五脏之中， 脾属土居中， 脾运化水谷、 津液以灌溉 肝、 心、 肺、 肾四脏， 为滋养元气之本、 气机升降之枢;人 身五脏六腑非脾胃不养;内伤脾胃， 百病由生， 治脾胃 以安五脏;足见脾在五脏之中的核心地位。五脏之气 对引发和维续五脏正常功能至关重要 ， 《脾胃论·阴 阳寿夭论》 云 :“地气者， 人之脾胃也， 脾主五脏之气” 。 “脾主五脏之气” 反映脾对机体的整体与系统调控， 体 现以脾为核心的整体观和系统观。
1 “脾主五脏之气” 之哲学基础
河图、 洛书对中医脏象理论的形成影响颇深 ［1 ］ 。 河图、 洛书中的象数、 五行生克及易理均蕴含重视“中 土” 的思想。在河图、 洛书中， 河图左转表示五行相 生， 洛书右转表示五行相克， 二者均是不规则环形， 在 运转过程中绕弯而经中央的土， 这也表明土虽居中央， 但在五行相生相克中不可或缺 ［2 ］ 。河图、 洛书在解释 空间与时间概念时， 也突出在空间与时间范畴内物质 的相互作用及“土” 的核心地位 ［3 ］ 。河图、 洛书中将 “土” 置于枢机中央， 无论是 “五” 还是 “天五生土， 地十 成之” ， 均将 “土” 置于中央而自旋的枢机地位。土居 中央， 包含土生万物的思想;突出五居中的动态平衡以 及中土对四方的主宰 ［4 ］ 。据 《尚书·洪范》 的 “土爰稼 穑 ” ， 《悟真篇·十三》 提出的“四象五行皆藉土” “土 为万物之母” ， 为后世提出“脾统四脏” “脾为后天之 本” 等奠定基础。
2 “脾主五脏之气” 之整体观
2. 1 生理观 《素问·玉机真藏论》 云 :“脾为孤藏， 中央土以灌四傍 ” ， “脾者土也， 治中央， 常以四时长四 脏” ;杨上善注 :“脾者为土， 旺四季。脾行谷气， 以资 四脏” 。脾属土， 主万物之长养， 应长夏， 中和天地之 道， 以其位尊而称“孤脏” ;又脾脏与其余四脏不同， 肝、 心、 肺、 肾分居东南西北而主于春夏秋冬， 惟脾居中 央而不主时， 在四季的变换过程中起着关键性的作用， 此为中央土制约且涵盖其它四行。脾的功能以 “灌四 傍” 的方式得以延伸， 在空间上以五脏为核心， 远至四 肢， 外及腠理， 将人体官窍、 四肢百骸涵盖于内， 并营养 之， 时间上形成了脏气法时的规律 ［5 ］ 。《素问·经脉别 论》 云 :“食气入胃， 浊气归心……以决死生。脾气散 精， 上归于肺……揆度以为常也。 ” 全面系统地描述了 水谷精气的输布过程， 明确指出脾胃在运化转输水谷 精微的枢纽功能及在生命活动过程中的重要性。
五脏气的升降运动， 发挥各自功能， 形成空间五脏 的特征， 肝升于左， 心旺于上， 肺降于右， 肾藏于下， 脾 居中央， 肝肾上升， 心肺下降， 形成了以脾为枢轴的五 脏之气运行规律。五脏气运行的实质是气以脾为枢纽 上交于心肺， 下归于肝肾， 维续五脏之气循环运转。脾 居中央， 为气机升降之枢纽， 脾阳上升， 使肝肾之阴上 济心肺;胃阴下降， 使心肺之阳下和肝肾。机体以脾胃 为中心， 脾主五脏之气， 推动维续脏腑的正常功能， 是 维续机体生命活动的中心所在。脾主运化， 化生气、 血、 精、 液， 灌溉四旁， 内养五脏六腑， 外滋四肢百骸， 故 脾为五脏六腑之源， 生养五脏 。《难经·四十二难》 认 为 “脾主裹血， 温五脏 ” 。《金匮要略注》 云 :“五脏六腑 之血， 全赖脾气统摄” ， 脾能够包裹血液使血循常道; 温养五脏六腑之血， 由脾所统。因此， 气血之源和脏腑 之本皆在脾 ［6 ］ 。
