历代医家在论及脾胃病的虚证时， 多侧重脾胃 气虚、 脾胃虚寒、 胃阴不足等， 而忽视了脾阴虚之证。 其实， 脾阴虚是客观存在的， 在这方面古今医家均有 论述， 只不过是隐而未彰， 不够系统和完整， 因此， 未能引起人们的足够重视和深入探讨， 致使其在临 床研究中受到一定影响。 鉴于此， 作者阅览先贤古 籍， 结合个人体会， 试从脾阴学说的形成、 脾阴虚证 候的特征及其治疗规律略陈己见， 以飨同道。
脾阴学说形成的认识
脾阴是水谷所化生的营血、 津液、 脂膏之类， 具有灌 溉脏腑、 营养肌肉、 濡润筋骨、 补益脑髓的作用 [1] 。 纵观 古今立说， 论脾阴者颇多。 早在 《黄帝内经》 中曾有初 步论述， 如《灵枢 · 本神》曰： “五脏之藏精者也， 不 可伤， 伤则失守而阴虚” 。 《黄帝内经》 虽没有明确五 脏的某脏阴虚， 但其内涵已包括脾阴虚在内的立言。 汉代张仲景研制麻子仁丸治脾阴不足的大便难， 始 创脾阴虚治疗之先河。 其后， 宋、 金医家受 《脾胃论》 的影响， 在调治脾胃病虚证时多偏执温补， 以致温燥 伤阴之弊日甚。 因此， 王纶叹曰： “近世论治脾胃者， 不分阴阳气血⋯⋯所用之药又皆辛温燥热， 助火消阴 之剂， 遂致胃火益旺， 脾阴愈伤” 。 他既遵李东垣维护 脾胃元气， 又承朱丹溪强调补阴， 斡旋于两家之间， 提出了有关脾阴虚的论述。 后经明、 清医家的深入研 究， 使脾阴学说日臻完善。 如， 缪希壅在 《神农本草经 疏》 [2] 中言： “胃主纳， 脾主消， 脾阴亏则不能消， 胃气 弱则不能纳， 饮食少则后天元气无自生， 精血坐是日益不足。 经曰： ‘损其脾者， 调其饮食， 节其起居， 适其 寒温， 至此论也’ ， 不如是者则不足以复其脾阴” 。 对 脾阴虚证， 又是缪希壅在 《先醒斋医学广笔记》 以 “脾 阴不足之候” 首次提出。 认为脾阴不足， 食不能消， 则 脾虚中满， 不思食； 胃不和则卧不安， 阴不制阳则病 热。 说明病不属脾气虚， 而为脾阴虚， 可谓是创造性 地提出了脾阴虚证的医家。 其罹病的机制， 清代医家 唐宗海认为： “李东垣后， 重脾胃者但知宜补脾阳， 而 不知滋养脾阴。 脾阳不足， 水谷固不化； 脾阴不足， 水 谷仍不化也” 。 李东垣重视脾胃， 脾为阴土， 主运化功 能， 起辅助脾阴的作用。 脾阳虚， 固然可使运化失常， 纳减瘦消， 而脾阴不足， 亦可影响运化， 见饱胀肉消。 可见水谷入胃， 将其腐熟、 蒸化， 输布五脏六腑， 除 脾阳的作用外， 必须依赖脾阴的资助， 脾之阴阳缺一 不可， 此说弥补了李东垣未逮， 丰富了脾胃学说的内 容。 吴澄在 《不居集》中也认为： “古方理脾健胃， 多 补胃中之阴， 而不及脾中之阴” 是片面的。 对脾阴虚的 症状， 已故名医蒲辅周在总结前人经验的基础上， 结 合自己的临床实践， 也提出了 “五脏皆有阳虚阴虚之 别” ， 并提出 “脾阴虚以手足烦热， 口干不欲饮， 烦满， 不思食” 为主症。 现代著名中医学家方药中先生亦曾 说： “脾无滋法， 滋阴只是滋胃阴之说， 这种说法是不 合适的， 因为人体任何器官都应分阴阳， 而阳生于阴， 也就是任何作用都是在物质基础上化生的， 无一例 外。 事实上滋脾法在临床上是常用的” 。 其论亦提示了 脾阴在临床上的重要性。
