皮肌炎是一种主要累及皮肤和横纹肌的自身免 疫性结缔组织病 ［1 ］ 。患者临床表现为皮肤损伤、 骨骼肌无力，并累及全身脏器 ［2 －3 ］ ; 血清肌酶明显 增高; 病位对称性分布，病情进行性加剧，各年龄 均可发病 ［4 ］ ，5 年死亡率接近 50% ［5 ］ 。皮肌炎肌 肉病理特征为束周肌纤维萎缩，肌束膜和血管周围 淋巴细胞浸润 ［6 ］ 。西医治疗临床用药以皮质类固 醇激素与免疫抑制剂为主，毒副作用大。皮肌炎可 归为中医学 “阳毒发斑” “痹证” “痿证”范畴， 辨证论治该病有优势 ［7 ］ ，因此，本文从五脏论治 探索皮肌炎的证候与传变规律，为中医临床诊治提 供依据。
1 病因病机
皮肌炎的病因病机包括内因、外因和不内外 因。内因为情志内伤，脾主四肢，在情志与忧思对 应 ，《灵枢经》云 : “脾愁忧而不解则伤意，意伤 则悦乱，四肢不举” ，说明皮肌炎发病与脾关系密 切。此外，无谓的妄念，对体内元气的消耗较大。 《素问·痿论》曰 : “思想无穷，所愿不得，意淫 于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白 淫” ［8 ］ 。外因为风、寒、暑、湿、燥、热六邪，六 淫之邪侵袭人体，使经络闭阻，气血运行不畅，不 通则痛发为痹证，或气血运行不通，肢体失却濡养 而发为痿证，其中外感病因多以 “风、寒、湿” 三邪为主。阳气不足为疾病发生的内在基础，外感 六邪为发病之标 ［9 ］ 。不内外因包括痰浊瘀血、跌 仆损伤及饮食不调，这三者皆可致气血不足、运行 不通而影响皮肤与肌肉的功能，导致皮肌炎发生。
2 脏腑辨证
2. 1 病例收集
检索中国期刊全文数据库 1986—2015 年发表 的皮肌炎中医证候相关文献，以皮肌炎、肌炎、中 医、辨证、证候、证型、中药、中草药、中成药、 中西医结合作为关键词。皮肌炎诊断符合国内相关 临床诊断标准与指南，且无肺脏、心脏等并发症。 有明确中医辨证分型，且有病例报告。对纳入病例 的中医证候进行归类，运用 SPSS 16. 0 统计软件 中的描述性统计，计算各证候出现的例数及所占百 分比。
2. 2 证候类型
纳入皮肌炎病例 1249 例，以脏腑辨证为原则， 归纳为 10 种证候。 肝: 1) 肝阴虚 ( 55 例，4. 40%) : 表现为头 晕耳鸣、两目干涩、视力减退、两颧潮红、口燥咽 干、肌痛隐隐、肌肤干涩、舌红少苔、脉细数或虚 数。治宜滋阴养肝。方剂: 虎潜丸、芍药甘草汤、 一贯煎。2) 肝旺克脾 ( 11 例，0. 88%) : 表现为 面色潮红或萎黄、胸闷腹胀、心烦易怒、口干口 苦、目赤、大便时干时稀、舌淡苔薄白腻、脉弦细 或缓。治宜健脾疏肝。方剂: 逍遥散加减、清肝饮 合二至丸加减。
心: 1) 热毒炽盛 ( 287 例，22. 98%) : 表现 为烦躁、壮热口渴、皮疹鲜红而肿、肌痛较甚、小便溲赤、大便干结，严重者可见神昏等症，舌红苔 黄、脉数。治宜清热解毒。方剂: 犀角地黄汤、清 营汤、黄连解毒汤、清营化斑汤、清温败毒饮、四 妙勇安汤、甘露消毒丹。2) 瘀血阻络 ( 142 例， 11. 37%) : 表现为皮肤红斑色淡或呈暗紫色、肌肉 关节麻木刺痛、固定不移、按之加剧、舌暗或有瘀 点、脉沉涩。治宜活血化瘀。方剂: 当归六黄汤、 补阳还五汤、鸡鸣散、身痛逐瘀汤、凉血化瘀汤。 脾: 1) 脾气虚 ( 360 例，28. 82%) : 表现为 肌肉软弱无力、久则致痿、舌质淡、苔薄白、脉细 无力。治宜健脾益气。方剂: 四君子汤、参苓白术 散、苓桂术甘汤、补中益气汤、防己黄芪汤、八珍 汤、桂枝人参汤、升阳益胃汤、黄芪桂枝五物汤、 二仙汤、归脾汤、甘麦大枣汤。2) 湿 热 瘀 阻 ( 159 例，12. 73%) : 表现为斑疹隐隐、四肢痿软 无力、身热不扬、口渴不欲饮、便干或溏、舌质 红、苔黄腻或白腻而干、脉濡数或滑数。治宜清热 燥湿。方剂: 当归拈痛汤、升阳益胃汤、达原饮、 益元清热祛湿汤、四妙散、连朴饮。 肺: 1) 肺气虚 ( 64 例，5. 12%) : 表现为胸 闷气急、少气懒言、自汗、皮肤干涩红斑、四肢乏 力、舌淡苔白、脉虚无力。治宜补益肺气。方剂: 沙参麦冬汤加减。2) 肺阴虚 ( 37 例，2. 