咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一。根 据病程长短， 儿童咳嗽分为急性咳嗽( 病程在 2 周以 内) 、 迁延性咳嗽( 病程在 2 ～4 周) 和慢性咳嗽( 病程超 过 4 周) ［1 ］ 。2013 年《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗 指南》 ( 下称 《指南》 ) 中又将儿童非特异性的慢性咳嗽 分为咳嗽变异性哮喘、 上气道咳嗽综合征、 感染后咳 嗽、 心因性咳嗽、 非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎、 过 敏性咳嗽等， 同时上述慢性咳嗽病因可互相重叠， 尤其 是上气道综合征可占到 50． 13% ［2 ］ 。 儿童慢性咳嗽病因中涉及过敏因素的疾病有咳嗽 变异性哮喘、 上气道咳嗽综合征、 非哮喘性嗜酸粒细胞 性支气管炎、 过敏性咳嗽， 这些病因均可能与变应性鼻 炎有关联 。《指南》 发表之前， 现已被归于上气道咳嗽 综合征的鼻后滴流综合征被认为是儿童慢性咳嗽的首 要原因 ［3 ］ ; 而目前被归为儿童慢性咳嗽原因之首的咳 嗽变异性哮喘， 其过敏发生率为 66． 67% ［4 ］ 。相关调查 研究发现， 近年来儿童变应性鼻炎发病率呈上升趋 势 ［5-6 ］ 。以上均说明鼻部病变因素在儿童慢性咳嗽诊 治中不可忽视。 姜之炎主任从医 30 余载， 辨治小儿各科疾病经验 丰富， 尤其对于小儿慢性咳嗽( 简称慢性儿咳) ， 主张对 于以传统从肺论治之法治疗效果不满意的小儿慢性咳 嗽， 可尝试从鼻、 脾论治。笔者有幸侍诊左右， 现将此 临床经验总结如下， 与同道分享。
1 慢性儿咳从鼻论治
1． 1 鼻肺关系的中医认识 中医学认为， 肺开窍于 鼻， 鼻之生理功能依靠肺气维系 。《素问·阴阳应象大 论》 曰 : “肺主鼻， 在窍为鼻。 ” 又《素问·金匮真言论》 谓 : “西方白色， 入通于肺， 开窍于鼻 。 ” 《灵枢·五阅五 使》 言 : “鼻者， 肺之官也。 ” 均指出肺鼻关系密切， 在生 理上同属肺系。
《灵枢·脉度》 曰 : “五脏常内阅于上七窍也。故肺 气通于鼻， 肺和则鼻能知臭香矣 。 ” 《灵枢·口问》 谓: “口鼻者， 气之门户也 。 ” 《素问·评热病论》 谓 : “劳 风……治之奈何……咳出青黄涕， 其状如脓， 大如弹 丸， 从口中、 若鼻中出， 不出则伤肺， 伤肺则死也。 ” 可 见 ， 《内经》 中认为鼻的功能主要为闻香臭、 作为气出入 人体的门户以及病邪外出的通道 ［7 ］ 。而肺主宣发肃 降， 嗅觉是否灵敏， 与肺气清利与否有直接关系， 故云 “肺气通于鼻， 肺和则鼻能知臭香矣” 。当肺气充沛时， 肺鼻能够互相协调完成正常的生理功能， 使呼吸之气 出入无阻。正如 《严氏济生方》 言 : “夫鼻者， 肺之所主， 司清化， 调适得宜， 清道自利也。 ”
正因存在上述生理上的密切关联， 鼻病、 肺病在病 理上才会互为影响 。《灵枢·本神》 言“肺气虚则鼻塞 不利， 少气” ， 指出肺气虚弱可导致鼻病 ; 《诸病源候论》 又言 “肺脏为风冷所乘， 则鼻气不和， 津液壅塞而为鼻 齆” ， 记载了肺感风寒可导致鼻病而发音不清 。《严氏 济生方》 亦有言 : “夫鼻者， 肺之候……其为病也， 为衄、 为痈、 为息肉、 为疮疡、 为清涕、 为窒塞不通、 为浊脓， 或 不闻香臭。此皆肺脏不调， 邪气蕴积于鼻， 清道壅塞而 然也。 ” 同理， 鼻病也可反作用于肺脏， 引起相应的肺脏 病理改变。如 《严氏济生方》 言“夫鼻者， 肺之所主， 职 司清也， 调适得宜， 则肺脏宣畅， 清道自利” ， 又如《辨证 录》 谓 : “夫肺之窍通于鼻……而鼻之窍不通者， 阻隔肺 金之气也。肺窍既不能通， 而人身之火即不能流行于 经络， 而火乃入于肺， 以助风寒之党矣。 ”
