小儿为稚阴稚阳之体， 脾常不足、 肺常虚， 临床上 不乏反复呼吸道感染的患儿， 常表现为脾肺两虚。王 霞芳主任从事中医工作五十余年， 认为小儿呼吸病往 往存在脾肺同病， 采用脾肺同治， 健脾善后的方法治 疗， 取得较好疗效， 现总结如下。
1 小儿脾肺同病的成因
王霞芳主任经过几十年的临床观察和实践， 认为 小儿以脾、 肺两脏疾病为多见， 往往脾肺同病， 或脾病 及肺， 或肺病及脾， 或外邪直犯脾肺两脏。此与小儿的 生理、 病理特点有关， 即脏腑娇嫩， 形气未充， 小儿脾常 不足， 肺常虚是其内因。小儿从出生到青春期， 一直处 于生长发育过程中， 无论在形体、 生理等方面均与成人 不同， 故有脏腑娇嫩、 形气未充和生机蓬勃、 发育迅速 等生理特点。
北宋钱乙在 《颅囟经》 中早就提出了小儿“五脏六 腑， 成而未全， 全而未壮 ” “脏腑柔弱， 易虚易实， 易寒易 热” 的理论， 就小儿脏腑娇嫩的具体内容而言以脾、 肺、 肾尤为突出， 肾为先天之本， 脾为后天之本， 肺主一身 之气， 三者密切相关。脾为五脏生理病理之枢纽， 脾位 居中焦， 主运化， 升清和统血， 脾胃为水谷之海， 气血生 化之源 。《素问·经脉别论》 篇云 :“食气入胃， 散精于 肝， 淫气于筋;食气入胃， 浊气归心， 淫精于脉……脾气 散精， 上归于肺。 ” 由此可知， 滋养濡润五脏的气血津液 皆有赖于脾胃的化生与输布， 五脏在生理上密切联系 且以脾为中心。
小儿初生之时， 脾运力弱， 需在生长发育过程中不 断地充实， 且小儿肌体生长发育迅速， 生长越快， 营养的需要量相对越大， 则脾运更显不足。肺脏全而未壮， 脾肾尤均幼稚， 则肺脏受气不足， 主气功能未健， 故肺 脏娇嫩。
由于小儿脏腑柔弱， 血气未充， 经脉未盛， 内脏精 气未足， 卫外机能未固， 阴阳二气均属不足， 因此小儿 的抗病能力差， 加上小儿寒暖不能自调， 饮食不能自 节， 故外易为六淫所侵， 内常由饮食所伤。在临床发病 方面， 也以肺、 脾二脏疾患为多， 表现为反复呼吸道感 染、 哮喘、 肺炎、 泄泻、 厌食、 营养不良等症。
王老认为现代儿童易患脾肺疾病， 除了与自身的 生理病理特点有关外， 还与现代的饮食结构和父母的 养护概念密切相关。随着物质的丰富， 生活条件的改 善， 许多家长常以高蛋白、 高能量的食品喂养孩子， 因 此喂养孩子多量的高蛋白、 高糖等肥甘厚腻之品， 超过 脾胃的运化功能， 脾伐失运， 水谷不化精微， 久之使体 内痰饮内伏， 或三岁后还一味地以奶制品为主食， 痰湿 内生， 在气候变化时， 寒暖失慎， 感受外邪而诱发咳喘 等病， 即所谓 :“若胃气之本弱， 饮食自倍， 则脾胃之气 既伤， 而元气亦不能充， 而诸病之所由生也。 ” 另一方 面， 因小儿为 “纯阳” 之体， 阳常有余， 阴常不足， 生机蓬 勃， 生长迅速， 往往怕热而易出汗， 而家长们害怕小孩 受寒怕冻而生病， 则常裹以暖衣厚被， 结果孩子活动后 大汗淋漓， 或睡时盗汗， 汗后孩子的毛孔处于开放状 态， 腠理疏松， 卫气失固， 则外邪从皮毛入而致病。
由于上述的原因， 在儿科临床不乏脾肺同病的患 儿， 当外邪入侵时可同时侵犯脾肺两脏， 表现为发热、 咳嗽、 流涕、 头身疼痛， 同时伴有厌食、 呕吐、 腹泻症状; 或反复的外感咳嗽致肺气虚弱， 精气不布， 而致脾气虚 弱造成食欲不振， 营养吸收障碍， 抵抗力下降， 就容易 形成反复的感染， 呼吸道和消化道的病变相互影响， 这 样周而复始， 严重影响了儿童的健康成长。
2 脾肺同治、 健脾为要的学术源流
