脾胃湿热证是以湿热侵袭脾胃， 导致脾胃生理 功能失调为主要表现的一类湿热证候。 理论渊源可 以上溯自 《黄帝内经》 ， 之后历代医家均有所阐发， 对于脾胃湿热的认识不断深入， 渐趋完善。 需要指出 的是 “某某证” 的称呼是中华人民共和国成立以来， 中医界进行中医证候分类研究才出现的。 “脾胃湿热 证” 在中华人民共和国成立之前， 历代医学文献一直 称为 “脾胃湿热” 。 本文通过对脾胃湿热证的古今文 献系统梳理考证， 追溯脾胃湿热证的历史源流及发 展演变的学术脉络， 为中医辨证论治体系提供文献 学依据。
脾胃湿热理论的奠基
脾胃湿热理论发端于秦汉时期。 《黄帝内经》被 认为是创作于秦汉时期的中医医学典籍。 对于脾胃 生理、 病理状态及与湿、 热之间的关系进行了初步 论述。 脾胃具有受纳水谷、 运化精微、 营养一身肌肉 的生理功能。 《素问·灵兰秘典论》云： “脾胃者， 仓 廪之官， 五味出焉” [1]17 。 《素问·痿论篇》 言： “脾主身之肌肉” [1]87 。 病理状态下， 脾胃运化失司， 可出现 身重、 腹胀、 肠鸣、 肌肉疼痛等症状。 如《素问·藏气 法时论篇》 曰： “脾病者， 身重善肌肉痿， 足不收行， 善瘈， 脚下痛； 虚则腹满肠鸣， 飧泄食不化” [1]49 。 《灵 枢 · 五邪》云： “邪在脾胃， 则病肌肉痛” [2]59 。 《黄帝 内经》认为脾胃从结构到功能都具有紧密的联系。 如《素问· 太阴阳明论篇》 言： “脾与胃以膜相连耳， 而能为之行其津液” [1]33 。 《黄帝内经》论述了湿、 热 与脾胃之间的联系。 脾为湿藏， 脾对于湿邪具有易 感性。 《素问·至真要大论篇》云： “诸湿肿满， 皆属 于脾” [1]199 。 热邪侵袭胃腑， 会导致消谷善饥。 如《灵 枢·大惑论》云： “热气留于胃， 胃热则消谷” [2]165 。 不过《黄帝内经》 只论述了 “湿” “热” 单独邪气与 “脾” 或“胃” 之间的联系， 并未有 “湿热” 合邪与 “脾胃” 关系的相关论述。
晋隋医家在秦汉医家的基础上，对于湿热与 脾胃的认识有所发展。这一时期医学著作出现了 “湿热” 侵袭 “脾” “胃” 的相关论述。 晋代王叔和 引《医律》认为， 湿热邪气侵袭足太阴脾经， 可以 发为湿温。 所著《脉经·卷七》云： “湿热相薄， 则 发湿温……治在足太阴， 不可发汗” [3] 。 隋代巢元 方提出湿热夹杂风邪侵犯脾、 胃经， 可以发为口吻 疮。 《诸病源候论·卷三十》云： “口吻疮候， 足太阴 为脾之经， 其气通于口。 足阳明为胃之经， 手阳明为 大肠之经， 此二经脉交并于口。 其腑脏虚， 为风邪 湿热所乘， 气发于脉， 与津液相搏， 则生疮” [4] 。 秦 汉晋隋时期医家虽然没有明言 “脾胃湿热” ， 但对于 “脾” “胃” “湿” “热” 相互关系的多层面论述奠定 了脾胃湿热的理论基础。
脾胃湿热理论的成形与提出
宋元是脾胃湿热理论形成时期， 这一时期医家 对于脾胃湿热的病因、 病机及症状表现等有了比较 系统的认识。
《太平惠民和剂局方 ·卷六》认为脾胃湿热是由 于饮酒或饱食等因素损伤脾胃， 导致水湿郁热相合 搏结所致， 表现为 “黄疸， 身面皆肿， 胸满气短， 大便 不调， 小便黄涩， 或时身热” [5] 等症状。 《活人书·卷 十一》认为素患寒湿不解， 久而化热， 湿热蓄积于脾 胃可致脾胃湿热 [6] 。 这一时期对于脾胃湿热理论贡 献最大的是李东垣。 李东垣认为， 外感内伤均可导 致脾胃湿热。 外感为长夏湿热侵袭脾胃， 表现为体 重身热、 脘痞纳呆、 溲黄便溏， 或痢黄如糜等 [7]43-44 。 内伤为饮食劳役内伤脾胃， 心、 小肠及肝之火热乘犯 脾胃所致。 《脾胃论·脾胃胜衰论》 言： “心与小肠来 乘脾胃也……其病或烦躁闷乱， 或四肢发热， 或口干 舌干咽干。 盖心主火， 小肠主热， 火热来乘土位， 乃 湿热相合， 故烦躁闷乱也。 四肢者， 脾胃也， 火乘之， 故四肢发热也” [7]10 。 心火旺能令肝母实， 肝木挟火 也可乘犯脾胃， 导致脾胃湿热。 《脾胃论·脾胃胜衰 论》曰： “言心火旺能令母实， 母者， 肝木也， 肝木旺 则挟火势， 无所畏惧而妄行也， 故脾胃先受之。 或身 体沉重， 走疰疼痛” [7]11 。 此外， 李东垣还提出了相应 的治疗方药。 元代朱丹溪在承继先前医家学术认识 的基础上， 首次提出 “脾胃湿热” 一词。 《丹溪治法心 要·卷二》云： “若脾胃湿热之毒， 熏蒸清道而上， 以 致胃口闭塞， 遂成禁口证” [8] 。 以往有学者认为， “脾 胃湿热” 一词首见于唐代《银海精微 ·卷下》 ， 但经郑 金生教授考证， 《银海精微》 为明代著作 [9] 。 宋元医家对于脾胃湿热因机证治等理论方 面的系统阐述，标志着脾胃湿热理论体系初步 形成。