1． 2 肺病治鼻的现代医学辅证 现代医学对于肺病 治鼻的机制或原理认识， 主要体现在“同一气道， 同一 疾病” 理论 。“同一气道， 同一疾病” ［8 ］ 之说现已被临床 广泛接受， 例如变应性鼻炎与哮喘在流行病学、 病理、 免疫等方面联系紧密， 其根本原因为过敏原导致机体 产生的炎性介质、 细胞因子和趋化因子可使鼻与支气 管之黏膜共同受累 ［9 ］ 。除“同一气道， 同一疾病” 理论 外， 鼻肺反射理论亦是依据之一， 故鼻病时鼻黏膜的刺 激或损伤可能影响肺的呼吸功能 ［10-11 ］ 。
1． 3 慢性儿咳可治鼻 综上可见， 慢性咳嗽与鼻病 联系密切、 相互影响。由此姜主任提出慢性儿咳的治 疗， 在传统的从肺论治基础上， 还应重视从鼻论治， 总 结其原因有三。一者， 临床中慢性咳嗽患儿往往伴有 变应性鼻炎， 而变应性鼻炎与多种慢性咳嗽均存在过 敏反应这一共同病理机制， 变应性鼻炎与小儿慢性咳 嗽可视为是过敏反应在人体不同部位的不同表现 ［12 ］ ; 二者， 鼻部疾病可增加呼吸道感染的风险 ［13 ］ ; 三者， 西 医试验、 中医理论均表明鼻病可引起肺的生理功能障 碍， 从而引发肺系相关疾病。
2 小儿慢性咳嗽治鼻先治脾
2．1 鼻脾关系的中医认识 中医学认为， 鼻与脾在生 理、 病理方面均关系密切。如 《杂病源流犀烛》 言“鼻为 肺窍， 外象又属土” ， 《医学心悟》 谓“鼻准属脾土” ; 鼻 位于面部中央， 五行理论认为中央属土， 故鼻居土位而 属脾。另外从经络角度分析， 足阳明胃经“起于鼻， 交 頞， 旁约太阳之脉， 下循鼻外……” 又 《素问·脉解》 云: “所谓客孙脉， 则头痛、 鼻鼽、 腹肿者， 阳明并于上， 上者 则其孙络太阴也， 故头痛、 鼻鼽、 腹肿也。 ” 可见， 鼻与脾 在生理、 病理方面联系紧密。
2．2 治鼻先治脾 姜主任强调， 调补脾胃是治疗儿童 一切疾病的重要法则 ［14 ］ 。具体到小儿慢性咳嗽的治 疗， 姜主任认为同样应重视从脾治鼻， 进而治咳 ［15 ］ ， 其 原因有三: ①现代医学研究提示， 脾功能的失常与鼻病 的发生可能存在相同的生化物质基础。郑美凤等 ［16 ］ 研 究表明， 补土通窍针法治疗能改善鼻炎—哮喘综合征 证候。黄志源 ［17 ］ 研究发现其起效原因可能是该针法能 降低患者体内的血清神经肽及 P 物质的含量。鹿道温 等 ［18 ］ 发现脾虚变应性鼻炎患者的血清 IgE 水平及鼻分 泌物中嗜酸性粒细胞计数都明显高于其他类型的变应 性鼻炎患者。严道南等 ［19 ］ 发现脾虚型变应性鼻炎患者 血浆中一氧化氮水平和一氧化氮合酶活力明显高于郁 热证组。②脾运失常所生的痰湿与小儿鼻炎、 咳嗽的 发病关系紧密 。《素问·至真要大论》 言 : “诸湿肿满， 皆属于脾。 ” 脾之运化功能受损， 则痰湿内生。慢性咳 嗽患儿体内与过敏相关的炎性细胞和炎性介质既是疾 病发展过程中形成的病理产物， 又是本病的发病因素， 即类似中医认识中的 “痰湿、 伏痰” ， 且其会随着血液循 环而遍布全身 ［20-21 ］ ， 并非只存在于鼻部或呼吸道局部， 故脾运若得复健， 则全身伏痰自消， 咳嗽不致反复发 作。③ 《素问·通评虚实论》 曰 : “头痛耳鸣， 九窍不利， 肠胃之所生也。胃气一虚， 耳目口鼻， 俱为之病。 ” 可 见， 脾胃正气的虚实与鼻病的发生与否紧密相关。
3 遣方用药