由于小儿有脾常不足、 肺常虚的生理特点， 故中医 儿科的历代医家都非常重视调护小儿的脾胃功能， 如 钱乙创立五脏补泻方， 以异功散、 白术散为益气健脾的 主方;李东垣则进一步论述脾胃是脏腑内外供给物质 营养的源泉， 强调人以胃气为本的理论， 提出饮食、 劳 倦等损伤脾胃均可致病， 并用补中益气汤为代表方调 理脾胃。万全宗于钱乙又有发挥 ， 《幼科发挥》 对小儿 的生理病理特点进一步提出三有余四不足， 即阳常有 余、 阴常不足， 肝常有余、 脾常不足， 心常有余、 肺常不 足、 肾常不足。并特别强调调理脾胃在儿科治疗中的 重要性， 指出 :“人以脾胃为本， 所当调理， 小儿脾常不 足， 尤不可不调理也……调理之法， 不专在医。唯调乳 母、 节饮食、 慎医药， 使脾胃无伤， 则根本常固矣。 ” 故王 师谓 :“调理脾胃者， 医中之王道也。 ” ［1 ］ 王老善于吸收儿科先辈的学术思想， 刻苦学习四 大经典， 深刻领会先贤有关脾肺相互关系理论的论述。 如 《素问·经脉别论》 载 :“饮入于胃， 游溢精气， 上输于 脾， 脾气散精， 上归于肺， 通调水道， 下输膀胱， 水精四 布， 五经并行。合于四时五藏阴阳， 揆度以为常也。 ” 王 老认为脾肺两脏的关系在儿科方面表现尤为重要， 无 论内因和外因侵犯小儿均可致病， 表现为脾肺疾病为 多， 或脾肺同病。因为肺与脾在气的生成和水液输布 方面的相互作用， 肺主气， 脾益气， 两者相互促进， 形成 后天之气。脾主运化， 为气血生化之源， 但脾运化生的 水谷之气， 必赖肺气的宣降方能输布全身。而肺所需 的津气， 要靠脾运化水谷精微来供应， 故脾能助肺益 气。正如 《薛生白医案》 中所谓 “脾为元气之本， 赖谷气 以生;肺为气化之源， 而寄养于脾者也” 。另一方面脾 应运化水湿， 肺应通调水道。人体的津液由脾上输于 肺， 再通过肺的宣发和肃降而布散至周身及下输膀胱。 脾之运化水湿， 赖肺气宣降的协助， 而肺的宣降又靠脾 之运化以滋助， 两者相互合作， 参与体内水液代谢。如 脾失健运， 则水液停聚， 便会酿湿生痰， 甚至聚水而为 饮为肿， 犯肺上逆而为喘等症， 所以有“肺为贮痰之器， 脾为生痰之源” 的说法。
由于脾肺两脏在生理上的密切联系， 因此无论哪 一脏器功能失调均可影响另一脏器的功能， 如肺虚累 脾， 脾虚及肺。肺气久虚， 精气不布， 必致脾气虚弱;脾 气虚弱， 脾虚不能化水谷为精微上输以养肺， 则营养障 碍， 抗病力降低， 易患肺系疾病， 形成肺虚→脾虚→肺 虚的恶性循环。常出现食少、 便溏、 消瘦、 面色苍白、 反 复感冒、 咳嗽等脾肺俱虚的证候。脾肺均能调节水液 代谢， 若脾虚不运， 水湿不化， 聚为痰饮， 出现久咳不 愈， 痰多难咯， 痰鸣辘辘， 舌苔厚腻， 病象多表现在肺而 病本却在于脾， 因此临床上对某些呼吸系统的疾患， 可 用健脾、 运脾的方法进行治疗。
王老师承前辈的健脾理论， 又不拘泥于古法， 根据 五行生克理论和五脏相互关系理论， 即有关“扶脾即所 以保肺， 土能生金也 ” (《慎斋遗书》 )， “土能生金， 金亦 能生土， 脾气衰败， 须益气以扶土” (《医法心传》 )的论 述， 将 “培土生金” 法广泛应用于临床。在小儿疾病的 诊治中， 必先察脾胃之厚薄， 处方遣药则尤顾养胃存 津;治病首辨虚实， 又重在诊视脾胃状态， 一见不足， 必 须及时扶助脾胃气阴， 补益元气。对于呼吸病的治疗， 在辨明病情的轻重、 虚实， 分清外感内伤后， 采用“治肺 为先、 脾肺同治、 健脾善后” 的分期分证治疗方法， 尤其 强调健脾善后的重要性， 故强调治儿科病能调理脾胃者， 医中之王道也。因“脾胃壮实， 四肢安宁， 脾胃虚 弱， 百病蜂起， 故调理脾胃者， 医中之王道也 ” (《幼科发 挥·原病论》 )。
