安徽省六安市中医院康复一科:唐燕 安徽省六安市中医院肾病一科：高磊
摘要 目的：观察桂枝汤加术附加减治疗类风湿关节炎临床疗效。方法：将 61 例类风湿关节炎患者随机分为治疗组 31 例和对照组 30 例，对照组给予甲氨蝶呤 7.5mgBiw，白芍总苷0.6gTid，美洛昔康7.5mgBid；治疗组在对照组基础 上联合桂枝汤加术附加减中药口服，2 组疗程均为 12 周。观察 2 组中医证候疗效、ACR20 改善率、DAS28 评分、实 验室指标（血、尿、粪常规、肝肾功能、RF、CRP、ESR、抗 CCP 抗体）及不良反应发生情况。结果：治疗组中医证候疗 效优于对照组（P<0.05）。2 组治疗后 RF、CRP、ESR、抗 CCP 抗体及 DAS28 评分与本组治疗前比较均降低（P<0.01）。 治疗组治疗后 RF、CRP、ESR、抗 CCP 抗体及 DAS28 评分均低于对照组，ACR20 改善率高于对照组，差异均有统计 学意义（P<0.05 或 P<0.01）。治疗组药物不良反应发生率明显低于对照组（P<0.05）。结论：基于太阳少阴病方剂桂 枝汤加术附加减可有效改善类风湿关节炎症状、降低疾病活动相关指标，且能减少常规抗风湿药物不良反应的发生。
关键词 类风湿关节炎；桂枝汤；太阳少阴病
类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）是一种 慢性自身免疫性疾病，临床以对称性多发性关节炎为 主要表现，由于滑膜血管翳形成，造成关节功能障碍， 可致永久性残疾，影响生活质量，严重危害人类健康。 RA 病因病机尚未明确，西医目前尚无特效疗法。RA 属“痹证”范畴，与历代医家所述湿痹、尪痹、历节等 相似。张仲景在《伤寒论》和《金贵要略》中对各种关 节疼痛性疾病均有描述，并指出痹证当属于表证，并 根据表里阴阳辨证分为表阴证和表阳证。根据六经 辨证，痹证多属于少阴病（表阴证）或太阳病（表阳证）。 笔者以太阳少阴病为理论依据，以桂枝汤加术附为基 础方加减治疗 RA，在临床上取得比较满意的疗效，现 报道如下。
资料与方法
1 一般资料
将61例符合RA诊断标准于2015年01月～2016 年 02 月在我院门诊或住院的患者，采用随机数字表 法分为治疗组和对照组。治疗组 31 例，男 11 例，女 20 例；年龄 23 ～ 65 岁，平均（41.2±10.1）岁；病程 2 ～ 6 年，平均（3.7±0.8）年。对照组 30 例，男 11 例， 女 19 例；年龄 30 ～ 71 岁，平均（42.4±9.5）岁；病程 2 ～ 7 年，平均（3.9±1.3）年。2 组患者在性别、年龄、 病程等方面差异无统计学意义（P>0.05）。
2 诊断标准
西医诊断标准符合美国风湿病学会（ACR）和欧 洲抗风湿病联盟（EULAR）提出的分类标准 [1] ；太阳 少阴病标准参照《伤寒论》六经辨治诊断依据（太阳 病、少阴病）：主症：关节肿胀、疼痛，晨僵，肌肉麻木； 次症：倦怠乏力，精神萎靡，小便不利，大便时溏时干， 或身体重着、遇寒加重，恶风；舌脉：舌质淡或淡红，脉 浮虚或脉沉细。
3 排除标准
合并其他风湿病如系统性红斑狼疮等；合并心脑 血管、肝、肺、肾等重要器官严重疾病；恶性肿瘤；妊娠 或哺乳期妇女；急慢性感染性疾病；精神性疾病；有过 敏体质或不能耐受中药。
4 治疗方法
2 组均给予常规抗类风湿治疗：甲氨蝶呤 7.5mg Biw，白芍总苷0.6gTid，美洛昔康7.5mgBid。治疗 组同时加服中药，其基本方：桂枝汤加术附。药物组 成：桂枝 12g，芍药 12g，炙甘草 6g，生姜 9g，大枣 6 枚， 苍术 12g，制附片 9g。1 剂 /d，水煎 2 次，取汁混合分 3 次口服；常用加减：表阳证明显，加葛根、麻黄；里热 重，加生石膏；湿热重，加生薏苡仁、连翘；小便不利、 浮肿，加茯苓；瘀血重，加桃仁、红花；表虚，加用黄芪、 党参；心悸，加茯神、远志；偏身痛，加大黄、细辛等。2 组疗程均为 12 周。
