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邱健行治疗胆石症经验

全国名中医邱健行是广东省第二中医院主任医师,长期从事中医临床,经验丰富,尤其擅长治疗中医疑难杂症,对于消化系统疾病的诊治也有独到的见解。笔者有幸跟师学习,获益良多,现将邱健行治疗胆石症经验总结整理如下。
 
临证用药
 
泻下与润下并行胆石症患者虽表现为实证,但究其病因病机不离本虚标实,患者多有脾虚湿困、纳差之表现,故单纯苦寒泻下易伤及脾阳,脾气虚弱,湿邪不得化,胶着中焦,病情反复难愈,选取泻下与润下并行,以润下缓和泻下峻猛之力。于泻下而言,邱健行喜用虎杖,虎杖与大黄均属廖科植物,均可活血、解毒、通便、退黄,相较虎杖清利湿热之力更强,大黄泻下通便之力更胜。参胆石症患者湿热之病机,首选虎杖以清热利湿通便,对于湿热重且热结便秘患者可二者合用,加强泻下之力。火麻仁、肉苁蓉润肠通便,益精养血,尤适用于阴血亏虚、肠燥便秘患者。且热邪潜伏日久,易有阴血耗伤之弊,故火麻仁、肉苁蓉用大量辅助泻下,益精养血,无伤脾之患。

胆石症
 
药量把握与药物甄选①金钱草—茵陈金钱草味甘咸,性微寒,茵陈味苦辛,性微寒,均有清热利湿退黄的功效,常被应用于胆石症的治疗当中。金钱草还长于化石,兼有化瘀作用,用量必须大量,才“有力”排石,所谓重剂起沉疴。若是体型壮实的青中年人临床上可用至45~60g,对于体弱、正气不足者一般亦需用至30g。相较而言,茵陈苦泄,清热之力更甚,且为“黄疸”要药,更长于退黄。对于肝胆气郁、中焦湿热型胆石症,金钱草为必备药;病情较轻、湿热较轻者用金钱草单味药即可;若湿热重,或出现身目发黄等黄疸症状,须茵陈、金钱草相须为用,以加强清热利湿退黄之力。
 
②怀牛膝—川牛膝怀牛膝味苦酸、性平,归肝肾经而善下行,能补肝肾、强筋骨、逐瘀通经、引血引火下行、利尿通淋,善治血瘀、肝肾亏虚、火热上炎及湿热下注诸疾;川牛膝逐瘀通经、通利关节、利尿通淋。有研究人员对历代本草文献进行考究发现,古代医家普遍认为“怀产者下行力足,川产者补益功多”,并参考现代药理学研究认为怀牛膝、川牛膝均具有益肝肾、填骨髓、逐瘀通经、引火下行之功,其中川牛膝活血力更甚。邱健行取怀牛膝下行之力,利用其促进排石,将怀牛膝比喻为“引路人”,使药用量不必多,生用10g足矣;若患者瘀血征象较明显,如舌暗、舌有瘀斑、舌下脉络迂曲、胁部刺痛等可加用川牛膝10~20g以加强活血化瘀之力。
 
③枳实—枳壳枳实与枳壳均可破气消积,化痰除痞,在方中与柴胡配伍,一升一降,共奏舒畅气机、升清降浊之效。然枳实力峻,可行气通便,枳壳力缓,行气而不破。胆石症治疗大法之一为通腑下石,故方中首选枳实,借其破气之力辅助荡涤糟粕推动结石下行,对于热结便秘、脘腹胀满患者尤其适宜。但若患者脾胃虚弱,纳差、短气、乏力症状明显,且无便秘,则改用力缓之枳壳,并常以麸炒之,进一步缓和其燥烈之性,去其伤阴之弊。
 
典型医案
 
陈某,男,46岁,2018年2月24日初诊。患者体型肥胖,平素喜食肥甘厚味,2014年曾因胆囊多发结石行保胆取石术。近日工作应酬多,每天饮白酒100ml,2周前出现右上腹胀痛。查B超提示胆囊壁毛糙,胆囊内多发强回声光团,最大者直径约7mm,并提示中度脂肪肝。诊见:右上腹疼痛,伴顶胀,并向右肩放射,胃脘胀满,白睛轻度黄染,口干口苦,恶心厌油,小便黄,大便干结、两天一行,舌边红、苔黄腻,舌下脉络无明显迂曲,“张口伸丝”,咽后壁充血,脉弦滑。肝功能:ALT25u/L,AST30u/L,GGT128u/L,总胆红素35μmol/L,直接胆红素15μmol/L,胆固醇8.7mmol/L,三酰甘油3.4mmol/L。
 