3 培土生金的临床应用
对于呼吸病的治疗， 王霞芳主任按患儿体质及病 因病机， 辨证分期施治:急性发作时治肺为先， 宣肺豁 痰， 止咳平喘;缓解期脾肺同治， 健脾祛痰， 培土生金治 本;夏季穴位敷贴， 扶元御邪防病复发;冬季膏方调理， 益气润肺固卫， 健脾补肾固本。在用药上善用经方， 灵 活化裁， 味少而力专。
3．1 辨治上呼吸道感染 上呼吸道感染是小儿时期最 常见的疾病， 起病多较急， 可有发热、 流涕、 鼻塞、 喷嚏 伴轻咳等症， 有的兼有呕吐、 腹泻等。感冒初期外邪从 皮毛、 口鼻而入， 出现鼻塞流涕、 咽痛， 肺气失宣则咳 嗽。肺为水之上源， 肺气不足， 则聚津为痰， 其病变主 要在呼吸道， 而儿科临床上常有感冒患儿除呼吸道症 状外， 往往伴有消化道症状， 既可见发热、 咳涕， 又有纳 呆、 呕吐、 腹泻， 甚则水入即吐、 脱水等症， 俗称胃肠型 感冒。
王老认为此与小儿脾常不足， 脾胃的运化和升降 功能失常有关， 脾胃腐熟运化水谷功能失司， 致乳食阻 滞中焦， 胃气上逆而纳呆、 吐泻， 则从《伤寒论》 六经辨 证着手， 对此类患者辨证为太阳经腑同病， 采用五苓散 加味渗湿利水、 健脾化气治疗每获良效。
3．2 辨治哮喘 哮喘往往是本虚标实、 寒热夹杂的病 变， 故本病急性发作期与缓解期反复交替出现， 外邪与 内痰互相交融。急性发作期为六淫之外邪侵袭肺表， 痰浊阻塞气道， 导致肺气失宣， 清肃失常， 致气痰相搏， 肺气上逆而咳喘。
王老认为临床上以风寒外袭、 痰热内蕴为多见， 病 变重点在肺， 以邪束痰阻、 气逆失肃为基本病机， 治以 宣肺豁痰平喘为要。缓解期以脏腑功能失调为突出， 尤以肺虚、 脾虚， 或脾肺两虚为主， 化痰、 杜痰之源是其 治疗之要。若痰浊白黏， 大便散烂， 舌淡胖苔白腻、 脉 滑， 当属寒饮内停， 常以苓桂术甘汤合二陈汤加味治 之;若素体脾虚， 痰湿困脾， 纳谷不馨， 痰浊未清， 应培 土生金， 以六君子汤加三子养亲汤主之， 顽疾不化， 改 投星附六君子汤祛痰肃肺平喘;若素体热盛， 痰热蕴 肺， 胆胃不和， 咳而呕吐痰液， 烦躁不安， 大便干结， 舌 苔黄腻者， 宜温胆汤加黄芩、 葶苈子理气化痰泻肺和 胃， 常加僵蚕、 前胡、 百部、 紫菀以平喘止咳。
在缓解期还应利水化痰治其标， 健脾培元治其本， 采用肺脾同治， 常以六君子汤、 补中益气汤之属， 或玉 屏风散调护脾肺;若患儿表虚营卫不和而盗汗易感， 则 合桂枝汤固表治本。由于哮喘在春秋多发， 而夏季是 稳定期， 根据天人相应理论， 采用冬病夏治， 在夏季进 行敷贴治疗， 可预防秋季的发作。
3．3 辨治反复呼吸道感染 临床最常见的反复呼吸道 感染证型为肺胃积热型、 肺脾气虚型及营卫不和型， 均 可采用脾肺同治的方法治疗。
在急性感染期首先要辨别疾病的性质， 予清热利 咽、 宣肺疏邪、 化痰止咳等治标治疗， 待邪实已祛， 则脾 肺同治， 健脾善后， 培补正气， 常用六君子汤、 玉屏风 散、 桂枝汤加减。王老认为缓解期的治疗尤为重要， 对 待肺脾同病的患儿， 治疗原则应当肺脾同治， 即在治肺 祛邪的同时， 注重脾胃调理， 才能减少小儿反复发作的 呼吸道感染。对于反复咳嗽伴有胃食管反流的患儿， 王老往往采用内服与外治相结合治疗， 用宣肺化痰中 药的同时， 常配合董氏指压手法治疗， 使脾胃气机得以 通畅， 肺胃同治， 使机体功能得以调整。
3．4 辨治慢性鼻炎 对于迁延不愈的慢性鼻炎， 王老 认为首责脾肺虚弱， 致清阳不升、 浊阴不降。病变的部 位虽在肺脏， 但采用脾肺同治的方法可治其本， 防其复 发， 常以益气健脾、 祛风通窍为治， 以补中益气汤加辛 夷、 苍耳子、 石菖蒲、 白芷为主方。正虚明显者重用黄 芪;鼻黏膜充血鼻塞严重者， 加川芎、 赤芍凉血消肿;过 敏重者， 可加用僵蚕、 蝉蜕等祛风之品。