脾阴虚的发病与表现
脾阴虚是指脾阴不足， 失其濡养所表现的证候。 因此， 脾阴虚证常伴有阴不能制阳， 虚热内生的表 现。 脾之阴阳对立而统一， 脾阴与脾阳， 既相互制约， 又相互依存， 相互为用， 在脾阴和脾阳协调运动的同 时， 彼此相互制约， 维持相对的阴阳动态平衡， 共同 完成脾主运化、 主肌肉、 升清、 统摄血液的作用。 唐宗 海 [3] 将其形象地比喻作釜底之火和釜底之水， 脾主运 化的功能就 “譬如釜中煮饭， 釜底无火 （脾阳虚） 固不 熟； 釜中无水 （脾阴虚） 亦不熟” 。 即所谓有” 质” 才有 “能” 之理， 没有脾阴， 脾阳 （ 气） 则无以发动， 故脾阴 不足是脾脏的重要病理之一， 不可忽视。 在病理上， 脾为阴中之至阴， 主灌溉四旁， 为气血津液之源， 故 凡能引起人体阴液变化的因素均可影响到脾阴。 常见 的原因， 主要有本脏受损和他脏累及。 而本脏受损是 脾本脏之阴受到内外因素的直接损伤， 如脾喜燥而恶 湿， 故气候之暑湿、 湿温、 风温等邪郁而化热， 可损伤 脾阴； 脾主运化， 饮食不节， 暴饮暴食， 耗伤脾阴， 或 过食辛辣之品， 饮酒过度， 灼伤脾阴； 中药误治， 滥用 刚燥、 辛热之剂， 或误用火针、 火灸以及过用汗、 吐、 下法等皆可伤及脾阴； 脾主四肢、 主思虑， 故劳累、 思 虑过度， 积劳成疾， 致神疲乏力， 暗耗脾阴； 脾阴补充 于后天水谷所化生之精微， 故脾胃功能虚弱， 长期摄 入不足， 阴精化生无源， 可导致脾阴不足， 如小儿疳积 日久所致的脾阴耗伤。 脾阴虚亦可由他脏累及或传变 所致， 凡因五脏功能失调均可影响脾阴， 如五志过极 则化火而损伤脾阴、 五脏阴亏则脾失充而匮乏等， 皆 影响脾阴之充沛。
脾阴虚的证候特点是脾阴虚与脾不健运症状共 见。 其临床诊断标准， 后世医家论述极少， 即使有也 没有代表性。 历版 《中医诊断学》教材中对此也鲜有 论及， 唯独王忆勤主编的新世纪全国高等中医药院 校七年制规划教材中首先提出， 可谓是填补了这一空 白。 王忆勤 [4] 将脾阴虚的主要症状归纳为： “食少， 腹 胀， 食后尤甚， 大便溏薄、 或秘结、 溏结不调， 口干舌 燥， 形体消瘦， 面色无华， 倦怠乏力， 手足心热， 舌红 少津， 苔少或无， 脉细无力” 。 据证分析： 脾主运化， 水谷入胃， 将其腐熟蒸化， 输布五脏六腑， 除脾阳的作 用外， 还必须依赖脾阴的资助。 脾阴不足， 运化失职， 故见食少， 腹胀， 食后尤甚， 大便溏薄、 或秘结、 溏结 不调。 脾阴亏虚， 则营血不能敷布而营养全身， 故倦怠 乏力， 形体消瘦， 面色无华。 脾阴虚则大肠失润， 故出 现秘结。 “脾之液为涎” ， 脾阴匮乏， 涎液减少， 故口 干舌燥， 舌红少津。 手足为脾之外候， 掌心属阴， 脾阴 不足， 虚火内扰， 故见手足心热。 舌苔少或无， 脉细无 力， 均为营阴不足， 阴虚火旺之候。 可见， 没有脾阴的 支持， 脾阳是不能单独完成脾脏生理功能的。 因此， 脾脏的虚证， 除阳虚、 气虚外， 尚有阴虚。