2. 2 发病观 脾胃内伤， 气血生化乏源， 气机升降失 常， 则内不足以维持生命活动， 外不足以抗御病邪， 则 引发各种疾病 。《脾胃论》 以脾胃虚损发病为理论中 心， 主气衰而客气旺， 心火衰微不生脾土和心火亢盛反 伤脾土而产生心之脾胃病;脾土累及肺金而所生受病 而产生肺之脾胃病;所胜妄行的肝木克伐脾土而产生 肝之脾胃病;所不胜乘之的肾水反侮脾土而产生肾之 脾胃病 ［7 ］ ， 从脾胃内伤角度进行发挥， 阐释脾胃与其他 脏腑的病理关系。脾胃与五脏的病理关系和机理虽各 不相同， 但又有其共性特点， 基本病机为脾胃内伤， 总 的根源是脾胃功能失常使元气不足而丛生百病。 《杂病源流犀烛·脾病源流》 曰 :“盖脾统四脏 ……四脏皆赖煦育;脾气绝， 四脏不能自生。 ” 突出脾 统四脏， 脾气充盛则四脏安， 脾气虚则病及四脏。脾统 四脏诠释了脾与其他四脏的密切联系与其核心地位: 其一， 脾为气血生化之源， 濡养五脏六腑;其二， 脾胃为 气机升降之枢， 调节气机影响脏腑功能;其三， 调脾胃 可以安五脏 ［8 ］ 。
2. 3 治疗观 《脾胃论·脾胃虚实传变论》 云 :“元气 之充足， 皆由脾胃之气无所伤， 脾胃之气既伤……此诸 病之所由生也。 ” 脾胃健旺， 元气得以充盈而滋养全 身;若脾胃虚弱， 水谷精微不得化生元气， 脾胃运化清 浊升降逆乱， 无以维续心、 肝、 肺、 肾功能， 使得百病丛 生， 由此提出 “内伤脾胃， 则百病由生” 的发病观， 并倡 “善治病者， 惟在调和脾胃 ” “治脾胃即所以安五脏” 的 治疗观 。《景岳全书·脾胃》 云 :“五脏之邪， 皆通脾 胃 ” “五脏中皆有脾气， 而脾胃中亦有五脏之气……故 善治脾者， 能调五脏。 ” 阐释了邪通脾胃、 五脏皆有脾 气以及调脾胃安五脏的目的。 《四圣心源》 提出“脾胃中气为肝心肺肾功能轴 心” 。肝、 心、 肺、 肾四维气机在脾胃中气的枢轴下， 阴 阳升降有序， 脏气相互生发， 功能相互维续。若中气 衰， 则脾虚不运而湿盛， 水泛土湿， 肝木横塞而不达， 戊 土不降， 火金上逆， 己土不升， 则水木下陷 ［9 ］ 。《四圣心 源·劳伤中气》 云 :“中气衰则升降窒……四维之病， 悉因于中气” ， 认为脾胃受损是引发疾病的内在根本 原因， 临证时从整体出发， 治病当善治脾， 时时顾护脾 胃中气， 强调以运脾为法度 ［10 ］ 。