诊断:(肝胆气郁,中焦湿热型)胆胀(西医称为胆囊多发结石)。
 
治则:疏肝利胆,清热祛湿,通腑下石。
 
药用四逆通腑排石汤(原方:柴胡、郁金、赤芍、枳实、金钱草、鸡内金、虎杖、火麻仁、肉苁蓉、怀牛膝、延胡索、甘草)方,其中金钱草45g,加山楂20g,茵陈20g,栀子18g,大黄10g,大腹皮20g。
 
3月12日二诊:患者无右上腹疼痛,右上腹顶胀较前明显缓解,胃脘胀满好转,纳转佳,白睛无黄染,口干无口苦,小便偏黄,大便质软、每日1~2行,自诉大便可见结石,舌质淡红,苔仍偏黄腻,脉滑。续守上方,去大黄,栀子用量减为12g,共14剂。
 
4月5日三诊:患者已无上腹不适,自觉全身疲乏感,纳眠尚可,舌淡红质嫩、苔薄白腻,咽不红,脉濡,复查B超提示胆囊壁光滑,未见结石,脂肪肝转轻度,肝功能正常,遂予以四逆散合四君子汤加减调和肝脾,加强健脾益气。
 
拟方:柴胡12g,郁金18g,赤芍18g,枳壳12g,鸡内金10g,怀牛膝10g,党参20g,茯苓20g,白术15g,甘草6g,共21剂,第1周每日1剂,第2周起隔日1剂,并嘱咐患者戒酒,饮食清淡,保持心态平和。2018年12月、2019年12月,两次复查B超均未发现胆结石,仍有轻度脂肪肝,无腹部不适。
 
按此例患者平素嗜食肥甘厚味,酒肉损伤脾胃且助生湿热;久居岭南之地,外受湿热之邪;加之工作压力大,使得肝气郁结,气机不通,胆汁排泄失常而淤积体内,故见胁痛、黄疸、胆石形成。参其舌脉,可诊断为肝胆气郁、中焦湿热证,遂以四逆通腑排石方。方中柴胡、郁金疏肝利胆,金钱草量大力专清热利湿,携鸡内金化石,赤芍、枳实活血理气,虎杖、肉苁蓉、麻仁泻下与润下同施,怀牛膝引石下行,延胡索止痛。因患者胃脘胀满,加山楂以解肉食滋腻,助脾运化,大腹皮行气消胀;又因其发黄明显,口干口苦,舌苔黄腻,湿热象重,故合茵陈蒿汤加强清热利湿退黄之意。二诊可知湿热较前减轻,腑气通,去力峻之大黄,减苦寒之栀子,以防败胃。三诊可见热已除,结石已下而脾虚象明显,可知已是扶正之机,以枳壳易枳实亦是此意;遂以四逆散调达肝气,四君子汤健脾益气,逐渐停药以巩固疗效。
 
胆石症宜早发现,早治疗,无症状者可通过生活方式干预,定期复查;出现腹痛、黄疸、发热等症状时应及时治疗,可减少化脓性胆管炎、胰腺炎等并发症的发生。对于结石直径大小>10mm,胆管底部狭窄等患者或伴严重感染者,应中西医结合治疗,以免耽误病情。对于须手术治疗的患者,联合中医药治疗能有效地减轻手术并发症,促进术后的康复。邱健行结合岭南地区气候条件及现代人生活工作方式,锁定胆石症发病的病因病机,由此以疏肝利胆、清热祛湿、通腑下石立法,随证治之,祛邪扶正并重,并配合身心调养、饮食调护,屡屡收获良效,尤其在预防胆石症复发方面独具优势。(郑芷莹 陈志杰  广州中医药大学第五临床医学院  戈焰 李紫昕 张伦  广东省第二中医院脾胃科)

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