5 观察指标及方法
5.1 疗效性观察 2 组中医症状评分依据《中药新药 临床研究指导原则（试行）》 [2] 中 RA 症状分级量化表， 评价指标有关节疼痛，关节肿胀，屈伸不利，畏寒恶 风，晨僵等；均按症状分级计分：无，0 分；轻度 2 分；中 度，4 分；重度，6 分。 ACR20 改善率采用美国风湿病协会（ACR）定义 的标准 [3] ：患者压痛及肿胀关节数（28个）有 20% 的 改善以及下列 5项中至少 3项有 20%的改善：①患 者对疼痛程度的评估 ;②日常生活能力 ;③医生评价 ; ④病人评价 ;⑤急性期反应物（ESR或 CRP）。28 个 关节数疾病活动度评分（DAS28）采用欧洲抗风湿病 联盟（EULAR）标准 [4] 。计算公式参照DAS-SCORE： DAS28-ESR=0.56× 压痛关节数 +0.28× 肿胀关节数 +0.70×ln（ESR）+0.014× 患者健康评分。 5.2 实验室指标观察 血、尿、粪常规、肝肾功能及 RF、CRP、ESR、抗 CCP 抗体。 5.3 中医证候疗效判定 参照郑筱萸《中药新药临床 研究指导原则（试行）》 [2] ，临床痊愈：中医症状、体征消 失或基本消失，证候积分减少≥ 95%；显效：证候积分 减少 70% ～ 95%；有效：证候积分减少 30% ～ 70%； 无效：证候积分减少不足 30%。
6 不良反应
治疗前后各监测 1 次患者血、尿、粪常规及肝肾 功能，并记录不良反应发生情况。
7 统计学分析
采用 SPSS17.0 软件进行分析。计量资料以均数 ± 标准差（x _ ±s）表示，采用 t 检验和方差分析；计数 资料采用卡方检验或秩和检验。
结 果
1 中医证候疗效比较 经秩和检验，治疗组疗效优于对照组，差异具有 统计学意义（χ 2 =3.906，P=0.048）。见表 1。
2 ACR20 改善率及 DAS28 评分比较 2 组治疗后与本组治疗前比较，DAS28 评分均 降低，差异均具有显著性（P<0.01）。治疗组治疗后 ACR20 改善率及 DAS28 评分与对照组比较均具有显 著性差异（P<0.05 或 P<0.01）。见表 2。
3 2 组患者 RF、CRP、ESR、抗 CCP 抗体比较 2 组患者治疗后与本组治疗前比较，RF、CRP、 ESR、抗 CCP 抗体均降低（P<0.01）。治疗组治疗后 RF、CRP、ESR、抗 CCP 抗体均低于对照组（P<0.05 或 P<0.01）。见表 3。
4 不良反应
2 组患者治疗前后血、尿、粪常规及肝肾功能指标 均在正常范围内。治疗组患者治疗过程中出现 1 例 轻度恶心呕吐，1 例腹泻，均在服用中药一周后改善， 顺利完成试验；对照组患者治疗过程中出现 2 例轻度 恶心呕吐，2 例食欲减退，2 例白细胞降低，3 例转氨酶 升高，经过对症处理后均恢复正常。治疗组不良反应 发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。 见表 4。
讨 论
1 基于太阳少阴病机辨治 RA 理论基础 RA 属“痹证”范畴，对痹证的论述，首见于《素 问·痹论》，“风寒湿三气杂至，合而为痹”，痹证致病 因素包括汗出当风、风湿相搏、久伤取冷等多种病因。 如《痉湿·病脉证治第二》12 条中云：“病者一身尽疼， 发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久 伤取冷所致也”。从《伤寒论》《金匮要略》中我们可 以看出，痹证与六经辨证的太阳病、少阴病关系紧密。 