2. 4 养生观 《黄帝内经》 强调了脾胃与肾在养生中 的重要地位 ［11 ］ 。脾为后天之本， 五脏六腑之精皆源于 脾化生之精微， 正如《素问·玉机真藏论》 云 :“五脏 者， 皆察气于胃， 胃者五脏之本也” ;而且“必因于脾， 乃得禀也” ， 意即脏腑与四肢一样， 需通过脾的运化方 得以禀受 “胃气” ， 强调维护脾胃功能在养生中的重要 价值 。《伤寒论》 提出 “四季脾旺不受邪” ， 脾旺则万物 皆旺， 脾土 “灌溉” ， 濡润脏腑， 充养形骸， 则全身得精 微滋养而能保 “全形” ［12 ］ 。《景岳全书》 认为 :“夫人以 脾胃为养生之本” ， 强调脾胃为养生之本， 养后天以补 先天;治病养生均应以脾胃为主， 顾护脾胃之气;并主 张调养脾胃需食饮有节、 劳逸有度、 调畅情志等， 以达 到护脾胃、 助养生、 促长寿的目的。
3 “脾主五脏之气” 之系统观
3. 1 脾 － 心 脾心经脉相贯、 母子相依、 气血相济、 心 神脾意互助。脾与心共同参与气血的生成与运行。 《血证论·阴阳水火气血论》 云 :“脾经化汁， 上奉心火 ……是谓之血。 ” 说明心血的生成需脾的运化。心气 充沛， 营血充盈， 脉道顺畅是血液在脉中正常运行的三 个必要条件。脾气充盛， 血液生化有源， 则心之气血充 盈 。“脉为血之府” ， 血液的正常运行需心气、 心阳的 温煦推动， 更赖脾气旺盛以统摄其于脉道之中;脾虚气 不摄血， 血溢脉外， 导致各种出血病证。心主血， 藏神;脾主统血， 藏意。气血为心主神志功能的物质基础， 脾 气健旺， 心血充盈， 则心有所主;同时， 脾统血使血循常 道， 血液得以正常输布全身， 神志活动才得以正常发 挥 。《素问·六节藏象论》 又云 :“五味入口， 藏于肠胃 ……神乃自生。 ” 说明脾胃又为神气之源， 是心主神明 之功得以正常发挥的保证。若脾虚气血化生乏源， 难 以荣养心脉， 暗耗心血， 产生心之气血阴阳亏虚， 出现 神志失常、 心悸、 失眠、 面色无华等症;心脾两虚， 无力 推动及固摄血脉则出现血瘀及出血的表现;若脾虚运 化失职， 变生痰浊水饮， 则易痹阻心脉、 上凌心阳则引 起胸痹、 心悸等病证。
3. 2 脾 － 肺 肺主宣发肃降， 主一身之气;脾主升清， 肺主气的功能须依靠脾之运化完成。脾为肺母， 肺主 气， 脾益气， 脾对肺有着滋生、 促进及助长之功， 是肺气 宣畅、 呼吸功能正常的基础。脾气主升， 将水谷精微上 输至心、 肺， 输布精微， 荣养全身， 维持各项生命活动; 肺得濡养， 发挥其宣发肃降、 布散精津之功， 以濡润五 脏六腑， 四肢百骸;同时将宗气向下布散至脐下， 以资 元气。肺之宣肃、 布散津液， 依赖脾之转输， 而后得通。 脾气健旺， 气血充盛， 肺气得养， 肺主气司呼吸则正常。 脾脏虚衰， 气血乏源， 导致肺气亏虚， 无力布散津液， 或 聚而为痰， 或凝而成瘀， 正如 《血证论·阴阳水火气血 论》 中曰 :“气之所至， 水亦无不至焉” 。
3. 3 脾 － 肝 脾肝两脏同居中焦， 经脉相通， 肝木与 脾土间是克而互用、 相辅相成的关系 。《名医方论· 卷一》 曰 :“肝为木气， 全赖土以滋培……阴血少， 则木 无水润， 而肝遂以枯。养葵曰:人知木克土， 不知土升 木， 知言哉!” 说明肝木疏泄功能的正常发挥及保持升 发条达之性依赖脾土化生之精微之气的濡润滋养。脾 之枢纽气机升降， 保证了脏腑之气机升降出入的通利， 脾气的升降为肝气的条达奠定了先基 ［13 ］ 。脾失健运， “土壅木郁” ， 而致肝失疏泄， 造成脘腹胀痛、 纳呆、 泄 泻， 同时会伴有胸胁满闷不适、 情志不舒等。肝藏血， 脾统血， 脾健统血有权， 使肝有所藏;脾健生血有源， 肝 血充沛， 藏疏有度， 气血才能正常运行。若脾虚或化生 不足而血虚， 或失于统摄而出血， 可直接引发肝藏血和 运行血量的异常。
