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肺痿治方 干姜炙甘草

王某,男,77岁,2021年12月1日初诊。主诉:吐白色黏痰10年余。患者10余年前行右肺鳞癌切除手术,术后出现咳吐白色痰涎,曾运用多种抗生素、化痰药,效果不佳,亦口服中药,均无明显效果。半年前笔者也曾予其苇茎汤合六君子汤加干姜、金荞麦、桔梗等,亦无效。刻下:吐白色泡沫黏痰,凌晨4~5点时明显,需用大量纸巾擦拭,自感痰凉,咽喉发凉,活动后气喘胸闷,口不渴,食欲可,二便基本正常,饮食不慎时易腹泻。舌暗红,苔薄黄,脉弦。既往有慢阻肺病史20余年,前列腺癌手术切除病史1年。
 
诊断:肺痿(虚寒证)。
 
处方:干姜20g,炙甘草30g。3剂,水煎服。服上方2剂后吐痰减轻,嘱守原方续服1周,吐痰减轻约6成,改为理中汤原方。
 
2022年10月门诊随访:吐痰基本缓解。
 
按一般认为,热痰色黄,寒痰清稀,湿痰量多而稠,燥痰量少而黏。本患者咯吐大量白色泡沫黏痰,自诉“痰可扯丝”,再加容易上火、嗓子痛,舌质暗红,舌苔黄,考虑属痰湿郁滞,日久化热,故先前多以清肺化痰、健脾益气为主,基本无效。此次就诊时患者突出说咽喉发凉、吐痰发凉,结合既往无效的教训,遂忽略舌象,按虚寒肺痿治疗,只用甘草、干姜两味药物,效果颇佳。推究病机,患者当为“真虚寒、假邪热”证。
 
真寒假热,中医教材总结为阴寒内盛,格阳于外,阴阳寒热格拒而成,又称阴盛格阳。临床表现为身热、面红、口渴、脉大,似属热证,但身热反欲盖衣被,口渴喜热饮,并可见到四肢厥冷、下利清谷、舌淡苔白等一派寒象。中医教材描述的是寒入少阴、肾阳虚衰、阳气虚浮的危重症患者。
 
事实上,临床所见真寒假热证不仅限于危重症,急性外感及慢性杂病亦可出现此证。笔者曾治疗多例外感咽痛患者,咽腔充血,而服清热药无效,以半夏、桂枝、麻黄、附子、甘草等温之而愈。亦曾治疗失眠患者,伴见心烦急躁、舌红苔少,屡用养阴安神之法治之,无效,反以附子、酸枣仁、桂枝、龙骨、牡蛎等温滋、温潜并用而安。
 
中医望诊中,红色多主热,如舌质、面色、咽腔、皮损属“色红”者,多属热证,然临床亦可见变。寒邪凝滞,气血郁遏也可见“色红”者,如冻疮初起即表现为皮肤红肿,但仍需以养血散寒治之,故不可一见舌红,就谓“上火”。此案痰浊黏稠,似乎属热,但实为虚寒型肺痿,亦为佐证。
 
《金匮要略》云:“肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遗尿、小便数。所以然者,以上虚不能制下故也。此为肺中冷,必眩,多涎唾,甘草干姜汤以温之。”重用甘草,一者益气,二者因肺痿有津液亡失之故,取甘守津还之意。(杨彦伟   河南省郑州市中医院)

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