张元素， 金代易州(今河北省易县)人， 易水学派创 始人。易水学派是以研究脏腑虚损病机及治疗为中心 内容的一支医学流派， 尤其是对脾胃内伤的病机认识 更深刻， 创立了脾胃学说 ［1 ］ 。张元素作为易水学派之 鼻祖， 对脾胃学说的形成和发展做出了巨大贡献， 集中 体现在其撰著的《医学启源》 中。本文拟对《医学启 源》 中张元素有关脾胃的论述， 从脾胃的生理特点、 脾 胃病辨证和治疗等方面进行挖掘探究、 系统地归纳和 总结， 以期使张元素的脾胃学术思想得到更好地传承 和创新， 服务于临床。
1 脾土为万物之母， 胃为人之根本 张元素精研《内经》 ， 深得其要旨， 在《医学启源》 中对脾胃生理功能， 以及脾胃在脏腑中所处的重要地 位作了阐述， 如其在 《医学启源 》 “五脏六腑·除心包络 十一经脉证法” 中曰 :“脾者， 土也……消磨五谷， 寄在 胸中， 养于四旁。 ” 阐述了脾土通过运化五谷， 汇聚到胸 中而为气血产生的根源， 对肌肉四肢等组织有很好的 濡养作用。该篇亦阐述了胃的生理特点， 即胃为人之 根本， 其云 :“胃者， 人之根本， 胃气壮， 则五脏六腑皆壮 也。 ” 这些皆强调了脾胃是后天之本， 是五脏六腑、 四肢 肌肉强壮的根源 ［2 ］ 。 2 脾胃病辨证以寒热、 虚实为纲 张元素认为脾胃病辨证应以脾胃的寒热、 虚实为 纲， 并详细论述了脾胃内伤后出现的寒热、 虚实证候， 以及各种不相应的临床表现。
2．1 脾病的寒热虚实辨证 张元素在 《医学启源》 “五脏六腑， 除心包络十一经脉证法” 中， 首先突出了脾病 的主症以面色萎黄无华为主， 即 “脾病则面黄色委” ， 并 以寒、 热、 虚、 实的论述模式将脾病分为脾虚实辨证和 脾寒热辨证。
脾病的虚实辨证， 张元素以虚实为纲领， 对脾虚 证、 脾实证的临床表现从脾主运化、 开窍于口、 在液为 涎和主肌肉四肢等方面进行了区别。即“虚则多澼喜 吞……手中软弱不能自持……实则舌强直， 不嗜食， 呕 逆， 四肢缓” 。他还认为由于脾病有虚、 实之别， 脾病患 者在梦境中的表现亦有区别， 即“虚则梦饮食不足…… 实则时梦筑墙垣盖屋， 盛则梦歌乐” 。
脾病的寒热辨证， 张氏以寒热为纲， 对脾病的寒、 热临床表现也有对比性的描述 :“寒则吐涎沫而不食 ……手足厥， 甚则战栗如疟也……热则面黄目赤， 季胁 痛满。 ” 对于脾病的辨证， 张元素还特别说明了脉诊的重 要性， 认为 “临病之时， 切要明察脉证， 然后投药” ， 即将 脉诊作为明辨脾病寒热虚实、 生死顺逆的重要方法。 张氏还进一步对脾脉进行了阐述， 指出脾脉柔和者为 平脉， 脾脉实而满者为病脉， 坚硬如鸟之啄、 脉率不整 如屋之漏者则为死脉。即通过常脉、 病脉和死脉， 从而 判断疾病的预后。
张元素还强调了脉证合参的重要性， 认为脾病如 果脉与证相符则预后较好， 反之则不治。其曰 :“脾病， 其色黄， 饮食不消……其脉微缓而长者， 可治。 ” 意即脾 病时， 若出现面色黄、 饮食不消化等证候， 而脉象呈现 微缓且长， 说明脉与证是相符的， 则预后较好 。“脾病 色黄体重， 失便……其脉当浮大而缓， 今反弦急， 其色 青， 死不治。 ” 意即脾病时， 若出现面色黄、 身体沉重、 大 便失禁等证候， 而脉象浮大而缓， 说明脉与证还是相符 的， 若出现脉象弦急， 面色发青， 则预后不佳。张氏将 脉与证相结合来判断脾病的生死逆顺， 归纳预后情况， 充分体现了脉与证相结合的重要性， 很值得我们学习 借鉴。
