王某，男，77岁，2021年12月1日初诊。主诉：吐白色黏痰10年余。患者10余年前行右肺鳞癌切除手术，术后出现咳吐白色痰涎，曾运用多种抗生素、化痰药，效果不佳，亦口服中药，均无明显效果。半年前笔者也曾予其苇茎汤合六君子汤加干姜、金荞麦、桔梗等，亦无效。刻下：吐白色泡沫黏痰，凌晨4~5点时明显，需用大量纸巾擦拭，自感痰凉，咽喉发凉，活动后气喘胸闷，口不渴，食欲可，二便基本正常，饮食不慎时易腹泻。舌暗红，苔薄黄，脉弦。既往有慢阻肺病史20余年，前列腺癌手术切除病史1年。
诊断：肺痿（虚寒证）。
处方：干姜20g，炙甘草30g。3剂，水煎服。服上方2剂后吐痰减轻，嘱守原方续服1周，吐痰减轻约6成，改为理中汤原方。
2022年10月门诊随访：吐痰基本缓解。
按一般认为，热痰色黄，寒痰清稀，湿痰量多而稠，燥痰量少而黏。本患者咯吐大量白色泡沫黏痰，自诉“痰可扯丝”，再加容易上火、嗓子痛，舌质暗红，舌苔黄，考虑属痰湿郁滞，日久化热，故先前多以清肺化痰、健脾益气为主，基本无效。此次就诊时患者突出说咽喉发凉、吐痰发凉，结合既往无效的教训，遂忽略舌象，按虚寒肺痿治疗，只用甘草、干姜两味药物，效果颇佳。推究病机，患者当为“真虚寒、假邪热”证。
真寒假热，中医教材总结为阴寒内盛，格阳于外，阴阳寒热格拒而成，又称阴盛格阳。临床表现为身热、面红、口渴、脉大，似属热证，但身热反欲盖衣被，口渴喜热饮，并可见到四肢厥冷、下利清谷、舌淡苔白等一派寒象。中医教材描述的是寒入少阴、肾阳虚衰、阳气虚浮的危重症患者。
事实上，临床所见真寒假热证不仅限于危重症，急性外感及慢性杂病亦可出现此证。笔者曾治疗多例外感咽痛患者，咽腔充血，而服清热药无效，以半夏、桂枝、麻黄、附子、甘草等温之而愈。亦曾治疗失眠患者，伴见心烦急躁、舌红苔少，屡用养阴安神之法治之，无效，反以附子、酸枣仁、桂枝、龙骨、牡蛎等温滋、温潜并用而安。
中医望诊中，红色多主热，如舌质、面色、咽腔、皮损属“色红”者，多属热证，然临床亦可见变。寒邪凝滞，气血郁遏也可见“色红”者，如冻疮初起即表现为皮肤红肿，但仍需以养血散寒治之，故不可一见舌红，就谓“上火”。此案痰浊黏稠，似乎属热，但实为虚寒型肺痿，亦为佐证。
《金匮要略》云：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿、小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”重用甘草，一者益气，二者因肺痿有津液亡失之故，取甘守津还之意。（杨彦伟 河南省郑州市中医院）