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五皮饮合葶苈大枣泻肺汤加减治食道癌,低分化鳞癌

钟某某,男,63岁,湖南衡阳市人。

患者2004年6月开始出现进行性吞咽梗阻,伴疼痛,呃逆。2004年7月10日在湘雅医院经胸部CT及食道镜检查确诊为食道癌,低分化鳞癌。2004年7月15日在湖南省肿瘤医院放疗,共计6200CGy/31次/42天,放疗后行化疗2次,近一月来感胸闷、气促,11月29日在内科门诊B超引导下行心包穿刺术,引流血性心包积液1000ml,并于心包腔内注入博来霉素30mg,症状好转,B超:心包积液减少。患者拒绝行化放疗,于2004年12月26日求吾师中药治疗。
症见:胸闷,动则气促,恶心、食少,乏力,舌淡,苔薄白,脉细。

中医辨证:脾肾气虚,瘀毒内结,水饮内停。

治则:健脾益气,化饮散结。

方药:五皮饮合葶苈大枣泻肺汤加减。白参10g,黄芪20g,陈皮10g,茯苓皮20g,姜皮5g,桑白皮20g,大腹皮20g,葶苈子15g(布包),白芥子10g,泽泻10g,大云12g,炒麦芽20g,鸡内金10g,僵蚕6g,壁虎6g,大枣10枚,重楼10g,白花蛇舌草20g,龙葵15g,甘草5g。水煎,每日一剂。
二诊:2005年3月7日,服药后恶心、食少、乏力稍缓解,仍胸闷,动则气促稍减轻,舌淡,苔薄白,脉细。上方去泽泻、白芥子,加百合10g,海蛤粉10g。
三诊:2005年7月12日,复查B超:心包积液基本同前。稍有胸闷,活动后气促,乏力,舌淡,苔薄白,脉细。处方:白参10g,黄芪20g,陈皮10g,茯苓皮20g,姜皮5g,桑白皮20g,大腹皮20g,葶苈子15g(布包),百合10g,海哈粉10g,大云12g,炒麦芽20g,鸡内金10g,僵蚕6g,壁虎6g,大枣10枚,重楼10g,白花蛇舌草20g,龙葵15g,甘草5g。水煎,每日一剂。
四诊:2006年7月12日,复查CT:食道癌治疗后改变,双肺无异常,心包少量积液。患者定期门诊复诊,进食无明显梗阻,稍有胸闷,活动后气促,乏力,舌淡,苔薄白,脉细。原方有效,守方继续服用。
末诊: 2007年11月13日,复查CT:食道癌治疗后改变,双肺无异常,心包少量积液同前。患者坚持上方治疗,每2-3月来门诊稍作处方加减,进食无明显梗阻,稍有胸闷,偶咳嗽,活动后气促,乏力,食欲尚可,舌淡,苔薄白,脉细。晚期食道癌纯中药治疗,心包积液稳定,存活3年余。守方巩固治疗。
 
  该患者为晚期食道癌放疗后心包转移。B超提示心包积液,症见胸闷,动则气促,恶心、食少,乏力。吾师根据《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮”认为该患者心包积液属支饮范畴。“饮”乃水液输布失常,《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”由此可知,体内体液代谢包括脾之传输上行,肺之通调下降和肾之蒸化开合三个不可分割的重要环节,故吾师认为其病位在肺、脾、肾三脏,该患者久病久治之后,肺脾肾三脏阳气不足,气化失调,导致肺失肃降,脾失运化,肾失气化,水湿潴留,逆灌心脉而出现心包积液。病机性质属肺、脾、肾气虚,瘀毒内结。水饮内停。治宜健脾益肾,宣肺利水,同时还应注意标本缓急,患者胸闷、气促症状较明显,故应同时兼顾分利水饮之邪。故选用五皮饮合葶苈大枣泻肺汤加减。五皮饮出自《中藏经》:选用桑白皮、大腹皮、陈皮、茯苓皮、生姜皮,加黄芪、白参、大云健脾肾,以健脾益肾,行气利水,葶苈大枣汤加白芥子、龙葵、泽泻,加强利水之功,因势利导,通利水道,使水有去处,再加僵蚕、重楼、壁虎、白花蛇舌草清热解毒,散结消瘤,鸡内金、麦芽消食增强食欲,增后天水谷之气以抗邪,甘草为佐药,调和诸药。全方标本兼顾,守方服用,患者症状得以缓解,纯中药治疗,心包积液维持稳定,已健在三年余。现代药理研究认为:葶苈子的主要有效成分对心血管系统有明显的正性作用,可增强心肌收缩力,改善心肌缺氧状态,减慢心率和传导阻滞,增加心输出量,改善微循环,增加肾血流量及利尿。方中配大枣甘缓补中,防止利水燥湿过度而伤及脾肾之阴,更有顾护肾气,缓峻药之毒,令邪去而正安,且大枣有治疗咳喘上气的作用及补益心气之功。吾师认为肿瘤合并恶性心包积液,多为久病久治之后,脾肺肾三脏皆虚,阳气不足以行气利水,导致水饮停滞,阳虚阴盛。治疗应当标本兼顾,补脾、肺、肾之气为本。因势利导,通调水道为标。经验方五皮饮合葶苈大枣泻肺汤加减,使用时应加黄芪、白参、大云等健脾益肾之品以固其本,攻逐饮邪,忌单纯使用俊猛之剂,以免攻伐太过伤正,避免犯“虚虚实实”之过。另患者为恶性肿瘤患者,在治疗支饮同时,必须使用清热解毒散结之品以达消瘤之功。

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