运用真武汤从脾肾阳虚论治恶性腹水验案
恶性腹水是癌症晚期的并发症之一，由恶性肿瘤引起，表现为胸腹内脏壁弥漫性病变、体腔液异常增加。中医对肿瘤的防治有着悠久历史，具有独特的理论体系和辨证、论治方法。恶性腹水可归属于中医“鼓胀”“积聚”“痰饮”等范畴。中医认为，上述病证由水液代谢失常引起。真武汤出自《伤寒论》,由附子、茯苓、白术、芍药、生姜组成，是温补脾肾之阳气而利水的基础方。《伤寒明理论》记载：“真武，北方水神也，而属肾，用于治水焉。”本文试对真武汤从脾肾阳虚论治恶性腹水进行初步探讨。
1 真武汤的来源
真武汤见于汉·张仲景的《伤寒论》,在太阳病、少阴病条文中均有用到，但对应的病因、症状不同。从恶性腹水的发病来看，该病久且重，属少阴病，为阳气久虚、水饮停滞所致。《伤寒论》316条言：“少阴病……腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”水饮内聚失于温煦，阻碍气机，不通则痛，故腹痛；阳虚气化失司，故小便不利；脾主四肢肌肉，脾阳不振，水湿泛溢不疏，故四肢沉重疼痛。水饮上逆肺气，则咳；流注下焦，故见下利；中伤胃气，则呕。少阴病可见表里内外、三焦皆有水气、水饮之邪。从以上认识及病机特点将恶性腹水归纳为真武汤证。
2 真武汤治疗恶性腹水的病机特点
《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”该条文从中医角度阐述在水代谢过程中胃、脾、肺、肾、膀胱等脏腑的功能与作用。腹水之“水”为阴邪，易伤阳气，当癌病引起脏腑失调，尤以脾、肾功能失调，气化失司，三焦决渎无权，水液运行失常，湿聚腹中，则发为恶性腹水，病性多为本虚标实、虚实错杂，以气血水相互为患为特征[1]。恶性腹水凡见阳气虚弱，证属三阴，或阳虚夹杂湿邪，无论轻重缓急，均以扶阳为第一要务，以真武汤为主方随证加减，温补脾肾，利水渗湿，温化水饮，调节水液代谢，达到消退腹水的目的[1]。《伤寒指掌》记载：“用真武汤，壮元阳以消阴水。”肾主司津液代谢，肾中阳气虚衰，水气不化，寒水内停，则小便不利；水湿流于肠间，则腹痛下利；水湿泛溢于四肢，则沉重疼痛，或肢体水肿；上逆肺胃，或咳或呕；水气凌心，则心悸。以上均因于阳虚水泛，故治疗以温阳利水为基本治法[2]。研究显示，采用真武汤治疗肝源性腹水、肾源性腹水和癌性腹水有良效，该法能改善患者症状，消除水肿，减少不良反应[3]。
3 组方分析
在《伤寒论》原著中无真武汤的方义解释，金·成无己在《伤寒明理药方论》中解释其功效为益脾逐水、温经散湿，且首次详述该方的君、臣、佐、使关系，认为“茯苓健脾渗水为君，白术燥湿健脾为臣，芍药、生姜酸辛为佐，附子辛热为使也”,以脾喜燥而恶湿立论。明·王肯堂在《证治准绳》中有相似观点，而部分清代医家则持不同观点，如《伤寒附翼》记载：“君为大辛大热之附子，以奠阴中之阳。”现代医家多认为，真武汤从肾阳、脾阳论治。方以附子为君药，温肾助阳以化气行水，暖脾抑阴以运化水湿[4]。《古今名医方论》记载：“故脾家得附子，则火能生土，而水有所归矣；肾中得附子，则坎阳鼓动，而水有所摄矣。更得芍药之酸，以收肝而敛阴气，阴平阳秘矣。”芍药酸甘敛阴，茯苓淡渗利湿，白术健脾燥湿，三者结合以温脾之阳，祛湿利水。生姜通阳散水，芍药活血利水[5],“去水气，利膀胱”[6],益阴和营，可防茯苓、白术渗利太过以护阴津，滋补阴血以止腹痛，助生姜、附子等药以解动[5],又可佐制附子之刚燥之性，以利于久服缓治。诸药合用，达温补肾阳而散水气之功[7]。现代药理研究发现，真武汤具有利尿[8]、强心[9]、扩张血管及提高冠状动脉灌注量、抗炎[10]等作用。真武汤的主要药效成分为附子苷、茯苓多糖、苍术酮、姜酮、芍药苷等活性成分，能够通过调节细胞因子表达，下调炎症因子水平，维持细胞蛋白分子表达，下调肾损伤分子和蛋白分子，改善血管内皮功能障碍和慢性炎症状态[8]。