咽部望诊在小儿咳嗽辨治中的应用初探
咳嗽是小儿常见的一种以咳嗽症状为主症的肺系疾病[1], 有外感与内伤之分, 外感咳嗽多属实证, 内伤咳嗽多属虚证或虚中夹实[2]。外邪侵袭, 上先受之, 经口鼻而入, 咽部首当其冲, 并常为容邪之所[3];小儿饮食不节, 易乳食积滞化生内热, 热邪随经上犯咽喉亦可发为咳嗽;咳嗽迁延不愈, 可伴咽部红肿等体征, 年长儿童可诉咽痒、咽痛等自觉症状。故笔者临证时必作咽部望诊, 以咽部望诊为主辨治小儿咳嗽, 而非见咳止咳, 临证实用性强, 现试述如下。
儿科望诊重在口咽
儿科自古有哑科之称, 历代儿科医家都很重视望诊, 在望神态、审苗窍、辨斑疹、察二便、察指纹等方面积累了丰富的经验。由于小儿为稚阴、稚阳之体, 不能自适寒温、不知节乳食, 故肺、脾 (胃) 两系疾病的发病率最高。喉为肺系, 咽属胃系, 咽喉与肺、胃关系最为密切[4], 通过咽部望诊, 可反映小儿疾病的属性, 有利于临床疾病的辨治。
但是, 以咽喉部外观及色泽的改变作为儿科疾病辨证的依据, 古今文献的论述多语焉不详。《温病条辨·上焦篇》中有“温毒咽痛喉肿”的记载, 提出了“咽痛者, 经谓‘一阴一阳结, 谓之喉痹’……盖少阴、少阳之脉, 皆循喉咙”的论述。清代著名儿科医家夏禹铸在《幼科铁镜》中提出唯“望颜色、审苗窍”为幼科诊病宗旨, 奠定了咽部望诊在儿科疾病诊疗中的地位[5]、意义和方法, 为临床应用提供了依据。
中医学对咽部望诊的认识
中医学认为, 咽喉为人体诸经交会之所, 为一身阴阳升降之路[6]。喉在前连接气道与肺脏相通, 咽在后与食道相通, 二者为呼吸、饮食出入之门户。故《素问·太阴阳明论篇》有“喉主天气, 咽主地气”之说。清代尤怡所著《金匮翼·咽喉》在此基础上, 又提出“咽接三脘以通胃, 故以之咽物;喉通五脏以系肺, 故以之候气……喉以纳气, 故曰喉主天气。咽以纳食, 故曰咽主地气”。并提出了“客热咽痛”“客寒咽痛”等理论。
笔者认为, 从生理上看, 十二正经皆直接或间接在咽喉循行交会, 五脏六腑通过经络的循行、气血的运行与咽喉关联;病理上, 咽喉与肺胃关系最为密切, 为一身之要道, 是邪气内侵的必经之所。究其发病途径, 或为外邪经咽部而上传于下, 或为脏腑病变里发于外, 现于咽部。咽部望诊不仅可以用于小儿外感咳嗽, 也可用于内伤饮食等因素所引起的咳嗽。一方面, 小儿咳嗽以外感多见, 外邪侵袭人体往往先经咽部, 引起咽喉发干、发痒或红肿作痛等症。外感咳嗽初起, 疾病的寒热虚实等属性会直接反馈在咽部, 咽部望诊甚至比脉诊、舌诊更加灵敏;另一方面, 咽喉为诸经脉交会循行之所, 各经病变均可反应在咽部[7]。
咽部望诊的要点