3．1 治鼻用药 辛夷花、 石菖蒲为姜主任从鼻论治小 儿慢性咳嗽的常用药物。其中辛夷辛温， 入肺、 胃二 经， 可通窍散风， 为治鼻渊之专药。国医大师王琦、 洪 广祥治鼻亦常用之 ［22-23 ］ 。石菖蒲苦温， 入心、 肝二经， 除有开窍、 祛痰、 行气、 活血之功外 ， 《神农本草经》 记载 其有治 “咳逆上气” 之功。因而， 对于小儿慢性咳嗽合 并鼻病者， 石菖蒲既能利窍化痰， 又能治鼻止咳 ［24 ］ 。 3．2 治脾用药 姜主任治脾喜用薏苡仁、 苍术二药。
薏苡仁味甘淡、 性凉， 归脾、 胃、 肺、 肾经， 可健脾止泻、 利水渗湿、 除痹通淋、 清热排脓， 为清利淡渗之品 。《本 草新编》 言其 “最喜利水， 不至损耗真阴之气， 凡湿盛在 下者， 最宜用之” ， 《本草述》 谓其“除湿而不如二术助 燥， 清热而不如黄芩辈损阴， 益气而不如参术辈犹滋湿 热， 诚为益中气要药” 。苍术温燥， 性走而不守， 为运脾 之要药， 元代朱震亨言其 “治湿， 上中下皆有用， 又能总 解诸郁， 痰、 火、 湿、 食、 气、 血六郁……” 此外， 姜师认 为， 因痰湿为黏腻之阴邪， 故欲化之必赖阳气之运化， 苍术运脾阳、 祛痰饮皆其所长， 故痰浊久凝时加苍术可 速其效， 事半功倍 ［25 ］ ; 姜师在治疗小儿反复呼吸道感染 急性发作之时亦常用苍术 ［26 ］ 。
3． 3 效验处方 运脾化痰通窍方为姜主任治疗小儿 慢性咳嗽之临床验方， 对于合并鼻病的患儿疗效尤佳。 本方药物组成为苍术、 薏苡仁、 辛夷花、 石菖蒲、 夏枯 草、 丝瓜络、 浙贝母、 生牡蛎、 甘草等， 全方共奏运脾化 痰、 通 络 开 窍 之 功 效， 亦 可 用 于 治 疗 小 儿 腺 样 体 肥大 ［15 ］ 。
4 验案举隅
周某， 男， 3 岁。初诊日期: 2015 年 2 月 14 日。 家长述患儿近半年来时有咳嗽， 喉中有痰， 以晨 起、 夜间及运动后为多发， 鼻塞无流涕， 偶有鼻衄， 胃纳 可， 大便调; 形体中等， 面色欠华， 咽红蛾肿; 舌红、 苔薄 白， 脉细。疾病诊断: 小儿慢性咳嗽; 中医辨证: 脾失健 运， 痰湿内蕴， 兼有肺热; 治法: 运脾通窍， 止咳化痰。 处方: 苍术 4 g， 薏苡仁4 g， 辛夷花4 g， 黄芩4 g， 石菖蒲 4 g， 白茅根 9 g， 芦根 9 g， 薤白 5 g， 郁金 5 g， 瓜蒌 5 g， 牡蛎 9 g， 浙贝母3 g， 丝瓜络5 g， 甘草2 g。上药均为免 煎颗粒， 热水冲调， 每日 1 剂， 早晚分服。
二诊( 2 月 28 日) : 药后咳止， 鼻塞偶发， 胃纳可， 舌淡、 苔薄白。药后症缓， 证属肺脾两虚， 治以调补脾 肺。处方: 苍术 6 g， 薏苡仁6 g， 黄芪4 g， 白术4 g， 防风 2 g， 辛夷花 4 g， 黄芩 4 g， 石菖蒲 4 g， 丝瓜络 5 g， 牡蛎 9 g， 浙贝母 3 g， 甘草 2 g。服法同前。 其后继续以上方加减治疗随访半年， 得知患儿症 情平稳， 咳嗽、 鼻塞未再发作。
按 本案初诊时， 患儿咳嗽特点按西医诊断考虑 可能为过敏性咳嗽或咳嗽变异性哮喘， 同时伴有变应 性鼻炎可能。中医辨病为小儿慢性咳嗽， 辨证考虑脾 虚痰湿内蕴兼有肺热， 故见喉中夹痰、 鼻塞， 同时偶有 鼻衄。苍术、 薏苡仁治脾以治鼻， 辛夷、 黄芩、 石菖蒲通 窍， 五药合用治鼻以治咳; 白茅根、 芦根清肺热以止鼻 衄; 薤白开胸痹， 郁金凉血行气、 宣散心肺郁热， 二药合 用既宣发上焦胸中阳气、 清除郁热， 又调节上焦气机， 药性平和， 温而不燥 ［26 ］ 。另外， 瓜蒌、 牡蛎、 浙贝母化痰 散结; 因考虑 “久病入络” ， 本患儿兼夹变应性鼻炎多为 久病， 故加丝瓜络引药入络。复诊时， 患儿症情缓解， 治拟调补肺脾， 在上方基础上加大健脾运脾之薏苡仁、 苍术的用量， 再合玉屏风等剂。患儿慢性咳嗽经姜主 任从鼻、 脾论治半年后， 疗效满意。
来源：上海中医药杂志 作者：杨周剑 石李 顾静雯 陆容 姜之炎