论康复评定在推拿治疗中的应用
推拿是我国中医学的重要组成部分， 也是中医学 最具特色的外治法。从秦汉时期至今， 推拿疗法经久 不衰且应用范围逐渐扩大， 其原因在于推拿有着其他 疗法难以取代的优势， 如操作简便、 经济安全、 效果显 著等， 尤其在治疗软组织损伤、 神经损伤、 骨科及儿科 等疾患中有其独特的疗效。但是推拿至今还只是作为 替代医学或补充医学的形式存在， 这与推拿体系的相 对封闭性和排外性有关 ［1 ］ 。在现代医学迅速发展的时 代， 推拿应与时俱进， 借助现代医学研究进一步完善其 系统理论。康复医学发展迅速且与推拿有相近之处， 推拿医师应主动学习先进的康复理论和技术， 并不断 挖掘和创新推拿技术， 借助康复评定将推拿疗效进行 量化， 这样不仅可量化突出推拿疗效， 而且对推拿学术 论文的发表也提供了科学依据， 这对推拿今后的发展 起着关键作用。本文旨在通过查阅文献总结目前康复 评定的发展现状、 推拿临床在疗效评价方面存在的问 题及康复评定在推拿中的应用现状， 并对两者结合的 发展趋势做出探讨， 以期能促进推拿临床及学术的全面发展。
1 康复评定的发展现状及重要性
康复医学通过近几十年的发展已成为了与预防、 保健、 临床并称的“四大医学” ， 它之所以发展如此迅 速， 是因为其全方位的发展和以目标为指导原则， 借鉴 和学习一切有助于实现其康复目的的东西， 符合现代 医学的发展趋势。康复评定是康复医学的一个重要分 支， 没有评定就没有治疗， 它不仅可以客观准确地对患 者功能障碍的性质、 部位、 程度及范围进行评估， 还可 根据评定结果来分析患者的康复潜力、 制定康复目标 及计划、 甚至判断患者的预后。康复评定目前已形成 一套较为完善的评价系统， 其中包括运动功能、 感觉功 能、 认知功能、 言语功能、 平衡及协调功能、 日常生活能 力、 生活质量等的评估， 它可以较为全面地评估患者的 功能障碍、 指导治疗方法并判断疗效， 并且随着科技的 发展， 评定逐渐变得智能、 精准。如果将康复评定应用 于推拿治疗中， 不仅可以快速准确了解患者的问题， 还 能及时清楚地反映推拿的疗效。推拿做为传统康复的 重要手段， 应积极学习现代康复中的先进理论及技术 并不断创新， 不仅要提高推拿的治疗效果， 而且让推拿 得到应有的认可。
2 推拿疗效评定现状及存在的问题
通过查阅近五年来推拿治疗各种疾病的文献发 现， 目前还存在以下几个问题: ①临床推拿医师正逐渐 建立对疾病治疗前后的评定意识， 但还有很大一部分 依旧根据之前的检查方法及临床经验来进行诊断， 对 治疗后的疗效评价也停留在治愈、 显效、 有效、 无效的 模糊阶段 ［2， 6 －7 ］ 。②有些病治愈率很低， 如脑卒中、 脊 髓损伤、 脑瘫等神经系统疾病， 疗效划分没有科学依 据 ［3 ］ 。③伴有严重运动功能障碍的患者其生活质量和 日常生活能力受到很大影响， 仅用有效无效很难科学 准确地说明推拿的疗效 ［4 ］ 。④随着康复评定量表的引 用， 人们发现有些量表不足以说明疗效， 故有人将量表 与中医评定疗效标准进行了结合， 但这种结合是否符 合标准还需要进一步研究 ［5 ］ ， 甚至出现部分文献中选 用未经过检验的自制量表。学习和借鉴康复评定方法 不意味着滥用量表， 要清楚量表的质量和使用条件， 不 能盲目使用。笔者通过查阅近五年有关推拿治疗临床 疗效的文献， 并根据上述问题， 将推拿治疗几种常见疾 病的康复评定方法进行归纳总结， 以此为例希望能促 进康复评定在推拿中的规范应用。
3 康复评定在推拿中的应用
治疗前后及过程中运用合适的康复评定方法是制 定正确治疗计划的基础， 对推拿而言还可作为选择手 法的依据。量表的选取应根据疾病的特点， 一种疾病 对应的应是一套康复评定方法， 我们根据不同的功能 障碍选取合适的量表并进行总结， 期望能对量表的规 范化使用有帮助。推拿治疗的适应症十分广泛， 根据 文献计量学统计 ［8 －9 ］ 推拿治疗各种疾病的文献数目， 可以看出推拿在软组织骨骼系统、 儿科系统、 急性损伤 及神经系统疾应用最为频繁( 见图 1) ， 据此我们选取 上述系统文献数目最多的腰椎间盘突出、 面神经麻痹、 小儿斜颈及颈椎病四种推拿治疗的常见疾病， 举例说 明康复评定在推拿中的应用。