对于急性小儿咳嗽而言, 咽腭弓及扁桃体呈颜色鲜红者[8], 外感初起风热表证多见;咽峡黏膜、咽后壁充血明显而呈深红色者, 为表热较甚或热郁入里, 属胃肺热盛;颜色越深, 热邪越盛, 若整个咽部和扁桃体严重充血而呈红赤色 (或深红色) 者, 为内热炽盛;扁桃体肿大超过软腭弓, 甚至接近悬雍垂红肿疼痛甚或化脓者, 为热毒炽盛, 上攻咽喉所致。此外, 还可以通过咽部望诊了解有无津液耗伤, 如热性病咽部分泌物多而呈润滑状者, 多为热未伤津;若咽部分泌物少或无分泌物而呈干燥状, 或伴有口唇干燥者为热已伤津。对于慢性疾病或体虚患儿而言, 通过咽部望诊则可了解病性虚实, 如咽部无充血而呈淡红或淡白者多为虚寒证, 颜色越淡则虚寒愈甚, 在小儿咳嗽多为肺、脾、肾三脏亏虚;若患儿咳嗽迁延不愈, 咽部色暗红者, 则多为肺胃阴虚。若虚证分泌物多如丝状外溢, 或分泌物黏稠, 或呈痰涎状者, 多为痰湿内蕴。若咽后壁黏膜不光滑, 或伴有结节状的淋巴滤泡增生者, 多见于慢性咳嗽, 或慢性咽炎。
咽部望诊在小儿咳嗽辨治的应用
小儿咳嗽的辨证应先辨外感、内伤[9], 再辨寒热、虚实, 治疗总以宣降肺气为法。若由急性 (化脓性) 扁桃腺炎, 或疱疹性咽峡炎等所伴发咳嗽者, 多参照中医“乳蛾”“口疮”等辨证治疗。
1. 外感咳嗽
风寒咳嗽以咳嗽频发、咯痰不爽、或痰白清稀、或伴咽痒等为特征。咽部望诊多表现为咽部色淡, 治疗以疏风散寒、宣肺止咳为法, 方选华盖散加减, 药用蜜炙麻黄、紫苏叶、炒苦杏仁、防风、陈皮、桔梗、桑白皮等;若患儿咳嗽、咽痒, 鼻流清涕, 望诊却见咽喉鲜红, 或伴乳蛾肿大, 则为风寒入里化热, 辨证为外寒内热, 治疗于上方可酌加连翘、牛蒡子、炒僵蚕、蝉蜕等, 以收祛风搜络解毒之效[10];风热咳嗽以咳痰黄稠、或咯痰不爽、鼻流浊涕为特征, 年长儿多诉咽痛, 望诊可见咽喉色红鲜明, 或伴扁桃体肿大, 治疗以疏风解表、宣肺止咳为法, 方选桑菊饮为主, 药用霜桑叶、薄荷、炒苦杏仁、桔梗、炙枇杷叶、连翘、菊花、浙贝母、芦根、甘草等;若伴有咽痒、咳嗽频发者, 加炒僵蚕、蝉蜕, 此即桑菊饮合升降散加减方, 为国医大师张磊习用方, 有疏风清热、宣肺止咳之功[11];若患儿乳蛾肿大、咽痛, 望诊咽喉红肿较甚, 可加玄参、射干、马勃等利咽消肿。
2. 内伤咳嗽
内伤咳嗽, 起病较缓, 咳声重浊, 病程较长。临床分痰热壅肺、痰湿蕴肺、气虚咳嗽及阴虚咳嗽等证。痰热壅肺证以咳声重浊, 咳吐黄痰, 喉间痰声明显为特征, 可伴发热咽干、小便短赤、大便秘结等症侯, 望诊可见咽喉红肿明显, 舌质红, 苔黄厚, 指纹紫滞。治以清肺化痰、止咳润肺为法, 方选清金化痰汤为主, 药用炙桑白皮、桔梗、芦根、黄芩、前胡、蜜炙枇杷叶、鱼腥草、川贝母、陈皮、全瓜蒌等。若患儿大便干结, 咽部分泌物少者提示热盛津亏, 可加麦冬、沙参润肺止咳, 酌加大黄、芒硝润肠通便。痰湿咳嗽以咳嗽重浊、痰多壅盛为特征, 此类患儿平素脾虚, 易乳食积滞, 或为生冷所伤, 致使脾虚湿蕴, 可伴胸闷纳呆、神乏困倦等症侯。望诊咽部多色淡白, 舌淡红, 苔白 (厚) 腻, 咽喉部可见白色黏稠分泌物, 或呈痰涎状者。