2． 2 胃病的寒热虚实辨证 张元素在“五脏六腑， 除 心包络十一经脉证法” 篇中， 关于胃病的辨证与脾病的 辨证是相似的， 皆是以寒热、 虚实为纲， 将胃病分为胃 虚实、 胃寒热不同的证候类型。 胃病的虚实辨证， 他以虚实为纲， 对胃病虚实的临 床表现作了对比描述 :“虚则肠鸣胀满， 滑泄……实则 中胀便难， 肢节痛， 不下食， 呕逆不已。 ” 说明虚证由于 气虚不运则表现为腹部胀满、 气虚不固而出现肠鸣及 大便失禁， 实证则由于胃不降浊而表现为腹胀、 大便 难、 饮食不下及呕吐不止等证候。
胃病的寒热辨证， 以寒热为纲， 将胃病分为胃寒、 胃热两类 ， “寒则腹中痛， 不能食冷物……热则面赤如 醉人……便硬者是也” ， 指出胃寒时表现为腹痛、 吃冷 食会加重病情， 胃热时可出现面色红赤、 大便坚硬等。 张氏在 《医学启源》 中将脾胃病按照寒、 热、 虚、 实等分 类阐述， 并强调脉诊的重要性， 形成了以寒、 热、 虚、 实 为纲， 以及脉证合参的脾胃辨证体系。
3 脾胃病治疗倡药证结合
张元素在 《医学启源》 中强调对于脾胃病的治疗， 应将脾胃的生理病理特点、 五运六气之说， 以及药物的 药性相结合， 并提出了较系统和完整的方法， 值得我们 深入挖掘学习。
3． 1 以药物甘苦与脾胃苦欲补泻相结合遣药制方 张元素在 《医学启源》 中多处提出应根据药物的甘苦与 脾胃的苦欲相结合， 有针对性地使用药物， 或补或泻治 疗脾胃病 。《医学启源 》 “用药备旨” 载 :“脾苦湿， 急食 苦以燥之， 白术……脾欲缓， 急食甘以缓之， 甘草。 ” 若 脾脏被湿邪所困， 则需用苦味药如白术以燥湿;若脾欲 缓， 则应急用甘味药如甘草以补脾。
3． 2 湿土之气病“宜渗泄” 张元素在《医学启源》 中， 把五运六气的理论引申到脾胃病治疗方面。如“六 气主治要法” 篇指湿土之气病“宜渗泄” 的治疗原则: “大暑未上， 四之气， 大暑至秋分， 太阴湿土之位， 阳气 发散之后， 阴已用事……四之气宜渗泄， 五苓之类是 也。 ” 即大暑至秋分之时， 是太阴湿土主时之时， 此时阳 气不足， 阴已用事， 若四之气为病， 湿气重， 则宜服用甘 缓、 渗泄的五苓之类方药。张元素在“六气方治” 篇中 还记载了治疗湿土的 9 首处方， 如治湿热内外皆甚的 葶苈木香散(由葶苈、 茯苓、 白术、 猪苓、 木香、 泽泻、 木 通、 甘草、 官桂、 滑石组成)， 治疗咳喘肿满的白术木香 散(由白术、 猪苓、 泽泻、 赤茯苓、 木香、 陈皮、 槟榔、 官桂 和滑石组成)等， 这些都是由五苓散(由茯苓、 猪苓、 泽 泻、 白术和桂枝组成)的类方， 均体现了张元素提出的 湿土之气病 “宜渗泄” 的思想。
