腰椎间盘突出症是脊柱外科常见病和多发病，是引起下腰痛和腰腿痛的最常见原因。腰椎间盘突出症的发病原因是因腰椎间盘（由髓核、纤维环及软骨板组成）退变，同时纤维环部分或全部破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所引起的一种综合征，也是临床上常见的一种脊柱退行性疾病。主要表现为腰疼、坐骨神经痛、下肢麻木疼痛、马尾神经症状（大、小便障碍，会阴和肛周异常）等。治疗上主要采用非手术治疗方法，包括生活管理、物理治疗、药物治疗等。若症状严重，对非手术治疗无反应的患者，可以采取脊柱微创技术或开放手术治疗。药物治疗通常包括非类固醇类抗炎药、肌松药、脱水剂和短期使用的皮质激素类药物。大部分腰椎间盘突出症患者预后良好，保守治疗通常是首选的治疗方案。临床观察到部分患者使用西药治疗甚至行手术治疗后，临床症状仍无法缓解。笔者运用中医药治疗腰椎间盘突出所致腰痛，疗效显著，现整理分享如下。
黄某，女，63岁，2022年9月3日初诊。发病节气：处暑，运气特点：壬寅年，不运太过，少阳相火司天，厥阴风木在泉，四之气，主气太阴湿土，客气阳明燥金。主诉：反复腰痛伴双下肢疼痛、麻木1年余，加重2周。CT提示腰椎骨质增生；腰5/骶1椎间盘变性；腰1/2、2/3、3/4、4/5，腰5/骶1椎间盘膨出，继发椎管狭窄；腰4椎体向后Ⅰ度滑脱（假性滑脱）；腰1、2椎体上缘及腰3椎体上下缘许莫氏结节；腰1/2前纵韧带局限钙化。近2周患者腰痛伴双下肢放射性疼痛及麻木发作频繁且加重，严重影响生活和休息，伴胸闷、口干、恶风、怕冷等不适。服用中药治疗后，症状仍反复发作，遂来诊。刻下：神志清楚，精神可，腰痛伴双下肢放射性疼痛及麻木，部位以双下肢后侧、足背为主，行走、夜间及翻身时加重，平卧休息后可减轻，时有胸闷，口干不欲饮水，夜间口干明显，喜冷饮，恶风，寒冷热气不能受，上腹部胀满，腹冷，烦躁，无胸腹痛，无嗳气，无反酸，无头晕，无头痛，无心悸，纳可，眠一般，大便2日一行，干结，夜尿1~2次。舌淡，苔白腻水滑，脉沉细弦。
诊断：痹证（厥阴证）。
治法：温阖厥阴，燮理阴阳，顺调阴阳。
方用乌梅丸改汤化裁：乌梅30g，熟附子6g，细辛6g，黄连10g，黄柏6g，花椒4g，干姜10g，当归4g，党参6g，桂枝6g，赤芍12g，茯苓15g。2剂，每日1剂，加米醋60ml、大米50g同煎，加水1000ml，煮取300ml，去滓，兑入50ml蜂蜜混匀，分2次温服。
9月5日二诊：神志清楚，精神可，腰痛及双下肢疼痛麻木明显缓解，夜间口干减轻，喜冷饮，恶风，怕冷怕热，无上腹胀满，纳眠好转，夜尿2次，大便未解。舌淡转淡红，苔白腻水滑减轻，脉沉细弦。守方3剂续进，静待机转，阴证出阳。
9月8日三诊：患者神清，精神佳，腰痛及双下肢疼痛麻木完全缓解，纳眠可，夜尿2次，大便调。舌淡红，苔薄白腻，脉沉细弦。守方7剂。
9月15日四诊：患者出现晨起口干口苦，少许恶风寒，腹冷，无腰痛等不适，大便质稀烂，每日2~3次，小便调。舌淡红，苔薄白腻，脉浮细弦。治以枢少阳、运太阴、开太阳。方用柴胡桂枝干姜汤：柴胡40g，桂枝15g，天花粉20g，干姜10g，煅牡蛎10g，黄芩15g，炙甘草10g。2剂，以水800ml，煮取400ml，去滓，再煎取200ml，分2次温服。“虚则厥阴，实则少阳”，服药后，考虑里邪出表，阴证转阳，邪欲从少阳枢转而出，静待机转太阳。
9月17日五诊：服药后，患者出现双下肢后侧、足背疼痛明显，恶风寒，无腹冷腰痛等特殊不适。舌淡红，苔薄白腻，脉浮细，右寸浮滑稍大。治以开太阳、降相火。方用桂枝加葛根汤加味：桂枝30g，赤芍30，葛根40g，生姜30g，大枣30g，黄芩30g，炙甘草20g。3剂，加水1000ml，煮取300ml，分2次温服（9点至15点间），药后法如桂枝汤将息，加服热粥。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。考虑服药后里邪继续外透出表，病在太阳，可汗而解之，同时兼顾当前相火不降的运气特点。