图 1 1997—2008 年 CBM 中推拿疾病 文献病种比例及频数
3. 1 软组织骨骼系统的评定
3. 1. 1 腰间盘突出的评定方法 推拿治疗腰椎间盘 突出具有显著疗效， 腰间盘突出一般均伴有腰腿痛、 关 节活动受限、 肌力稳定性减弱等障碍， 严重影响着患者 的生活和工作。该病评定一般从腰椎关节活动度、 疼 痛、 躯干肌力、 腰椎功能及生活质量几个方面入手， 具 体评定方法包括: ①腰椎关节活动度( ＲOM) 评定: 该 方法是评定肌肉、 骨骼、 神经损伤基本指标之一; ②视 觉模拟评分( VAS) : 这是一种十分简便常用的疼痛评 估方法， 该法虽不精准但相对客观、 检查方便， 已广泛 应用于临床; ③Oswestry 功能障碍指数( ODI) ) : 是一 个通过患者自我量化的问卷， 该表格大致包括疼痛、 单 项活动、 综合功能三个方面， 具体有 10 个问题， 比单一 疼痛量表全面， 刘琦等 ［10 ］ 将其与 VAS 和 SF － 36 进行 因子分析结果显示其具有良好的效度， 适用于腰腿疼 患者的临床评定; Ｒoland － Morris 功能障碍调查问卷， 设计了 24 个问题包括腰背痛对行走、 弯腰、 坐卧、 睡 眠、 生活活动等方面的影响， 并且 Hides 证明其与 VAS 疼痛量表的相关性较高， 该问卷的信度和效度较高且 内容简明， 使用较多; ④生活质量评估: SF －36 评定量 表、 WHOQOL 中文版; ⑤体感诱发电位( SEP) 可根据 电位的变化反映神经根的功能状态， 已被证实能有效 检测到神经根病变和反映神经根功能状态的可靠办 法， 可以与 CT、 MＲI 等检查互为补充。目前腰椎间盘 突出疗效评定标准很多， 但是受主观因影响较大， 缺少 客观统一且标准的指标， 并且应逐渐从等级评定向数 字化方向发展， 使评定越来越简便、 精准。
3. 1. 2 颈椎病的评定方法 颈椎病临床分型较多且 症状复杂包括颈痛、 眩晕、 上肢麻痛等严重影响着患者 的生活和工作， 选择合适的评定量表可以很好地观察 病情和疗效， 目前常用的有: ①颈椎活动度测量临床上 很常用， 对颈椎病的定位和功能诊断有一定指导意义。 ②McGill 疼痛询问表， 目前国际公认的测量疼痛的量 表， 将疼痛分为了感觉性、 情绪性、 判断性三大类， 判断 患者的疼痛程度; 也可以应用视觉模拟评分。③颈椎 功能障碍指数( the neck disability index， NDI) 在国外 被广泛应用， 主要是根据颈椎病的常见症状和功能情 况评定， 适用于多种类型的颈椎病， 研究表明具有良好 的信度和效度。④颈椎病临床评价量表， 是国内学者 编制的临床评定量表， 针对患者的症状、 功能状态及体 征进行量化评定， 优点是对体征的详细评定但是检查费时内容繁杂。⑤肌电图检查， 通过神经肌肉生物电 活动可动态观察颈椎病是否存在根性损害， 主要帮助 定位受损的神经根。颈椎病分型较多且每种类型的表 现不尽相同， 有的患者会有几种不同的表现因此评定 较为复杂。
3. 2 神经系统的评定