3. 4 脾 － 肾 脾为气血生化之源， 后天之本;肾藏先 天之精， 为先天之本。肾所藏之精须通过脾气持续地 运化水谷精微以充养， 方能生生不息。脾主运化水湿， 肾主水， 司开阖， 脾肾两脏共同调节机体水液代谢， 而 肾主水须赖脾气和脾阳的推动温煦方可实现。脾失健 运， 可导致肾精不足， 出现腹胀、 便溏、 腰酸、 耳鸣、 消瘦 或生长发育迟缓等证。脾失健运， 水饮内停久治不愈 时， 常可累及肾脏而致肾虚水泛之证;最终出现脾肾两 虚， 水饮内停之证， 表现为腹胀、 便溏、 尿少、 面浮肢肿、 畏寒肢冷、 腰膝酸软等症。
3. 5 脾 － 胃 脾与胃五行同属于土， 脾为阴土性湿， 胃为阳土性燥， 太阴湿土， 得阳始运， 阳明燥土， 得阴自 安。脾与胃经脉相互络属， 表里相合;脾主升清， 胃主 降浊， 合为气机升降枢纽;且脾为胃行其津液， 二者同 为后天之本， 密不可分。胃主受纳， 而脾主运化、 转输 精微， 是胃能持续纳食的前提条件。脾气推动有力， 运 化散精功能正常， 胃中初步消化的食糜才能逐步向下 转输至小肠， 胃腑正常排空， 才能有助于胃对水谷的进 一步受纳。脾胃主气机升降功能也维护了内脏位置的 相对衡定， 使其能在正常的位置上发挥各自生理功能。 脾虚升降失司， 则清阳不升， 则致胃的受纳与降浊的异 常;脾气不升， 浊阴中阻， 胃失和降， 可致呃逆、 嗳气、 脘 腹胀痛、 呕吐、 纳呆等症。
3. 6 脾 － 脑 《灵枢·动输篇》 云 :“胃气上注于 肺……循眼系， 入络脑。 ” 表明脾胃将五脏六腑之精气 通过经络转输于 “高巅” 而为脑神所用， 以使脑正常行 使其 “主神明” 之功能。神志功能正常依赖于脑髓的 充盈， 脑髓的充盈与脏腑之精尤其是肾精的充足密切 相关， 脏腑之精须脾所化生的气血精微持续充养， 方能 维续 。“脾藏营， 营舍意” ， 脾化生营气， 以营养意， 为 “脾主思” 提供重要的物质基础， 也说明脾与 “神” 的关 系极其密切。脾主统血， 血行于脉内， 循经上头， 奉养 神明 ［14 ］ 。
4 结语
脾脏象是一个寓天人合一、 形神合一、 体用合一的 复杂性科学概念 。“脾主五脏之气” 反映脾对机体的 整体与系统调控， 体现以脾为核心的整体观和系统观。 整体上 ， “脾主五脏之气” 在生理观、 病理观、 发病观与 治疗观、 养生观等体现脾在五脏中的核心与主导地位。 系统上， 从脾 － 胃、 脾 － 肺、 脾 － 心、 脾 － 肝、 脾 － 肾、 脾 － 脑等系统阐释脾与脏腑的相关性及其主导地位， 为 “脾主五脏之气” 提供理论依据。 致谢:衷心感谢辽宁中医药大学基础医学院尊敬 的郑洪新教授、 王彩霞教授对本文提出的宝贵意见与 建议!
来源：上海中医药杂志 作者：唐晶 杨关林 刘悦 王洋 孔德昭 孟繁丽 高晓宇 潘嘉祥 陈智慧 张哲