侗医学具有悠久的历史及丰富的临床实践，其包括五位一体观（天、地、气、水、人），七气（热、凉、平、收、退、补、散）六味（酸涩、苦、辣、香、淡、甜）药性理论，四诊法（看、摸、算、划），十纲辨病理论（玄、象、内、外、冷、烫、强、弱、血、气），五大治则（冷病热治、热病冷治、虚病补治、水病消治、毒病排治），六大治法（表散、补虚、收止、顺排、退毒、打赶），这些都是独具特色的侗医学理论[1]。
侗医善用外治法治疗疾病，尤其是各类骨关节疾病[2]。透皮指疗术是一种通过指压、刮痧痛点，并配合特定药液发泡及膏药敷贴的具有鲜明侗医药特色的湘西民间疗法，其具有较好的活络止痛、舒筋健骨的功效，常用于治疗各类骨关节疾病。本文介绍透皮指疗术操作方法、作用机制及运用范围，并列举验案1则。
1 透皮指疗术的操作方法
接受透皮指疗术治疗时，患者需避免空腹、饱腹或饮酒，育龄期女性需避开生理期。治疗器具包括治疗床或治疗椅、刮痧板、脱脂棉、医用胶带、防水贴、棉签、棉球等；治疗药物包括骨消刺液及麝香壮骨膏。
1.1 按揉痛点
按揉痛点是透皮指疗术的第一步，也是保证疗效的关键。术者首先用拇指指目垂直用力按压患者疼痛部位，沿患者疼痛区域自上而下、从左到右反复多次按压，寻找酸、麻、重、胀最明显的部位，即痛点。寻找痛点时，拇指按压力量宜重不宜轻，以患者耐受为度。按压期间需与患者密切沟通，确保痛点位置准确。找准痛点后，术者用拇指指目或指腹用力按揉痛点10min左右，按揉顺序为从中间至四周，依次按揉各痛点，以痛点区域内形成明显的按压痕迹，有少许体液渗出为止。若体表无明显痛点，则不适宜采用本疗法。
1.2 刮痧痛点
按揉痛点后，用刮痧板或其他刮痧工具刮擦整个痛点区域10 min左右，刮拭的力度适当，以患者耐受为度，将痛点部位皮肤刮红，以进一步加强刺激。
1.3 药液发泡
透皮指疗术须配合湘西特有的骨消刺液进行药液发泡治疗。骨消刺液为秘传侗药制成的自制药液，由具有祛风通络、化瘀止痛、补肾强骨等功效，以及发泡作用的侗药制成，其中不乏湘西地区特有的侗药。药液发泡首先用骨消刺液湿润棉球，以拇指指目压住棉球，在痛点处反复擦拭，直至痛点区域皮肤周围形成明显黑圈，圈内泛白或呈暗黑色为止，药棉干涩后应及时补蘸药液，通常1个痛点需要治疗1h左右，药液用量约为10mL。在治疗过程中可休息2次，每次休息10min左右。
1.4 敷贴膏药
药液发泡后，应用麝香壮骨膏（河南羚锐制药股份有限公司，国药准字Z20063568）贴敷痛点以保护创面。术后第1周，每日早晚各更换膏药1次，术后第2周，每日更换膏药1次。更换膏药时可用医用棉签拭去创口的分泌物。皮肤结痂后停止贴敷。贴敷膏药期间，饮食宜清淡，禁酒，避免食用竹笋、公鸡、牛肉、狗肉、海鲜等发物及辛辣刺激食物。本疗法为有创疗法，术后治疗区域皮肤可出现渗液、化脓、疼痛、瘙痒、红肿等现象，皮肤愈合后会形成一定的瘢痕。
2 透皮指疗术的作用机制
2.1 按揉的治疗作用
(1）取穴原则，以痛为腧透皮指疗术遵循“以痛为腧”的取穴原则。《灵枢·经筋》载：“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为腧。”《黄帝内经灵枢集注》云：“以痛为腧者，随其痛处而即为其所取之腧穴也。”由此可见，作为疼痛性疾病的取穴规律，“以痛为腧”早在《黄帝内经》时代就已被提出。痛点，即经络气血不通之处，是疾病在外部反映。选取痛点作为施术点指压按揉，力量直达病灶，定位精准，对缓解疼痛有较好疗效[3]。