神经系统的康复评定近年来不断发展， 包括了运 动、 言语、 心理、 认知等方面的评定量表， 随着科技的发 展目前还包括了脑电、 肌电等神经电生理仪器的评 估 ［11 ］ 。下面以面神经麻痹的评定方法举例说明。面 神经麻痹也是发病率较高、 针灸推拿治疗效果好的一 类病， 目前国内外尚无统一的面神经评价系统， 面神经 麻痹常见的方法有: ①House － Brackmann 分级法， 美 国耳鼻咽喉 － 头颈外科协会面神经疾病委员会采纳， 目前应用最多， 该法分为六个级别， 设定了对面神经的 动态、 静态及继发性损害的全面评估， 内容较为全面操 作也简易， 但也存在分级不精准、 主观性太强的不足; 2009 年将其改进成面神经分级 2. 0， 提高了量表的精 确性。②Sunnybrook 分级法( Sunnybrook facial grading system， SFGS) 近年来逐渐受到重视， 该方法从面部肌 肉动、 静态及联带运动三方面评定面神经功能， 张晓杰 等 ［12 ］ 对 SFGS 进行了中文版的编译和修订并进行了验 证显示具有良好的一致性和可重复性， SFGS 较其他评 价系统来说更加灵敏、 简便、 准确但并发症方面只提及 了联带运动。③周围性面神经麻痹临床评估及疗效判 定标准方案( 草案) 是王声强等 ［13 ］ 根据相关评定标准 结合中医学自身特点及面神经功能特性制定的， 包括 面神经评分标准、 分级标准、 周围性面神经麻痹临床评 估及疗效判定标准方案四部分， 该方案使用简便、 将中 医分型与相关标准相结合更贴近推拿治疗评估， 但其 信度和效度还未得到认可， 需进一步验证。④面部运 动录像分析法( videomimicography， VMG) 是将线性测 量法和图像减影法结合的客观评价法， 其测量指标 VMG 指数和 HB 分级线性相关且重复性好， 但其操作 复杂需特殊的设备和软件。上述几种方法均为常用的 面神经麻痹评定量表， 可根据其各自不同的优缺点选 择合适的评定量表。
3. 3 儿科康复评定
脑瘫是导致儿童运动功能障碍最常见的疾病， 康 复评定在该病康复中起着重要作用， 不仅能评估患儿 的功能状况和潜能还为诊断、 治疗提供重要依据。近 年来脑瘫评定方法逐渐系统化、 专业化， 目前评估仍以 量表评定为主， 常见的有: ①发育水平的评定: Gesell 发育量表、 Bayley 量表 ［14 ］ 。②上肢运动的评定: 加拿 大作业疗法评定、 上肢技能质量测试、 手功能分级系统 及精细运动功能评估量表。③粗大运动的评定: 粗大 运动功能测评量表及粗大运动功能分级系统。④运动 总水平的评价: Peabody 运动发育量表。⑤平衡能力 给你的: Berg 平衡量表、 平衡测试仪等。⑥痉挛程度 评定: 改良的 Ashworth 表; ⑦日常生活活动能力评定: 儿科残疾评定量表、 儿童功能独立评定量表等 ［15 ］ 。
4 推拿与康复评定结合是必然的发展趋势
上述只是简列了几种常见疾病的康复评定方法在 推拿中的应用， 临床上还有很多疾病都应用到了康复 评定方法。推拿与康复评定的结合是一种发展趋势， 只是目前有很多地方都不规范， 也有很多量表没有统 一， 如颈椎病根据不同的分型应分别对应不同的评定 项目， 我们需要灵活准确的应用量表。查阅近五年文 献并未发现颈椎病评定的一个规范化评定标准， 很多 文献都是东拼西凑或是断章取义的选取一两个指标就 出结果了， 临床上的应用也很混乱。另外从文献阅读 中发现有些根据中医证候进行的评定也具有较好的信 度和效度， 只是没有进行检验， 我们可以将其与相关的 康复评定项目进行融合设计更加实用的量表。随着康 复不断发展， 越来越多的人已开始意识到推拿与康复 结合的必要性， 也将有更多的研究者投入推拿疗法的 基础研究中来， 本文只是简单的从康复评定在推拿中 的应用这一方面进行了分析， 今后还会进一步研究推 拿与康复不仅仅是评定这一方面的结合。人体图
5 结语
推拿是传统康复重要组成部分， 建立在中医基础 理论上并依据经络腧穴而生， 离开经络腧穴推拿的作 用就好像无从谈起了， 这使其具有一定的排外性和封 闭性。为了进一步完善和发扬推拿疗法使其能应用于 治疗更多的患者， 我们应该借助现代医学体系赋予推 拿新的生命， 康复医学的发展让我们看到了希望， 推拿 的理论研究也应随着新的医学发展而不断改变。我们 应积极地借鉴和学习康复医学中先进的知识和技术， 用于创新和推广推拿疗法。
来源：辽宁中医杂志 作者：李青敏 郭金赫 李忠正 郭永明