如《痉湿·病脉证第二》曰：“太阳病，关节疼痛而烦，脉 沉而细者，此名湿痹”，《伤寒论》第 35条云：“太阳病， 头痛，发热，身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者， 麻黄汤主之”。《金匮要略》云：“湿家，身烦疼，可与麻 黄加术汤”。此类太阳病所描述的痹证多为表阳证。 另《伤寒论》第 174条云：“伤寒八九日，风湿相搏，身 体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝 附子汤主之”。第 316条云：“少阴病，二三日不已，至 四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者 真武汤主之”。此类痹证多为表阴证，即少阴病。因 此临床治疗痹证时，根据六经辨证处方用药，治疗痹 证多能有效。
2 选方依据
桂枝汤起源于《伤寒论》，柯韵伯称之为：“此为仲 景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方 也” [5] 。《金匮要略·痉湿暍病脉证并治第二》中云：“风 湿相搏，一身尽疼痛，若治风湿者，发其汗，但微 微似欲出汗者，风湿俱去也”。应用桂枝汤取其解肌 发表，调和阴阳，温经散寒之功效。方中桂枝辛温，疏 风散寒，调和营卫；芍药酸苦微寒，敛阴和营，可以止 痹痛。二者一辛一酸，一散一敛，共凑调和营卫之功。 因脾胃为营卫生化之本，故用生姜、大枣可以补益脾 胃。炙甘草补中气缓急止痛，且可调和诸药，与桂枝、 生姜等辛味相和，辛甘化阳，增强温阳之力；与芍药等 酸味相配，酸甘化阴，能增强益阴之功。此外，痹证外 因重湿邪，《汉书·艺文志》记载：《五脏六腑痹十二病 方》三十卷，颜师古注曰“痹，风湿之病”。《金匮要略》 提出了“湿痹”这一病名。故组方上加苍术由里向外 从表解以祛湿。痹证日久损伤阳气，在人体阳气亏虚 时，仲景处处以固护人体阳气为本，在治疗太阳合少 阴病中有桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤、甘草 附子汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，到少阴病 有真武汤、附子汤、四逆汤。故于组方中加附子助阳 解表以散风湿，且术附相合能并走皮中而逐残留之水 气。诸药相伍，不仅能外调营卫，而且内和脾胃，滋阴 和阳。临证时加减运用桂枝汤加术附，辨治 RA 多能取得满意疗效。
本观察发现，根据太阳少阴病机理论运用桂枝汤 加术附辨证加减结合西药抗风湿治疗 RA 能够明显改 善患者临床症状、降低炎症相关指标，疗效优于单纯西 药组，并具有减少常规抗类风湿药物不良反应的优势。
参考文献
[1] 中华医学会风湿病学分会 . 类风湿关节炎诊断及治疗指南 [J]. 中华风湿病学杂志，2010，14（4）：265-270.
[2] 郑筱萸 . 中药新药临床研究指导原则 [M]. 北京：中国医药科技 出版社，2002：115-119.
[3] FelsonDT，AndersonJJ，BoersM，etal.AmericanCollege ofRheumatology.Preliminarydefinitionofimprovementin rheumatoidarthritis[J].ArthritisRheum，1995，38（6）：727-735.
[4] FransenJ，vanRielPL.TheDiseaseAcivityScoreandtheEULAR responsecriteria[J].ClinExpRheumatol，2005，23（39）：93-99.
[5] 柯琴 . 伤寒来苏集 [M]. 北京：中国中医药出版社，2008：9.