脾胃湿热理论的丰富
明清时期对于脾胃湿热的认识有所拓展丰富。 脾胃湿热的症状表现从脾胃本脏延伸到脾胃相关的 形体官窍部位。 如脾胃湿热可以表现为四肢症状。 孙一奎就认为手足汗属于脾胃湿热的表现。 《赤水玄 珠·卷十一》云： “手足汗乃脾胃湿热内郁所致， 脾胃 主四肢” [10] 。 眼眶赤烂属于脾胃湿热表现， 眼眶肌肉 按照脏腑归类属于脾胃， 脾胃湿热内蕴， 可以出现上 下眼睑肌肉红赤糜烂的症状。 《慎柔五书·卷五》 云： “两目眵泪不干， 眼眶赤烂， 此脾胃湿热” [11] 。 除了脾 胃脏腑本身及与之相关的形体官窍部位的症状表现 外， 脾胃湿热还可以上攻下注到其他部位。 其一表现 为脾胃经络循行部位出现相应症状。 如吴谦认为， 燕窝疮属于脾胃湿热。 足阳明胃经循行于下颌部位， 湿热内蕴， 循经上攻， 可发为燕窝疮。 《外科心法要 诀·卷六十三》云： “燕窝疮……此证生于下颏…… 由脾胃湿热而成” [12] 。 脾胃湿热上攻可致咽痛， 因足 太阴脾经循行 “挟咽” 。 《绛雪园古方 · 下》云： “自其 饮酒湿热， 脾胃湿热上攻而为咽痛” [13] ， 其二表现为 其他脏腑出现相应症状。 如王肯堂认为， 脾胃湿热 可以下注肾、 膀胱等下焦脏腑， 出现遗精滑精、 小便 淋浊等症状。 《证治准绳·杂病》云： “肾虽藏精， 其 精本于脾胃， 饮食生化而输于肾， 若脾胃受伤， 湿热内郁， 使中气淆而不清， 则所输皆浊气， 邪火扰动， 水不得而安静， 故遗滑也” [14] 。 “浊症原分赤与白， 白属气分赤属血。 脾胃湿热注脾胃， 水液浑浊皆属 热” [15] ， 脾胃湿热下注冲任， 可以出现白黄带下等症。 《简明医彀·卷七》云： “妇人、 女子带下之证， 又多 由脾胃湿热所致” [16] 。
“脾胃湿热证”的提出及规范
民国时期， 脾胃湿热的内涵未见明显变化。 中华 人民共和国成立后， 中医界开始了中医证候分类的 研究。 一些书籍和教材中开始出现中医证候分类的 内容， 如出现了 “某某证” 的表述方式。 1966年吕汉 光在 “急性无黄疽型传染性肝炎21例临床分析” [17] 一 文中首次使用了 “脾胃湿热证” 这一名词。 1987年， 由赵金铎等 [18] 主编的《中医证候鉴别诊断学》中， 也 使用了 “脾胃湿热证” 。 随着中医证候规范化工作 的持续推进， 在其后的国家标准、 国家辞书中， “脾 胃湿热证” 则一直沿用下来。 如1997年出版的中华 人民共和国国家标准（GB/T16751.2-1997） 《中医临 床诊疗术语——证候部分》 [19] 、 2005年出版的全国 科学技术名词审定委员会审定公布的《中医药学名 词》 [20] 、 2009年出版的《WHO西太平洋地区传统医 学名词术语国际标准》 [21] 等均以 “脾胃湿热证” 作为 规范名。 一些中医学国家标准及国际标准图书认为 脾胃湿热证、 中焦湿热证， 湿热中阻证是同义词， 如 《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证 候部分》 （GB/T16751.2-1997） [19] 将脾胃 ［ 中焦］湿热 证作为标准证名， 定义为： “湿热内蕴， 脾胃失运， 以 脘腹痞胀， 呕恶纳呆， 肢体困重， 便溏不爽， 或面目 发黄， 或身热不扬， 汗出热不解， 渴不多饮， 舌红苔黄 腻， 脉滑数等为常见症状表现的证候。 同义词为湿热 中阻证” 。 《WHO西太平洋地区传统医学名词术语国 际标准》 [21] 将脾胃湿热证、 中焦湿热证并列作为规范 名。 说明 “脾胃湿热证” 作为中医辨证的规范证名已 成为共识。
不过上述中医辞书对于脾胃湿热证症状表现主 要概括为脾胃脏腑症状， 并未涉及脾胃经络湿热相关 症状， 也未提及 “脾胃经络湿热” 证候术语。 依据历代 医家相关论述， 似应该将脾胃经络湿热相关症状予以 补充， 或者另外设立 “脾胃经络湿热” 证侯名。
来源：中华中医药杂志 作者：范逸品 刘寨华 张华敏