3． 3 以 “湿化成” 类药物治疗脾胃病 张元素在《医 学启源 》 “用药备旨·药类法象” 中， 将“湿化成” 类药 物与脾胃病的治疗相对应。湿化成， 是指入湿土之药 能调和脾胃， 使土化兼及四化， 周备万物， 而成生长化 收藏之用 ［3 ］ 。张氏在本篇中明确指出， 脾土的淡味兼 具他味， 胃土的平性兼具他性， 即“己土其本味淡， 其兼 味辛甘咸苦， 在人以脾应之 ” “戊土其本气平， 其兼气温 凉寒热， 在人以胃应之” ［4 ］ 。张氏还对 21 味药物在脾 胃病中的应用进行了阐述， 如黄芪、 人参和炙甘草之甘 温补脾;当归、 熟地黄和阿胶之甘润补血;白术、 苍术和 陈皮之健脾祛湿等， 这些药物皆属于“湿化成” 类药物。 这些药物具有补脾升阳、 甘润养血和健脾除湿等功效， 虽然各有不同， 但实质都是恢复土化之常所需要的药 物， 这是张元素的一大创新， 为后人脾胃病的治疗提供了新的途径。 3． 4 首创脾胃经之引经药 张元素在《医学启源》 中 记载了归脾胃经的一些药物， 如其在“用药备旨·各经 引用” 中指出 :“阳明经， 升麻、 白芷;在下者石膏， 胃、 大 肠也。太阴经， 白芍药， 脾、 肺也。 ” 张氏还首创了脾胃 经的一些引经药 ［5 ］ ， 如他在“用药备旨·药类法象” 中 明确指出升麻是脾胃经的引经药， 并且强调了升麻在 补脾胃时的重要性。即 “升麻……足阳明胃、 足太阴脾 引经药。若补脾胃， 非此为引用不能补” 。张元素在治 疗头痛时也有强调了引经药的重要性， 如在“主治心法 ·随证治病用药” 中曰 :“头痛须用川芎， 如不愈， 各加 引经药……阳明白芷……太阴苍术。 ” 这些用药经验至 今为临床所用， 并收到了良好的治疗效果。
3． 5 遣药制方以“养胃气为本” 《医学启源》 以脏腑 经脉、 病因、 主治心法 、 《内经》 主治备要、 六气方治、 用 药备旨等内容为主， 但有明确方名记载的仅有“六气方 治” 和 “用药备旨·五行制方生克法” 两篇， 纵观其选方 用药， 多处体现了张元素 “养胃气为本” 的治疗学思 想。如张氏在“六气方治” 中列举了治疗风、 暑热、 湿 土、 火、 燥、 寒水的选方用药， 其不仅在治疗湿土时选用 了五苓散之类药物， 而且在治疗暑热时记载的白虎汤、 桂苓甘露饮、 桂苓白术散、 益元散、 竹叶石膏汤、 四君子 汤、 白术散、 小柴胡汤和升麻葛根汤等大多数方剂中， 均佐以养胃气的药物。如“竹叶石膏汤……治伤寒解 后， 虚羸少气， 气逆欲吐” 。该方由竹叶、 石膏、 半夏、 麦 冬、 人参、 炙甘草和粳米组成。方中以甘草、 粳米调养 胃气。张元素在治疗火、 燥、 寒水时也有体现其以“养 胃气为本” 的治疗观， 在此不再一一列举。
综上所述， 张元素 《医学启源》 对脾胃的生理特点、 脾胃病辨证论治和遣药制方都有较深刻的认识， 形成 了自己的脾胃观， 对后世脾胃学说的丰富和发展做出 了巨大贡献。尤其是张氏“养胃气为本” 的治疗思想， 成为后世易水学派脾胃学说之 “圭臬” 。研究张元素脾 胃学术思想， 不仅有理论价值， 而且对有效地指导临床 实践有重要意义。
来源：上海中医药杂志 作者：李付平 董尚朴 张秀芬 徐昭娟 王喜梅 李会敏 白建英