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张元素《医学启源》的脾胃观探讨

张元素, 金代易州(今河北省易县)人, 易水学派创 始人。易水学派是以研究脏腑虚损病机及治疗为中心 内容的一支医学流派, 尤其是对脾胃内伤的病机认识 更深刻, 创立了脾胃学说 [1 ] 。张元素作为易水学派之 鼻祖, 对脾胃学说的形成和发展做出了巨大贡献, 集中 体现在其撰著的《医学启源》 中。本文拟对《医学启 源》 中张元素有关脾胃的论述, 从脾胃的生理特点、 脾 胃病辨证和治疗等方面进行挖掘探究、 系统地归纳和 总结, 以期使张元素的脾胃学术思想得到更好地传承 和创新, 服务于临床。

1 脾土为万物之母, 胃为人之根本 张元素精研《内经》 , 深得其要旨, 在《医学启源》 中对脾胃生理功能, 以及脾胃在脏腑中所处的重要地 位作了阐述, 如其在 《医学启源 》 “五脏六腑·除心包络 十一经脉证法” 中曰 :“脾者, 土也……消磨五谷, 寄在 胸中, 养于四旁。 ” 阐述了脾土通过运化五谷, 汇聚到胸 中而为气血产生的根源, 对肌肉四肢等组织有很好的 濡养作用。该篇亦阐述了胃的生理特点, 即胃为人之 根本, 其云 :“胃者, 人之根本, 胃气壮, 则五脏六腑皆壮 也。 ” 这些皆强调了脾胃是后天之本, 是五脏六腑、 四肢 肌肉强壮的根源 [2 ] 。 2 脾胃病辨证以寒热、 虚实为纲 张元素认为脾胃病辨证应以脾胃的寒热、 虚实为 纲, 并详细论述了脾胃内伤后出现的寒热、 虚实证候, 以及各种不相应的临床表现。

2.1 脾病的寒热虚实辨证 张元素在 《医学启源》 “五脏六腑, 除心包络十一经脉证法” 中, 首先突出了脾病 的主症以面色萎黄无华为主, 即 “脾病则面黄色委” , 并 以寒、 热、 虚、 实的论述模式将脾病分为脾虚实辨证和 脾寒热辨证。

脾病的虚实辨证, 张元素以虚实为纲领, 对脾虚 证、 脾实证的临床表现从脾主运化、 开窍于口、 在液为 涎和主肌肉四肢等方面进行了区别。即“虚则多澼喜 吞……手中软弱不能自持……实则舌强直, 不嗜食, 呕 逆, 四肢缓” 。他还认为由于脾病有虚、 实之别, 脾病患 者在梦境中的表现亦有区别, 即“虚则梦饮食不足…… 实则时梦筑墙垣盖屋, 盛则梦歌乐” 。

脾病的寒热辨证, 张氏以寒热为纲, 对脾病的寒、 热临床表现也有对比性的描述 :“寒则吐涎沫而不食 ……手足厥, 甚则战栗如疟也……热则面黄目赤, 季胁 痛满。 ” 对于脾病的辨证, 张元素还特别说明了脉诊的重 要性, 认为 “临病之时, 切要明察脉证, 然后投药” , 即将 脉诊作为明辨脾病寒热虚实、 生死顺逆的重要方法。 张氏还进一步对脾脉进行了阐述, 指出脾脉柔和者为 平脉, 脾脉实而满者为病脉, 坚硬如鸟之啄、 脉率不整 如屋之漏者则为死脉。即通过常脉、 病脉和死脉, 从而 判断疾病的预后。