脾阴虚证的治疗规律
脾阴虚证不仅泛指脾所主之阴津亏乏， 更包含 其营血不足， 故临证既有阴津枯涸、 干燥失润之症， 又有营养不良、 营精不充的征象； 既有阴虚燥热之表 现， 又有食运不化之征兆； 既有秘结、 阴津布敷不足 之势， 又有便溏、 不饥不食、 水谷不化之候。 其治疗 原则， 缪希壅说： “胃气弱则不能纳， 脾阴亏则不能 消， 世人徒知香燥温补为治脾虚之法， 而不知甘寒滋 润益阴之法有益于脾也” 。 张锡纯 [5] 亦主张： “脾为太 阴， 乃三阴之长， 故脾阴虚者， 当以滋脾阴为主， 脾阴 足自能灌溉诸脏腑也” ， 这是治疗脾阴虚证的大法， 但因症状繁多， 故滋养脾阴并不单纯拘泥于滋阴之 法， 应通过症状分析， 根据辨证原则， 由此得出治疗 的规律。 概括起来有以下几种治法。
1. 甘寒柔润法 此法首创于缪仲淳， 提出 “法 当用甘寒” “宜远苦寒” 。 用甘能益脾阴， 寒能清热， 甘寒相合， 能滋阴清热。 适用于燥热干涸证， 症见口 干舌燥、 口渴、 便结、 舌红少津为主的脾阴虚者。 常用 沙参、 麦冬、 石斛、 生地黄、 白芍等药物。 方剂可用吴 鞠通的益胃汤（沙参、 麦冬、 生地黄、 玉竹、 冰糖） 及 笔者的滋脾益阴汤（石斛、 西洋参、 黄精、 白扁豆、 白 术、 玄参、 火麻仁）为代表。 若热象不明显， 则应酌 量使用甘寒之药， 切勿过用。 否则， 损伤脾阳。
2. 甘淡育阴法 这是滋养脾阴的主要治法。 盖 甘能益脾阴， 淡能泄湿， 甘淡相合， 寓补于泻， 而且补 而不峻， 利而不猛， 能生津化液又不碍脾运。 适用于 阴亏脾虚者， 症见面色萎黄， 体倦乏力， 气短， 口干舌 燥， 舌红少苔。 常用药物有山药、 莲子、 白扁豆、 薏苡 仁、 白术、 茯苓、 甘草等。 代表方则用缪希壅的资生 丸 （白术、 人参、 茯苓、 橘红、 山楂、 神曲、 黄连、 白豆 蔻、 泽泻、 桔梗、 藿香、 甘草、 白扁豆、 莲子、 薏苡仁、 山药、 麦芽、 芡实）和喻昌辉的益脾汤（太子参、 茯 苓、 白术、 桔梗、 山药、 莲子、 薏苡仁、 芡实、 白扁豆、 石斛、 谷芽、 炙甘草） ， 方中均以药用食物为君， 以此 充其化源而补其不足。
3. 酸甘化阴法 常以甘药守中， 能滋阴悦脾， 佐 以酸能生津增液， 酸甘而能化阴， 使阴液易充。 适用 于脾阴虚兼脾虚运化失司而致的大便溏薄、 久溏不 止、 腹满者。 多用味甘药白术、 莲子、 山药为主； 酸药 以乌梅、 五味子、 诃子、 石榴皮为辅。 方剂可用参苓 白术散伍酸收之品。