4 病案举隅
李某， 男， 5 岁。初诊日期:2003 年 8 月 16 日。 患儿有哮喘史 5 年， 近感风邪， 喷嚏咳嗽， 夜间伴 喘， 低热无汗， 神可， 舌红、 苔薄腻， 脉细滑。 诊断:哮喘;辨证:痰饮内伏， 外感风寒;治法:清宣 化痰， 通络平喘;方以宣肺平喘汤加减。
处方:炙麻黄 6 g， 黄芩6 g， 紫菀6 g， 炙百部6 g， 橘 皮 6 g， 橘络 6 g， 杏仁 9 g， 辛夷 9 g， 姜半夏 9 g， 苍耳子 10 g， 炙苏子 10 g， 款冬 10 g， 僵蚕 10 g， 炙甘草 3 g。 3 剂。每日 1 剂， 水煎服。
二诊(8 月 21 日):晨起仍有咳嗽， 咯痰白稠;纳 减;昨起大便散泄， 日 3 次， 蛋花样;舌红、 苔薄白润， 脉 小滑。治拟温化痰饮， 方以苓桂术甘汤加姜半夏 9 g、 黄芩 6 g、 紫菀 6 g、 炙百部 6 g、 橘皮 6 g、 橘络 6 g、 炙苏 子10 g、 麻黄根 10 g。5 剂。
三诊(8 月 26 日):痰浊大化， 偶咳;纳谷不多， 鼻 痒嚏多;大便成形;舌胖红、 苔薄白润， 脉小滑。再拟健 脾杜痰、 培土生金， 方予苓桂术甘汤加姜半夏 9 g、 党参 9 g， 竹节白附子 9 g、 胆南星 5 g、 辛夷 6 g、 蝉蜕 6 g。 7 剂。
四诊(9 月 3 日):咳向愈， 纳增多;便调， 唯鼻目 痒， 盗汗多;脉舌同前。仍宗前义， 六君子汤合桂枝汤 加苍耳子、 辛夷、 胆南星等以调养之。
按 该患儿素有痰饮内伏， 复感外邪， 王师自拟经 验方宣肺平喘汤加味治疗， 该方以定喘汤加减而成。 定喘汤方中麻黄宣肺发表以平喘， 白果敛肺平喘而祛 痰， 共为君药， 王老经多年的临床体会， 认为白果具有 收敛作用易敛邪， 故去之。而以僵蚕加强降气下痰， 通 络平喘之功。桑白皮因其较苦寒而去之以免伤脾胃之 弊; 若肺热重可加重黄芩; 若鼻部症状较重， 可加辛夷、 苍耳子、 蝉蜕; 盗汗多者， 加用麻黄根; 加用紫菀、 炙百 部可更好地宣肺化痰止咳。5 剂后喘平， 但咯白痰， 大 便散泄， 此属寒饮不化 ， “病寒饮者， 当以温药和之” ， 所 以用苓桂术甘汤加味治疗， 再以星附六君子汤健脾杜 痰， 治痰之本预防复发。
5 小结
小儿脾常不足、 肺常虚， 小儿呼吸系统疾病中存在 着脾肺同病的病机， 脾胃虚弱为其疾病之本。因此王 老诊治呼吸道疾患， 采用补脾健脾的方法， 将培土生金 法广泛应用于临床， 在辨明病情的轻重、 虚实， 分清外 感内伤后， 采用治肺为先、 脾肺同治、 健脾善后的分期 分证治疗方法， 尤其强调健脾善后的重要性。 在临床用药上善用经方， 味少而力专。对外感或 伤于乳食后， 痰浊不清， 持续咳嗽， 纳呆便溏者， 属脾肺 同病， 常投以六君子汤、 温胆汤、 星附六君子汤等加味; 对于素体虚弱， 营卫不和， 面色 白， 自汗盗汗， 纳呆厌 食， 易感外邪， 反复咳嗽者， 常以桂枝汤合二陈汤调和 阴阳， 苏醒胃气， 健脾化痰;对于反复发作的儿童哮喘 症， 表现为胸闷喘促， 咳痰清稀， 形寒便溏， 舌淡、 苔白 腻， 证属脾肺阳虚者， 多用苓桂术甘汤合三子养亲汤健 脾温阳， 化痰蠲饮。王老师还经常运用内外兼治法、 穴 位敷贴法和独特手法来治疗脾肺同病患儿， 以减轻病 儿服药的困难， 减少药物的毒副作用。
参考文献:
［1］ 汪永红， 林外丽．王霞芳论治小儿脾胃病［M］．上海:上海中医药大 学出版社， 2008:9．
来源：上海中医药杂志 作者：汪永红 封玉琳 林外丽 王霞芳