张元素还强调了脉证合参的重要性, 认为脾病如 果脉与证相符则预后较好, 反之则不治。其曰 :“脾病, 其色黄, 饮食不消……其脉微缓而长者, 可治。 ” 意即脾 病时, 若出现面色黄、 饮食不消化等证候, 而脉象呈现 微缓且长, 说明脉与证是相符的, 则预后较好 。“脾病 色黄体重, 失便……其脉当浮大而缓, 今反弦急, 其色 青, 死不治。 ” 意即脾病时, 若出现面色黄、 身体沉重、 大 便失禁等证候, 而脉象浮大而缓, 说明脉与证还是相符 的, 若出现脉象弦急, 面色发青, 则预后不佳。张氏将 脉与证相结合来判断脾病的生死逆顺, 归纳预后情况, 充分体现了脉与证相结合的重要性, 很值得我们学习 借鉴。

2. 2 胃病的寒热虚实辨证 张元素在“五脏六腑, 除 心包络十一经脉证法” 篇中, 关于胃病的辨证与脾病的 辨证是相似的, 皆是以寒热、 虚实为纲, 将胃病分为胃 虚实、 胃寒热不同的证候类型。 胃病的虚实辨证, 他以虚实为纲, 对胃病虚实的临 床表现作了对比描述 :“虚则肠鸣胀满, 滑泄……实则 中胀便难, 肢节痛, 不下食, 呕逆不已。 ” 说明虚证由于 气虚不运则表现为腹部胀满、 气虚不固而出现肠鸣及 大便失禁, 实证则由于胃不降浊而表现为腹胀、 大便 难、 饮食不下及呕吐不止等证候。

胃病的寒热辨证, 以寒热为纲, 将胃病分为胃寒、 胃热两类 , “寒则腹中痛, 不能食冷物……热则面赤如 醉人……便硬者是也” , 指出胃寒时表现为腹痛、 吃冷 食会加重病情, 胃热时可出现面色红赤、 大便坚硬等。 张氏在 《医学启源》 中将脾胃病按照寒、 热、 虚、 实等分 类阐述, 并强调脉诊的重要性, 形成了以寒、 热、 虚、 实 为纲, 以及脉证合参的脾胃辨证体系。

3 脾胃病治疗倡药证结合

张元素在 《医学启源》 中强调对于脾胃病的治疗, 应将脾胃的生理病理特点、 五运六气之说, 以及药物的 药性相结合, 并提出了较系统和完整的方法, 值得我们 深入挖掘学习。

3. 1 以药物甘苦与脾胃苦欲补泻相结合遣药制方 张元素在 《医学启源》 中多处提出应根据药物的甘苦与 脾胃的苦欲相结合, 有针对性地使用药物, 或补或泻治 疗脾胃病 。《医学启源 》 “用药备旨” 载 :“脾苦湿, 急食 苦以燥之, 白术……脾欲缓, 急食甘以缓之, 甘草。 ” 若 脾脏被湿邪所困, 则需用苦味药如白术以燥湿;若脾欲 缓, 则应急用甘味药如甘草以补脾。

3. 2 湿土之气病“宜渗泄” 张元素在《医学启源》 中, 把五运六气的理论引申到脾胃病治疗方面。如“六 气主治要法” 篇指湿土之气病“宜渗泄” 的治疗原则: “大暑未上, 四之气, 大暑至秋分, 太阴湿土之位, 阳气 发散之后, 阴已用事……四之气宜渗泄, 五苓之类是 也。 ” 即大暑至秋分之时, 是太阴湿土主时之时, 此时阳 气不足, 阴已用事, 若四之气为病, 湿气重, 则宜服用甘 缓、 渗泄的五苓之类方药。张元素在“六气方治” 篇中 还记载了治疗湿土的 9 首处方, 如治湿热内外皆甚的 葶苈木香散(由葶苈、 茯苓、 白术、 猪苓、 木香、 泽泻、 木 通、 甘草、 官桂、 滑石组成), 治疗咳喘肿满的白术木香 散(由白术、 猪苓、 泽泻、 赤茯苓、 木香、 陈皮、 槟榔、 官桂 和滑石组成)等, 这些都是由五苓散(由茯苓、 猪苓、 泽 泻、 白术和桂枝组成)的类方, 均体现了张元素提出的 湿土之气病 “宜渗泄” 的思想。