(2）外治内用，通经活络慢性疼痛患者多见痛处喜温喜按。透皮指疗术所用的点按法在调节阴阳平衡、调和营卫气血、温经散寒止痛、行气化瘀通络等方面有着重要作用[4]。按揉痛点时，力量可深入筋骨，使突出物回缩，骨节有序，恢复筋骨平衡。同时，指按法与皮肤接触面积较小，以指代针，可松解经筋结点。
(3）手法产热，热可镇痛透皮指疗术的按揉手法是在固定部位持续重力按揉，可使痛点处有灼热得气之感。《素问·举痛论》载：“按之则热气至，热气至则痛止矣。”由此可见，古代医家早已发现推拿手法可以产热，“热气”具有舒筋通络、活血祛瘀的作用，使不通之处通畅，故按法有通经活络止痛之效[5]。
2.2 刮痧的治疗作用
(1）活血通络，引痧外出刮痧疗法通过刺激痛点皮肤经络，达到活血通络的作用。刮痧本是治疗痧证的特效疗法，相关研究表明，刮痧疗法对颈椎病、腰肌劳损等疼痛性疾病疗效显著[6,7,8]。不通则痛，“瘀”是导致疼痛的主要原因。刮痧疗法可以疏通经脉，引瘀外出，使皮肤出现“痧”象，即皮肤潮红、紫红或暗红，伴有粟粒状红点、瘀斑，从而达到“排瘀”的效果[9]。如《痧胀玉衡》载：“若痧在肌肤，当刮即刮。痧在血肉，当放即放。”
(2）痧后用药，促药吸收除刮痧疗法本身的作用外，刮痧可使皮肤毛孔及经脉开张，能促进后续骨消刺液及膏药的药力直达病灶，提高药物疗效[10]。
2.3 发泡的治疗作用
(1）得疮化脓，起泡则愈发泡疗法是一种将具有刺激性的药物涂敷于穴位或患处，使患者皮肤潮红甚则发泡、化脓而发挥疗效的疗法，可用于治疗各类骨伤科慢性劳损性疾病及外伤后遗疼痛。在透皮指疗术中，刮痧后即用蘸有骨消刺液的棉球擦拭痛处进行发泡治疗。发泡疗法强调得疮化脓，起泡则愈，如《黄帝明堂灸经》载：“凡着灸疗病，历春夏秋冬不效者，灸炷虽然数足，得疮发脓坏，所患即瘥。如不得疮发脓坏，其疾不愈。”中医认为，得疮化脓是发泡疗法取得疗效的关键，如《医宗金鉴》言：“灸后艾疤发作时，脓水稠多，其病易愈。”《小品方》载：“灸得脓坏，风寒乃出，不坏则病不除也。”发泡疗法可以给邪气以出口，并利用发泡药物的温辛走窜之性引邪外出。相关研究表明，发泡疗法能降低膝骨关节炎患者血清P物质浓度，改善关节疼痛[11]。
(2）局部用药，直达病所透皮指疗术所用的骨消刺液不仅有发泡作用，还有药物的外治作用。清·吴师机在《理瀹骈文》中指出：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳。”骨消刺液所用药物多为辛香走窜、温热发散之品，以温补为主，补泻兼施，向内能逐瘀散结、活血行气、祛风除湿，向外能发泡排脓、引邪外出。内外结合，共奏祛病止痛之功。透皮指疗术是先通过刮痧疗法使经脉开张，再用蘸有骨消刺液的药棉擦拭痛点，形成两种刺激，一是不断加深的创面刺激，有助于发泡；二是骨消刺液在创面形成强烈的药物刺激，有助于药物吸收。一方面，该疗法能够调动机体正气，以调整局部阴阳平衡，使经络通畅、气血平调；另一方面，药液中的有效成分能直达病变组织，发挥其综合调节作用[12]。
2.4 膏药的治疗作用
(1）膏药敷贴，保护创面膏药敷贴是透皮指疗术的最后一步，选用麝香壮骨膏敷贴痛点，并定期更换膏药，直至创面愈合。膏药对创面有物理保护的作用，可促使创面快速愈合，具有良好的皮肤用药安全性[13]。
(2）中西合用，药效更佳麝香壮骨膏是一种祛风湿止痛膏药，主要成分包括八角茴香、山柰、生川乌、生草乌、麻黄、白芷、苍术、当归、干姜、人工麝香、薄荷脑、水杨酸甲酯、硫酸软骨素、冰片、盐酸苯海拉明、樟脑等。麝香壮骨膏中既有中药组分，又包含西药组分，中药组分有祛风除湿、温经散寒、通络止痛之功，西药组分则有消炎镇痛之效[14]。通过将膏药敷贴于患处，其有效成分可直达病灶，助骨消刺液发挥更好的疗效。
