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浅析孟毅分期论治多发性肌炎与皮肌炎经验

多发性肌炎(polymyositis,PM)和皮肌炎(dermatomyositis,DM)是一组多种病因引起的弥漫性骨骼肌炎症性疾病,临床上表现为对称性四肢近端为主的肌肉无力伴压痛,甚至出现呼吸困难、饮水呛咳等危重症状,实验室检查示血清肌酶增高,肌电图呈肌源性损害,DM伴有典型皮肤损害。PM、DM属中医“痿证”范畴,历代医家对其病机特点作了精辟的论述,总之不离虚、实两端,虚指后期导致的肝、脾、肾亏虚,实者多由感受湿热之邪而发病。孟毅教授认为该病以正虚为本,感受热毒、湿邪为因,三者相互影响,引起皮肤、肌肉发生病变,且在不同阶段表现各有侧重,因此治疗PM、DM时必须分期论治。急性期实多虚少,多见热毒炽盛、湿热浸淫证,治以祛邪为主;病情后期,热势已减,以虚为主,多见脾肾两虚、肝肾阴虚证,治以健脾益气、滋补肝肾。
 
孟毅,教授,博士研究生导师,中华中医药学会脑病分会常务委员,河南省睡眠研究会副会长兼秘书长,从事中医脑病研究30余年,经验丰富,对神经内科相关疾病的诊治颇有造诣。孟毅教授在研究古代医家诊治经验的基础上,结合自身实践,认为PM、DM的基本病机是湿热互结为标,肝、脾、肾亏虚为本;治疗上主张分期论治,急性期以祛湿热为先,缓解期以内补肝脾肾为要。笔者有幸跟师侍诊,获益匪浅,现将孟毅教授治疗PM、DM经验总结如下,以飨同道。
 
1 急性期以祛邪为主
该病急性期以四肢近端肌肉酸痛、压痛、痛而无力为特征,病位在肢端肌肉,病因多为湿热或寒湿,邪在肌络[1]。中医认为,不通则痛,通则不痛。《素问·生气通天论》言:“湿热不攘,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿。”可知湿邪伤筋,可致痿。久处湿地,浸淫经脉,使营卫运行受阻,郁遏生热,久则气血运行不利,筋脉、肌肉失去濡养,而弛纵不收,发为痿证[2]。孟毅教授在长期临床实践中发现,该病患者急性期多见肢体困重、痿软无力,尤以下肢痿弱为甚,伴胸脘痞闷,小便赤热涩痛,舌质红,苔黄腻,脉滑数等湿热证表现,这与现代人们的居住环境、生活方式及饮食习惯密切相关。湿热困于中焦,气血失调,宗筋失润,四肢不用,终致痿证。治疗上以西药为主,中药为辅,具体方法:注射用甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注,成人每日1 000mg,每日1次,连续治疗3d后减为每日500 mg,治疗3d,再减为每日250mg,连用3d,再减为每日125mg,连服3d后,改用醋酸泼尼松片(浙江仙琚制药股份有限公司,国药准字H33021207,5mg/片)口服,每日60mg,连服3d,以此类推逐渐减半,直至每日约15 mg维持量治疗1年。中药以四妙散加味(400mL,水煎,每日1剂,分早晚2次服用)。四妙散是治疗湿热痿痹之妙方[3],由苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁组成,主治肢体麻木、痿软、肿痛。方中苍术燥湿,散寒除痹;黄柏清热燥湿,善清下焦湿热;薏苡仁健脾除湿;牛膝引血下行,逐瘀通经,通利关节。诸药相合,清热燥湿,通筋利痹,标本兼顾。现代药理研究显示,四妙散具有抗炎、镇痛、促进机体自身免疫功能稳定等作用,且能降低西药的不良反应,预防递减西药时产生的反跳现象,提高临床疗效[4]。该病病机复杂,病程缠绵,加之患者气血有盛衰,禀赋有厚薄,年岁有长幼,故治疗时应具体辨证施治,不必拘泥于湿热浸淫一证和四妙散加味一方。
 
2 缓解期以健脾益气,补益肝肾为本
PM、DM缓解期表现为肌肉酸痛、压痛渐渐消失,肢体仍感软弱无力,如握物、行走不能,翻身起床无力等。《黄帝内经》言:“脾气热,则胃干而渴,肌肉不仁发为肉痿。”“肝气热,则胆泄,口苦,筋膜干。筋膜干,则筋急而挛,发为筋痿。”“肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿。”该病病位主要在脾胃,久及肝肾。脾胃为气血生化之源,后天之本,脾在体合肉,机体在诸内外因作用下出现脾胃虚弱,则气血生化乏源,气血不能充养肌肉、四肢,久则可致身体瘦削、肌肉痿软,可见上、下肢无力,甚则吞咽、呼吸无力等;脾能运化水湿,脾胃虚弱,湿浊内生,湿性黏滞,使气血运行不畅,不通则痛,则见肌肉酸痛无力[5]。肝为刚脏,主疏泄,主藏血,全身筋脉需要血的濡养。《素问·五脏生成》言:“足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄。”肾主骨生髓,全身骨骼的功能活动需要其充盈,肾为先天之本,元气之根,先天禀赋不足,则易感发病,且病后常缠绵不愈[6]。孟毅教授认为,PM、DM缓解期病机主要为脾胃亏虚,久及肝肾,临床多见肢体疼痛缓解,肢体痿软无力,不能久立,伴见头晕,健忘,腰膝酸软,纳减,便溏,脉沉细。PM、DM缓解期健脾补虚、补肝益肾格外重要,方拟地黄饮子合补中益气汤化裁,另配伍怀牛膝、伸筋草等舒筋活络之品。地黄饮子原为治疗喑痱(舌强不能言,足废不能用)的方剂,具有滋肾阴、补肾阳、开窍化痰的功效。补中益气汤出自李东垣《内外伤辨惑论》,由黄芪、人参、当归、白术、陈皮、升麻、柴胡、甘草8味药物组成,具有补益中气之功。两方相合,健脾补肾,切中病机。
 
