小便黄。舌红,中心色暗,苔白; 脉沉。查体: 甲状腺Ⅱ°肿大,无压痛,未触及结 节。西医诊断: 桥本氏甲状腺炎; 中医诊断: 瘿 病,气滞痰凝、肝火上扰证。治以疏肝理气、清 热化痰法,方药组成: 浙贝母30 g,瓜蒌50 g,清 半夏 15 g,夏枯草 20 g,重楼 10 g,石菖蒲 12 g, 郁金 30 g,远志10 g,太子参20 g,茯神30 g,五 味子 20 g,酸枣仁30 g,香附20 g,川芎20 g,柴 胡 15 g,佩兰 30 g,甘草 10 g,丹参 20 g。7 剂, 水煎,每日 1 剂,分早晚温服。照常服用西药。 2015 年 8 月 13 日二诊,患者自诉颈部肿胀减 轻,仍有眼睑浮肿,心慌、汗出,多梦较前好转, 时有乏力。舌尖红,苔薄白略腻; 脉弦略数。甲 功: TSH 0. 0038μIU/mL, FT3 22. 55 pmol/L, FT4 30. 96pmol/L,TPOAb 511. 56 IU/mL,TGAb 49. 78 IU/mL。上方浙贝母加至 40 g,夏枯草加至 30 g,去佩兰、五味子,加合欢皮 30 g、合欢花 30 g、三棱 10 g、莪术 10 g、黄芩 10 g。7 剂,煎 服法同前。嘱患者继续服用西药,忌食黏滑之品。 2015 年 08 月 20 日三诊,患者自觉颈前瘿肿缩小, 心慌,返酸,眼睑浮肿减轻,仍有腹痛,泻后痛 暂减。舌红,少苔,色白略腻; 脉弦略数。上方 去合欢花、三棱、莪术、丹参、黄芩,加苦参 20 g、白术15 g、白芍15 g、防风20 g、陈皮10 g、 肉豆蔻 20 g。7 剂,煎服法同前。 后此患者随诊 1 年余,症状明显好转,西药逐 渐减至最小用量。

作者简介: 孙伟娟,女,33 岁,硕士,主治 医师。研究方向: 中医药治疗内分泌疾病。

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