患者经过辨证治疗，腰痛、下肢疼痛、麻木、腹冷等症状均消失，随访半年，无特殊不适，生活起居正常，腰痛、下肢痛等不适未再发作。
按 患者年过六旬，脏腑功能亏虚，腰部经络失养，气血不荣，久之气机不畅，局部气滞血瘀，故见腰腿部麻痹。胸中阳气不得舒张，故见胸闷；太阴里虚寒，故见腹冷；太阴里虚，津液不能上承，故见口干；痰饮内停，故不欲饮；里阳虚，内有虚热，故见喜冷饮、烦躁、寒冷热气不能受等；里虚导致表卫不固，故见恶风怕冷；腹部胀满，大便干结为太阴不运，阳明燥结之象。舌淡，苔白腻水滑，脉沉细故为里虚寒伴水饮之象。综上所述，本病病机为两本亏虚，痰饮内生，中焦虚寒，虚热内扰，厥阴失阖，寒热错杂。病位在腰背部，病性属寒热错杂之证。
最初方选乌梅丸以温阖厥阴、燮理阴阳、顺调阴阳。方中乌梅养肝阴，敛降肝经虚火，以养为泄，苦酒渍乌梅以加强乌梅酸收之力，米气能益气养胃，蜂蜜既能养脾胃，又能缓肝之急，黄连重用以泄上焦火，黄柏泻上冲之相火，引火归原，人参、干姜、蜀椒温补脾胃，附子温补肾阳，当归滋阴养血，敛降相火，桂枝、细辛辛温，透散风寒之邪。乌梅丸见《伤寒论·辨厥阴病脉证并治法》第338条：“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非为蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静而复时烦，此为藏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕。又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利方。”《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治》：“蛔厥者，当吐蛔，今病者静而复时烦，此为脏寒，蛔上入膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蛔闻食臭出，其人当自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。”如果仅仅按照条文来治病，将会大大制约乌梅丸在临床运用的广度和深度。服药6剂后，患者腰痛等不适已然消失，此时病机未发生变化，故守方带药出院。服药后，患者病机发生变化，“虚则厥阴，实则少阳”，出现厥阴出少阳之征，此为疾病好转的征象，故根据具体病机特点选择柴胡桂枝干姜汤以枢少阳、运太阴、开太阳。柴胡桂枝干姜汤见《伤寒论·辨太阳病脉证并治法下》第147条“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”方中柴胡苦平去胃中结气、推陈致新，黄芩苦寒清热泻火，两药配伍以枢少阳，桂枝辛甘温以助太阳开，干姜辛热温中散寒，炙甘草甘滋温补中土，天花粉甘寒育阴清热，牡蛎咸平清热除水。服药7剂后，病机再次出现变化，里证出表，而见太阳表证典型症状，故根据具体病机特点，选择桂枝加葛根汤以开太阳、透邪外出。另考虑当时相火不降的气候特点，在原方基础上加一味黄芩以枢少阳、降相火。桂枝加葛根汤见《伤寒论·辨太阳病脉证并治法上》第14条：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”邪气在表，汗而解之，至此，深入体内之邪被托透殆尽。患者服药后，诸症皆去，随访年余未再复发。
《孙子·谋攻篇》曰“上兵伐谋，其次伐交，其次伐兵，其下攻城。”用兵者，谋战，当先谋势。势成，则攻防两端，皆可成。故谋者，大处着眼，小处着手。医者治病，如将帅之统兵；医者处方，如将帅之布阵；医者决策，如将帅之运筹。细想，医者面对一次次的疾病，何尝不是打一次次的仗，只是战役有大小，疾病有浅深。治病不能只看到当下的病机，还需要掌握疾病传变的规律，提前做好谋划，既做到紧扣病机，又做到对疾病转归的预测，最终诱使疾病往最佳的方向变化。（黄洁春 广东省中医院 熊苗 南方医科大学南方医院）