3 验案举隅
患者,男,44岁,2018年3月8日初诊。患者1个月前因感冒后出现双下肢无力,于当地医院诊断为肌炎,予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠500mg静脉滴注,每日1次,连用3d,治疗后肌无力、肌痛稍减,为求中西医系统治疗遂来就诊。刻下症:双下肢无力,双腿步态不稳,双侧小腿酸胀不适,蹲下后起立困难,久坐后颈部酸沉不能抬头,无晨轻暮重,无眼睑无力,无肢体麻木,口苦口黏,纳眠可,大便黏滞不爽,小便黄,舌红苔黄腻,脉滑数。辅助检查:谷草转氨酶(AST)123U/L,肌酸激酶(CK)1 470U/LR,肌酸激酶同工酶82U/L,乳酸脱氢酶(LDH)898 U/L,α-羟丁酸脱氢酶834 U/L。肌电图检查示:肌源性损害。查体:双下肢肌力Ⅲ级,腱反射减弱,其余未见阳性体征。辨证为湿热浸淫,治以清热燥湿,通筋利痹,方拟四妙散加减。方药组成:黄柏30g,麸炒苍术25g,麸炒薏苡仁30g,川牛膝30g,桑寄生30g,盐杜仲30g,烫狗脊30g,炙淫羊藿30g,仙茅10g,鸡血藤60g,白芍30g,甘草片10g。15剂,水煎,每日1剂,分早晚2次服用。同时给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠500mg静脉滴注,每日1次,连续治疗3d后减为250 mg,连用3d,再减为每日125mg,连服3d后,改为醋酸泼尼松片口服,每日60mg,连服3d,以此类推逐渐减半直至15mg维持量服用1年。半个月后复诊,患者下肢肌痛、肌无力较前明显缓解,口苦口黏基本消失,仍感蹲下起立困难,时有头晕耳鸣,腰酸乏力,纳眠可,小便可,大便溏,舌淡红,苔薄白,脉沉。查体:双下肢肌力Ⅳ级。湿热症状基本消失,肝、脾、肾亏虚显著,拟以地黄饮子合补中益气汤加减。方药组成:熟地黄20g,炮附片6g(先煎),山萸肉20g,石斛15g,茯苓15g,黄芪30g,党参片20g,苍术15g,陈皮10,柴胡15g,杜仲20g,桑寄生20g,怀牛膝15,伸筋草10g,川芎15g。30剂,煎服如前,守此方加减服用。1个月后复诊,患者肌肉已无疼痛,双下肢下蹲和起立已无困难,复查肌酶基本恢复正常,病获痊愈,继续调整用药,巩固疗效。随访至今,未有复发。
 
按语:患者为中年男性,以“双下肢无力伴肌痛1个月”为主诉就诊,根据其双下肢近端无力,伴肌肉痛,无晨轻暮重现象,可与重症肌无力相鉴别,结合肌电图结果,西医诊断为肌炎,中医辨为痿证。结合口苦口黏,小便黄,大便黏滞不爽,舌红苔黄腻,脉滑数,辨证为湿热浸淫,故以利清热燥湿、通筋利痹为治疗原则,拟方以四妙散加减。方中黄柏清热燥湿、清泄下焦湿热,妙于祛热,苍术健脾助运,妙于燥湿,两药相伍,除下焦湿热,共为君药;薏苡仁渗湿健脾,川牛膝活血通经、引药下行,共为臣药;桑寄生、杜仲补肝肾、祛风湿、强筋骨,烫狗脊、淫羊藿、仙茅增强补肾之功,共为佐药;鸡血藤活血通络,白芍、甘草取芍甘汤之意舒筋缓急,共为使药。二诊时患者口苦口黏基本消失,黄腻苔已转为薄白苔,但蹲下起立困难未见显著改善,并伴头晕耳鸣、腰酸乏力等虚象,考虑患者湿热已祛,肝、脾、肾亏虚症状明显,故以地黄饮子合补中益气汤加减治疗。方中黄芪、党参等加强健脾益气之效,熟地黄、山萸肉、杜仲、桑寄生、怀牛膝补肝肾、强筋骨,苍术、茯苓、陈皮渗湿健脾。附子补肾助阳,石斛滋阴益胃,柴胡升提中气,川芎、伸筋草祛风、舒筋活络。诸药合用,补脾益肾以治其本,燥湿除邪以治其标。该病进展缓慢,易于复发,遂予以上方继服,巩固治疗。
 
4 小结
孟毅教授分期论治PM、DM,根据疾病的病机转化,灵活遣方用药,基于“急则治其标,缓则治其本”原则,把清热祛湿、通筋利痹为治则,再从肝、脾、肾入手,先后天同调,肝、脾、肾同治。精气充足,神气乃生,筋脉滑利,骨髓充养,痿躄自消。
 
来源:中国民间疗法 作者:胡少琼 孟毅 赵继 肖艳婷
河南中医药大学 河南中医药大学第二附属医院

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