96%) : 表现为发热、胸闷气急、咳嗽少痰、声音嘶哑、吞 咽困难、不久出现肢体红斑、四肢无力、甚则迅速 瘫痿、舌红少津、脉细数。治宜养阴清肺。方剂: 阳和汤、麻黄汤、蠲痹汤、银翘散、桑菊饮、身痛 逐淤汤、消风散、荆防四物汤、当归四逆汤、乌头 汤、防风通圣散、温经通络汤、升降散。 肾: 1) 肾阴虚 ( 82 例，6. 57%) : 表现为咽 干、潮热盗汗、虚烦不眠、斑疹暗红、肌肉疼痛、 四肢无力、腰膝酸软、舌红少苔、脉细涩。治宜滋 补肾阴。方剂: 增液汤、六味地黄丸、大补阴丸、 地黄饮子、虎潜丸、知柏地黄汤、还少丹、青蒿鳖 甲汤、麦味地黄汤。2) 肾阳虚 ( 52 例，4. 16%) : 表现为精神萎靡、畏寒怕冷、颜面或下肢浮肿、肌 肉痿软不用、站立困难、舌质淡胖大、苔薄白、脉 细弱无力。治宜温补肾阳。方剂: 真武汤、二仙 汤、金匮肾气丸。
在 1249 例皮肌炎患者脏腑辨证中，五脏所占 证候比例由高到低依次为脾、心、肾、肺、肝。10 种证候分布比例由高到低依次为脾气虚、热毒炽 盛、湿热瘀阻、瘀血阻络、肾阴虚、肺气虚、肝阴 虚、肾阳虚、肺阴虚、肝旺克脾。
3 证候传变
中医五脏之间存在生、克、乘、侮关系，本文 以五脏为核心，以各脏在皮肌炎发病及传变过程中 出现的证候特征为基础，探讨皮肌炎证型传变规 律，见图 1。
图 1 皮肌炎证候传变规律
3. 1 先天不足、后天虚损可致肾阴虚 肾为先天之本，肾中精气禀受于父母先天之精 及来源于后天的五脏六腑之精。先天之精与后天之 精相辅相成，互助互用，共同构成肾中精气 。《灵 枢·经脉》曰 : “人始生，先成精，精成而后脑髓 生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而 毛发长” 。肾精所生之髓为骨髓，故肾阴虚易致机 体免疫失衡，在皮肌炎发病中起着始动作用。
3. 2 肝阴虚和心阴虚致脾气虚 肝阴虚则肝阳相对偏亢，肝旺横逆克脾，病程 日久可致脾气虚; 心热毒炽盛易耗损心阴，母病及 子，可引起脾气亏虚。脾主运化，脾气虚则运化失 职，水湿泛滥，肢体可见浮肿; 脾主肌肉四肢，脾 气虚，气血生化不足，皮肤、肌肉失于濡养，日久 可见皮肤萎黄，肌肉痿软 。 《灵枢·天年》曰: “七十岁，脾气虚，皮肤枯” 。脾气虚贯穿皮肌炎 发病的全过程。
3. 3 心阴虚和脾气虚致肺气虚 火克金，心热毒炽盛致心阴耗损，易灼伤肺津 致肺气不足。脾为气血生化之源，脾气不足，母病 及子，易导致肺气虚。心、脾二脏发生病变易致皮 肌炎首先在肺脏出现症状。肺在体合皮，其华在 毛，与皮毛肌肉关系密切; 肺主宣发，宣发卫气以 温分肉、充皮肤、肥腠理; 肺输精于皮毛滋养全身 皮肤肌腠。肺气虚，宣发肃降功能失调，致外邪侵袭而蕴结于皮表，从而出现毛发萎黄、皮肤干涩、 斑疹及肌肉不充等症 ［10 ］ 。
3. 4 肾阴虚和肝阴虚致心阴虚 肾为先天之本，肾中精气不足，阴损及阳，则 不能温化脾阳，致脾运化功能失常。若脾气不足， 加之饮食不节，恣食膏粱厚味，食物在体内蕴结而 成热毒，燔灼营血; 肝阴虚，气机疏泄功能失常， 气滞血瘀，蕴结化火，二者皆易导致心之热毒炽 盛，热盛则可引起全身或局部肌肉、皮肤的灼热、 疼痛乃至破损、化脓等症，进而导致心阴耗损。热 毒炽盛证为皮肌炎邪正交争最为激烈之时，病情发 展最为迅速。
3. 5 肺气虚和肾阴虚可致肝阴虚 肺气虚久则可致肺阴亏损，金水同源，肺阴不 足，不能下输于肾，易致肾阴亏虚; 肾藏精，肝藏 血，精血同生于先天生殖之精与后天脾胃化生之水 谷精微，肾为肝之母，肾阴亏虚，必然导致肝阴不 足; 情志不遂，亦可导致气郁化火。肝在体合筋， 其华在爪，肝阴虚则筋脉失养，虚风内动，故手足 蠕动。阴不敛阳，肾水亏虚，水不涵木，又容易导 致肝阳上亢。此外，肝阴虚则肝疏泄功能失常，气 机不畅又容易导致气滞血瘀，不能濡养皮肤、肌肉 而致痿。疾病发展后期，病变主要在于四肢肌肉， 当责之于肝、脾、肾 ［ 11 ］ 。肝阴虚为疾病发展后期 阶段。
综上所述，脏腑辨证是中医辨证理论的核心， 本文通过分析临床病例，以五脏论治，发现脾气虚 贯穿皮肌炎整个病程，其证候具有双脏联合传变 规律。
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作者：任北大 赵欣蔡 大勇 张保春