3. 3 以 “湿化成” 类药物治疗脾胃病 张元素在《医 学启源 》 “用药备旨·药类法象” 中, 将“湿化成” 类药 物与脾胃病的治疗相对应。湿化成, 是指入湿土之药 能调和脾胃, 使土化兼及四化, 周备万物, 而成生长化 收藏之用 [3 ] 。张氏在本篇中明确指出, 脾土的淡味兼 具他味, 胃土的平性兼具他性, 即“己土其本味淡, 其兼 味辛甘咸苦, 在人以脾应之 ” “戊土其本气平, 其兼气温 凉寒热, 在人以胃应之” [4 ] 。张氏还对 21 味药物在脾 胃病中的应用进行了阐述, 如黄芪、 人参和炙甘草之甘 温补脾;当归、 熟地黄和阿胶之甘润补血;白术、 苍术和 陈皮之健脾祛湿等, 这些药物皆属于“湿化成” 类药物。 这些药物具有补脾升阳、 甘润养血和健脾除湿等功效, 虽然各有不同, 但实质都是恢复土化之常所需要的药 物, 这是张元素的一大创新, 为后人脾胃病的治疗提供了新的途径。 3. 4 首创脾胃经之引经药 张元素在《医学启源》 中 记载了归脾胃经的一些药物, 如其在“用药备旨·各经 引用” 中指出 :“阳明经, 升麻、 白芷;在下者石膏, 胃、 大 肠也。太阴经, 白芍药, 脾、 肺也。 ” 张氏还首创了脾胃 经的一些引经药 [5 ] , 如他在“用药备旨·药类法象” 中 明确指出升麻是脾胃经的引经药, 并且强调了升麻在 补脾胃时的重要性。即 “升麻……足阳明胃、 足太阴脾 引经药。若补脾胃, 非此为引用不能补” 。张元素在治 疗头痛时也有强调了引经药的重要性, 如在“主治心法 ·随证治病用药” 中曰 :“头痛须用川芎, 如不愈, 各加 引经药……阳明白芷……太阴苍术。 ” 这些用药经验至 今为临床所用, 并收到了良好的治疗效果。

3. 5 遣药制方以“养胃气为本” 《医学启源》 以脏腑 经脉、 病因、 主治心法 、 《内经》 主治备要、 六气方治、 用 药备旨等内容为主, 但有明确方名记载的仅有“六气方 治” 和 “用药备旨·五行制方生克法” 两篇, 纵观其选方 用药, 多处体现了张元素 “养胃气为本” 的治疗学思 想。如张氏在“六气方治” 中列举了治疗风、 暑热、 湿 土、 火、 燥、 寒水的选方用药, 其不仅在治疗湿土时选用 了五苓散之类药物, 而且在治疗暑热时记载的白虎汤、 桂苓甘露饮、 桂苓白术散、 益元散、 竹叶石膏汤、 四君子 汤、 白术散、 小柴胡汤和升麻葛根汤等大多数方剂中, 均佐以养胃气的药物。如“竹叶石膏汤……治伤寒解 后, 虚羸少气, 气逆欲吐” 。该方由竹叶、 石膏、 半夏、 麦 冬、 人参、 炙甘草和粳米组成。方中以甘草、 粳米调养 胃气。张元素在治疗火、 燥、 寒水时也有体现其以“养 胃气为本” 的治疗观, 在此不再一一列举。

综上所述, 张元素 《医学启源》 对脾胃的生理特点、 脾胃病辨证论治和遣药制方都有较深刻的认识, 形成 了自己的脾胃观, 对后世脾胃学说的丰富和发展做出 了巨大贡献。尤其是张氏“养胃气为本” 的治疗思想, 成为后世易水学派脾胃学说之 “圭臬” 。研究张元素脾 胃学术思想, 不仅有理论价值, 而且对有效地指导临床 实践有重要意义。

来源:上海中医药杂志 作者:李付平 董尚朴 张秀芬 徐昭娟 王喜梅 李会敏 白建英

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