真武汤可以抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，重塑心室和抑制心肌纤维化，调节凋亡蛋白相关基因及抑制细胞凋亡，还可逆转心肌细胞肥大，改善心功能；调节细胞内外的钾离子(K+)浓度，使K+外流增加，诱导瞬时外向钾电流，增加其峰值电流，减缓瞬时外向钾电流失活，以调节电重构，治疗心力衰竭及相关心律失常[9]。研究显示，真武汤在治疗阳虚水泛型水肿[11]、脾肾阳虚型消渴病癃闭[12]、阳虚水泛型高血压病[13]、顽固性心力衰竭[14]、慢性肾功能衰竭[15]等方面疗效显著。
4 真武汤从脾肾阳虚论治恶性腹水的病机分析
4.1 从脾与肾的功能谈真武汤立法依据——脾主运化与肾主封藏
《素问·至真要大论》言：“诸湿肿满，皆属于脾。”劳倦伤脾，脾不能运化，故而生胀、肿、满。《灵枢·经脉》云：“足太阴之别，名曰公孙，去本节之后一寸，别走阳明；其别者，入络肠胃……虚则鼓胀。”鼓胀之根源为足太阴脾经受病，脾虚则运化失司，水湿停聚，导致腹水。《太平圣惠方》载：“夫水气心腹鼓胀者，由脾肾二脏俱虚故也。脾主于土，肾主于水，土能克水，今脾胃虚弱，不能制于水，使水气停聚在于腹内，故令心腹鼓胀也。”真武汤方中，茯苓、白术健脾利湿，淡渗利水，使水气从小便而出，佐以生姜之温散，既助附子以温阳祛寒，又配伍茯苓、白术以散水湿。从现代医学角度来看，脾主运化的功能是离子通道功能的体现，与对胃肠动力和内脏敏感有重要作用的钙离子(Ca2+)、对胃肠分泌和吸收有重要作用的钠离子(Na+)和氯离子(Cl-)有关[16]。平滑肌收缩与细胞内Ca2+浓度有密切关系，而各种Ca2+通道又是决定细胞内Ca2+浓度的关键，因此脾主运化水液能够改善水液代谢症状的本质源于脾对离子通道的调节作用[16]。水通道蛋白是转运水分子的关键蛋白，在人体泌尿、消化、呼吸及中枢神经系统均有分布及表达，进而调节全身水液代谢。中医认为，脾是人体水液代谢的枢纽，脾主运化水液主要依靠脾的功能转输水液至全身，参与全身的水液代谢，可能是通过水通道蛋白而发挥重要作用[17]。
肾为先天之本，脾为后天之源，二者为生命之根本。脾、肾受损是腹水形成的内在因素。肾伤则气化不行，不能温化水液，脾伤则不能运化水谷，致水湿内生，故成腹水[18]。《医门法律》亦指出：“肾者，胃之关也。肾司开阖，肾气从阳则开，阳太盛则关门大开，水直下而为消；肾气从阴则阖，阴太盛则关口常阖，水不通而为肿。”肾阳不足，水液代谢的调节功能失常。现代医学认为肾脏病变可以导致肾小球滤过率下降，继而出现少尿、无尿与水肿等临床表现，肾小管重吸收功能异常时又会表现为夜尿与多尿，这与中医理论是一致的[19]。真武汤方中以大辛大热的附子为君药，温肾助阳，以化气行水，兼暖脾土，以温运水湿。诸药配伍，温脾肾，利水湿，共奏温阳利水之效。
4.2 从阴阳理论谈真武汤立法依据——阳气升则水气化
《素问·阴阳应象大论》曰：“故积阳为天，积阴为地。阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形。”这是对阴阳功能的描述，也是阴阳理论对物质的运动状态的描述。物质的弥散状态属阳，凝聚状态属阴。《景岳全书》记载：“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形。”阳主动，主发散；阴主静，主凝滞，阴阳既是对立的，相互转化的，也是统一的。阴阳之气有序循环、周而复始，人体则健康无病。阳气温煦气化，人体水液正常运化代谢。阳气不足，温煦及推动无力，则“阳化气”不及，致“阴成形”太过，而出现水肿、痰浊、瘀血等病理产物，日久形成肿块[20]。“阳化气”功能不足为根本内因，“阴成形”功能亢进为病理表现。真武汤中，附子温肾壮阳，且通行十二经，益气培元，化气利水使，阳气复，湿亦除；茯苓、白术健脾渗湿利水；生姜温中散水气，共成暖肾健脾、温阳化气利水之剂。脾、肾阳气充足，元阳内守则化水液为津液，气化而排出，不停留积聚于体内，腹水自消[21]。