治疗以化痰燥湿、肃肺止咳为法, 方选三拗汤合二陈汤加减, 药用蜜麻黄、炒苦杏仁、陈皮、茯苓、姜半夏、桔梗、蜜百部、蜜紫菀、炙甘草等, 若纳呆者可加焦三仙、炒鸡内金。气虚咳嗽多由他证迁延转化而来, 以咳痰无力、或咳而短气、面色少华为特征, 可伴语声低微、自汗畏寒等症侯, 望诊咽喉色淡白, 舌质淡, 齿痕舌, 指纹色淡或脉细无力。治疗以补益肺脾、益气化痰为法, 方选人参五味子汤为主, 药用太子参、炒白术、山药、茯苓、五味子、炙百部、天花粉、化橘红、炙甘草等。此外, 笔者临证发现, 肺脾气虚患儿以频发干咳为主, 咽部望诊色不甚淡, 或稍红, 此为余邪未消、阻于咽部所致, 此时当慎用川贝母、枇杷叶等易留邪之药, 可于上方中加入山药20~30g补益肺脾, 少入炒牛蒡子3~5g祛邪, 收效较好。阴虚肺热也表现为久咳, 以干咳少痰、喉痒、或伴声音嘶哑为特征, 常由痰热咳嗽转化而来。望诊咽部色暗红、少津, 多为肺胃阴虚所致, 治疗须滋阴润肺, 方选沙参麦冬汤为主, 药用北沙参、霜桑叶、蜜炙枇杷叶、麦门冬、天花粉、桔梗、甘草等, 咳嗽重者加蜜紫菀、川贝母润肺止咳。
3. 其他咳嗽
感冒后咳嗽、急性扁桃体炎、疱疹性咽峡炎等均可出现咳嗽症状, 可在治疗原发病的基础上结合咽部望诊辨证用药。如小儿感冒后咳嗽是感染后咳嗽的最常见类型[12], 多表现为感冒的急性期症状消失后, 咳嗽仍迁延不愈。咽部望诊色红鲜活者常为实火, 治当清热利咽, 兼清余邪。药用薄荷、板蓝根、连翘、金银花、炒牛蒡子、炒僵蚕、蝉蜕、桔梗、甘草等;若干咳少痰, 望诊咽部色暗少津, 多为热病后期阴津亏虚, 虚火上炎, 治当滋阴养液以利咽喉, 药用北沙参、玄参、生地黄、麦冬、桔梗、天花粉、甘草等。若伴口腔疱疹, 或口舌溃疡者, 多为心脾积热, 治当清心泻脾、解毒利咽, 药用栀子、黄连、藿香叶、淡竹叶、生地黄、茯苓、五倍子、甘草等, 可获良效。若患儿素体肺胃二经有热, 复感外邪, 循经上攻咽喉, 热邪炽盛, 而见扁桃体肿大甚或溃烂化脓, 咽部望诊可见咽峡色红鲜明, 扁桃体或咽窝有脓样分泌物附着, 多伴咽痛、口咽干燥、大便秘结等症, 治当清热泻火、解毒利咽, 药用牛蒡子、射干、桔梗、玄参、连翘、虎杖、山豆根、蒲公英、浙贝母、赤芍、生石膏等。
结语
综上可知, 咽部望诊在小儿咳嗽辨证治疗中有着十分重要的参考价值。笔者临床初步体会认为, 咽部望诊可知病性之寒热虚实、邪之多寡、有无津液亏虚或痰浊内盛。一般而言, 咽部望诊主要望色泽、形态变化及有无脓点、假膜等。色红泽鲜者, 不论外感、内伤, 不论哪一脏腑病变, 皆提示有邪热存在, 包括外感热邪和内生热邪;而色泽不鲜者, 多不从邪热考虑;咽部鲜红伴扁桃体肿大者多考虑热毒夹瘀夹痰;咽部色淡者, 多从虚考虑;若咽部暗红, 扁桃体肿大则考虑虚中夹瘀。笔者临床上通过咽部望诊结合证候、舌脉来判断疾患邪之多寡、病性之寒热虚实, 用于小儿咳嗽的辨证治疗, 多获良效。
来源：中华中医药杂志 作者：李向峰 闫永彬 陈文霞