4. 滋补脾营法 用甘平或甘温， 具有营养滋补 作用的血肉有情之品为主治疗。 适用于脾营不足者， 症见面色萎黄或淡白不华、 体瘦肉削、 纳谷少思、 食 后脘胀、 舌淡少苔、 脉沉细的脾阴虚证。 药用莲子、 山药、 胡桃仁、 龙眼肉、 大枣、 燕窝、 海参、 紫河车等 为主。 方用吴澄之理脾益营汤 （制首乌、 莲子、 海参、 黑料豆、 山药、 白扁豆）和中理阴汤（人参、 燕窝、 山 药、 白扁豆、 莲子、 陈仓米） 为代表。
5. 清热养阴法 寓清热、 养阴二法于一体， 以知 母、 生地黄、 玄参、 地骨皮等清其虚火， 以顾其标症， 又伍沙参、 麦冬、 玉竹、 黄精、 石斛、 西洋参等养阴滋 润之品以润其燥， 补其阴而治其本。 正如王旭高说： “补脏阴为治本之缓图， 清郁热乃救阴之先着” 。 主 要用于虚热内生的兼脾阴虚者， 症见低热， 手足心烦 热， 颧红如妆， 口干舌燥， 体倦乏力， 食少纳呆， 尿黄 便结， 舌红少苔， 脉细数。
6. 化浊养阴法 用甘淡或甘平、 气味芳香之品 组成方药， 以甘淡能补益脾阴； 芳香能化湿祛浊， 合 方共奏滋补脾阴、 化湿祛浊的作用。 适用于病久阴伤 及阳， 脾失健运， 水谷不化， 浊毒内蕴而病的脾虚兼 湿浊中阻的脾阴虚证。 症见大便溏薄或溏结不调， 伴 口干、 口淡无味、 纳差， 食后脘腹痞闷， 舌淡红， 舌苔 中光剥而其余苔腻， 脉虚细。 此时运用化浊养阴法为 治， 使阴津得复， 脾之阴阳相互化生， 脾司运化功能 正常， 则浊毒自化， 诸症消除。 常用药物有太子参、 黄 精、 山药、 薏苡仁、 茯苓为主， 辅以砂仁、 藿香、 佩兰、 白豆蔻、 草豆蔻等芳香化浊药。
综上所述， 脾阴虚证隶属阴虚的范畴， 同时具 备脾虚的共性， 但与脾气 （阳） 虚又有截然不同的证 候表现， 是一种独立于脾气 （阳） 虚证之外的单独证 型。 其病理变化多为阴阳 （气）俱虚， 或偏阴亏， 或偏 气虚， 或偏内热， 或偏营血虚， 或有湿邪等， 是脾阴 虚证候的临床特征。 治疗虽以滋补为主， 但滋补脾阴 的特点是： 当治以甘平为宜， 即 《素问· 五脏生成篇》 所言的 “脾欲甘” 之理。 因甘平相合， 无寒热之偏， 既 能滋补脾阴， 又可照顾脾气， 而且有养阴而不腻， 补 气而不燥之优点。 所以， 是治脾阴虚证的最佳疗法。 其他治法则是针对脾阴虚的兼症而分治之， 方可得 心应手而无谬。
参 考 文 献
[1] 汤一新,安凌.中医脾阴学说研究.重庆:科学技术出版社, 1992:3-7
[2] 缪希壅.神农本草经疏.郑金生,校注.北京:中医古籍出版社, 2002:12
[3] 唐宗海.血证论.魏武英,李佺,整理.北京:人民卫生出版社, 2005:9
[4] 王忆勤.中医诊断学.北京:中国中医药出版社,2004:164
[5] 张锡纯.医学衷中参西录.王云凯,李彬之,韩煜,重校.石家庄: 河北科学技术出版社,2002:17
【作者】 徐伟超； 贾蕊； 李佃贵