3 透皮指疗术的适用范围
透皮指疗术主要适用于腰椎间盘突出症、颈椎病、肩周炎、坐骨神经痛、膝骨关节炎、滑膜炎、网球肘及陈旧性外伤等慢性骨关节病。在施术前要进行详细问诊，了解患者一般情况、主诉、现病史、既往史等内容。当患者存在以下情况时禁用：合并严重的高血压病、冠心病、心功能不全及脑卒中急性期等心脑血管疾病者；合并糖尿病，血糖控制不佳者；合并各种急、慢性传染病及感染性疾病者；合并结核性骨关节病变者；合并血小板减少症、再生障碍性贫血、白血病等有出血倾向的血液系统疾病者；摔伤、扭伤、撞伤、骨折等外伤急性期患者；精神疾病患者；合并恶性肿瘤所致的骨关节疾病者；年老体弱者；骨密度严重不足者；合并荨麻疹、湿疹等皮肤病患者；患处皮肤存在感染或创伤者；存在疼痛表现但无明显体表痛点者。情况不明者，可先行相关检查以判断病情。经患者知情同意后，方可进行透皮指疗术。
4 验案举隅
患者，男，52岁。主诉：腰部疼痛两年余，加重1周。病史：患者2年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴腰部功能活动受限，活动时疼痛加剧，接受对症治疗后症状好转，1周前症状加重。刻下症：腰部疼痛明显，腰部向左侧弯曲，患者不能直立，直立后疼痛加剧，双下肢无放射性疼痛、麻木。查体：脊柱无畸形，腰部明显向左侧弯曲，被动直立，L3～4、L4～5、L5～S1椎间隙存在明显压痛，腰3、4、5棘突两侧轻度压痛，两侧臀部肌肉无明显压痛，余无明显异常。西医诊断：腰椎间盘突出症。中医诊断：腰痛。治疗：行透皮指疗术治疗，在患者腰部共发现3个压痛点。治疗后第1日，腰部疼痛及腰椎功能活动受限有一定好转，腰部能够直立，自觉腰部创面皮肤疼痛明显，余无明显异常。治疗后第3日，腰部创面皮肤疼痛较前减轻，余无明显异常。治疗后第4日，腰部疼痛及腰椎功能活动受限均明显好转，腰部创面皮肤疼痛较前明显好转，余无明显异常。治疗后第10日，腰部疼痛及腰椎功能活动受限均明显好转，腰部创面无明显渗液及脓性液体流出，创面无明显疼痛，双下肢无放射性疼痛麻木，各关节功能活动均无明显异常。治疗后1个月电话随访，患者自诉腰部疼痛和腰部功能活动受限症状已消失，腰部能够直立，腰椎活动自如，余无明显异常。
按语：患者为中老年男性，两年前无明显诱因出现腰部疼痛，结合病史及查体，初步判断为腰椎间盘突出症，且在L3～4、L4～5、L5～S1椎间隙找到明显压痛点，为透皮指压术适应证之一。按揉手法可以调整腰椎平衡，刮痧可以促进药物快速吸收，骨消刺液外用后进行膏药敷贴，有类似中药封包的作用，可激发脏腑机能，同时使病灶部位邪气外出，体现了侗医学“退毒”治法，膏药具有祛风通络、行气活血止痛等功效。诸种疗法共同作用，最终达到扶正固本，祛邪外出，恢复腰椎平衡的目的。
5 小结
透皮指疗术作为一种具有鲜明侗医药特色的外治疗法，通过指压、刮痧痛点，并配合特定药液发泡以及膏药敷贴，具有较好的活络止痛、舒筋健骨功效，在湘西地区广泛流传。由于透皮指疗术存在治疗时间较长，术后皮肤形成瘢痕等不足，影响患者接受度。如何在保证疗效的前提下，减少患者痛苦及瘢痕形成是透皮指疗术需要解决的问题。笔者认为，一方面可以积累经验，做好临床观察，探究最适宜的刺激量，以确保最佳治疗效果；另一方面可内服中药促进发泡，从而减少发泡药物的使用量。治疗后期也可以使用一些中药软膏以加快创面恢复，从而减少瘢痕的形成。
来源：中国民间疗法 作者：胡宗仁 田小英 封敏 党海涛 刘敏 杨贤云 王祥刚 何清湖
湖南医药学院 湖南省怀化鹤城怀仁中医医院