5 验案举隅
患者，女，59岁，2020年4月6日初诊。主诉：卵巢癌术后3年，腹胀两个月。现病史：两年前因卵巢癌Ⅲc期行手术治疗，术后化疗6个疗程后临床治愈，未继续诊治。刻下症：神清，精神差，面色晦暗，腹胀难忍，心悸不适，四肢发冷，乏力，纳差，小便量少，大便困难，有排气，舌淡，苔薄，脉沉细无力。腹部彩超：阴道断端多发包块，形态不规则，直径最大约4 cm, 大量腹水，深度9.6 cm。心电图：窦性心动过速。中医诊断：卵巢癌，鼓胀。辨证为脾肾阳虚，水饮内停。治法：温补脾肾，利水渗湿。方拟真武汤加减。方药组成：附片10 g(先煎),黄芪30 g, 白术30 g, 茯苓30 g, 大腹皮15 g, 白芍30 g, 砂仁6 g(后下),半枝莲15 g, 枳实10 g, 厚朴 10 g, 甘草片6 g, 生姜两片。水煎，7剂，每日1剂，早晚分服。
2020年4月13日二诊：患者服药后小便渐多，腹胀、心悸、四肢发冷症状减轻，但仍有乏力、纳差。原方加生麦芽20 g, 鸡内金15 g, 陈皮10 g, 继服7剂。
2020年4月20日三诊：患者小便量较前增多，腹胀明显减轻，四肢渐温，进食尚可，心悸及精神较前好转。继守前方服用两周后，患者诸症减轻。
2020年5月6日四诊：患者神清，精神可，面色晦暗，腹胀缓解，无明显心悸，乏力较前好转，四肢渐温，纳尚可，小便正常，大便少，舌淡，苔薄，脉细。建议患者进行化疗及维持治疗。
辨析：该患者晚期卵巢癌术后两年未系统随访，病情复发，精神差，面色晦暗，腹胀难忍，四肢发冷，乏力，纳差，小便量少，舌淡、苔薄，脉沉细无力。肾为先天之本，脾为后天之本，肾阳不能温养脾阳，脾肾两虚，水液痰饮不得气化，内聚而生，停于腹内，出现腹胀；饮停下焦则小便量少；肾阳不足，脾阳不运使阳气不达四末，则四肢发冷；饮停于中焦，阻碍气机运行，加之脾阳不振，则纳差；脾主四肢，四肢不得健运，则乏力；舌淡、苔薄，脉沉细无力均为脾肾阳虚之征。故辨为脾肾阳虚、水饮内停证，予以真武汤加减。方中附子为君药，大辛大热，温肾助阳，化气散寒；白术甘苦而温，燥湿健脾；黄芪补气利水；茯苓淡渗水湿，使阴邪从小便而行；大腹皮利水消肿；白芍敛阴和营，降附子之辛燥，柔肝缓急；砂仁温脾化湿，护脾胃之气；半枝莲清热解毒，化瘀利尿，抗癌消积；枳实、厚朴行气降逆，消胀除满，削坚积滞，通腑行气治其表证。二诊时，患者小便改善，纳差，考虑其病久且较重，脾胃虚弱，故加以扶正，固护脾胃。取生麦芽、鸡内金健脾和胃，陈皮理气健脾、燥湿化痰。三诊时，患者进食尚可，小便畅，腹胀大为好转，效不更方。四诊时，患者精神好转，腹胀缓解，无明显心悸，乏力较前好转，四肢渐温，纳尚可，小便正常，大便少。在患者一般状态能够耐受的情况下，建议其进行化疗及维持治疗。
6 小结
西医治疗恶性腹水主要采用积极治疗原发病、利尿、腹腔穿刺、腹腔药物灌注等。治疗原发病一般需进行全身化疗，但因晚期肿瘤患者进食差、营养状况不佳，多不能耐受。利尿、穿刺引流等方法仅能缓解患者症状，但不能减少腹水的产生，且反复穿刺引流可加重低蛋白血症、电解质紊乱、感染的风险。中医认为，恶性腹水多由脾肾阳虚不能运化水液而导致的水饮泛滥，真武汤药少而功专，擅于温肾阳、健脾阳而散水饮、利小便，是为治疗恶性腹水之良方。癌症患者病性多为本虚标实，治疗应以补为主，攻补兼施，配合辅助放化疗及维持治疗，可显著延长患者生存时间，改善患者生活质量[22]。
来源：中国民间疗法 作者：王欢 王雅楠
天津中医药大学第二附属医院