远近配穴是针灸临床应用中常见的腧穴配伍方法，在运动系统、神经系统、消化系统、泌尿和生殖系统疾病中广泛应用[1]。但由于教材及文献缺乏系统论述，远近的概念及指导理论模糊不清，临床工作者更多地从字面意思理解远近配穴，即从病变部位的相对关系而言，以病变部位为近，远端穴位为远。这种简单的解释局限了远近配穴的深层含义，阻碍了临床研究的发展。《针灸处方学》定义远近配穴，以病变部位的局部和远端穴位配合应用，局部穴位多位于头部、胸腹及背腰等躯干部，远部穴位多位于四肢肘膝以下部位[2]。本文将从“远”“近”概念、标本根结理论的含义出发，说明标本根结理论是指导远近配穴的理论依据，亦是标本同治思想的具体体现。
1 远近配穴中“远”“近”概念存在争议
远近配穴是目前临床应用广泛的腧穴配伍方法，由于“远”“近”概念不清，导致其指导理论及适用疾病范围局限化，忽略了中医标本同治的思想，阻碍了其临床应用。
1.1 在“腧穴所在，主治所在”“经络所过，主治所及”理论指导下，以病变部位定局部和远端穴位
局部取穴体现了“腧穴所在，主治所在”的理念，以调节病变局部经气为主。远端取穴体现了“经脉所过，主治所及”的整体协同思想，有利于经气首尾相应，疏通经络，调节全身功能。该理论主要从病变部位的相对关系出发，将病变部位定为中心，按照相对关系论远近。如肘关节损伤当以肘关节为近，跨过肘关节为远；膝关节疾病当以膝关节为近，跨过膝关节为远等。该理论主要适用于痹证、筋伤疾病，因其病在筋骨，部位固定。《素问·痹论》言“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁”。“病在筋，调之筋”，筋之病，以知为数，以痛为腧，针刺病变部位阿是穴及其远端腧穴可起到舒筋通络、止痹痛、行气活血、濡养筋骨的作用[3]。
1.2 在气街理论指导下，选取与病变局部位于同一气街的腧穴为“近”，跨气街为“远”
《灵枢·卫气》提出“4个气街”的概念：“胸气有街，腹气有街，头气有街，胫气有街。故气在头者，止之于脑。气在胸者，止之膺与背腧。气在腹者，止之背腧与冲脉于脐左右之动脉者。气在胫者，止之于气街，与承山踝上以下。”指头、胸、腹、胫为人体的4个气街。四街者，气之径路也，为经气运行的通路之一，是腧穴近治作用的理论形式。从4个气街关联的部位看，头、胸、腹气街皆强调体表腧穴与脏腑疾病的关系，如“所治者，头痛眩仆，腹痛中满暴胀，及有新积”，针刺气街所在部位不仅可治疗局部病证，还能治疗脏腑病证；胫气街包括下腹部及下肢，说明下肢腧穴亦可治疗腹部疾病。该理论将气街理论作为腧穴近治作用的理论依据，以病变部位所在的气街为中心，同一气街为近，跨气街为远，量化了“远”“近”的概念[4]，从不同气街的相对关系论远近。
笔者认为医者应当深层挖掘远近配穴的含义与概念，立足中医理论，丰富远近配穴深层的指导意义，进一步阐释远近配穴的理论依据。
2 远近配穴是标本根结同用的体现，亦是标本理论的进一步发挥与应用
《灵枢·卫气》载：“能知六经标本者，可以无惑于天下。”《标幽赋》言：“更穷四根三结，依标本而刺无不痊。”标本根结理论强调经络下与上、四肢与头面躯干的纵向联系。其基本内容为四肢为根本，头身胸腹为结标，与五输穴理论有类似向心性循行的特点，四肢作为经气的起源，头面躯干为经气之所归，二者配合，具有沟通经气两端，激发、调畅经脉经气的效应，正如《灵枢·本输》所载：“凡刺之道，必通十二经络之所终始。”该理论亦是中医标本同治思想的体现。
与十二经脉气血流注方式“手之三阴从胸走手，手之三阳从手走头，足之三阳从头走足，足之三阴从足走腹”不同，标本根结理论强调经气的向心性循行，二者互相补充，并行存在。十二经脉气血流注以营卫之气为基础，如环无端；标本根结理论则是强调以原气为基础，原气经三焦过四肢部原穴后逐渐深入体腔，历五脏六腑，具有脏腑特异性，脏腑之气布散于不同经脉，表现出经脉与脏腑一一相应的独特关系。从原气运行的角度补充解释经脉腧穴与脏腑的联系，补充十二经脉“经络所过，主治所及”“腧穴所在，主治所在”的局限，更好地解释了远端腧穴与脏腑之间的联系，为四肢五输穴的运用提供了充分的理论基础。
2.1 四肢为阳气之根本、经气之源，是经气由小及盛的重要通道，可作为远端取穴的重要依据
根结理论始见于《灵枢·根结》：“太阳根于至阴，结于命门，命门者……厥阴根于大敦，结于玉英。”“根”即位于四肢末端的根穴，经气之所出，泛指经脉的井穴；“结”指十二经脉在头、胸、腹部的归结处。标本与根结理论表达的本质相同，“本”指在四肢肘膝以下的一定部位，是经气的本源部位；“标”是经气弥散至头面、胸腹、背部的反应，经脉血气从此出于络外。二者都强调四肢为根本，头面躯干为结标，强调经气为向心性循行关系，根、本对相应的结、标部均有重要的影响和决定性作用，突出了四肢根本部取穴对治疗头面五官及脏腑疾病的机制。四肢肘膝以下根、本部是十二经经气交接流注的重要部位，故刺激根、本部位更易于激发经气，调节全身脏腑经络功能[5]。直接从经气的起源和结聚处进行操作可调节远处弥散的经气，即对根、本部进行补泻操作可治疗躯干近心端的结、标部区域的病证，犹如浇灌树之根，营养树之枝叶，取之少而收效良。其次，四肢末端是阳气之根、阴气之本，如《灵枢·动输》所云：“夫四末阴阳之会者，此气之大络也。”四肢末是手足阴阳经交接的重要部位，二者“相交感应”并产生、蕴育经气，以不断充实、促进、推动十二经脉气血的运行流注，参与经络系统的整体功能活动[6]。四肢腧穴作为经气的起源处，广泛运用于头面五官、胸腹疾病的治疗，如胸满腹痛刺内关、通里治心悸、胁肋痛取外关透内关、申脉治腰背强不可俯仰、头项寻列缺等。
2.2 头胸腹背为经气弥散的结标部，调畅局部经气，发挥疏通局部气血的重要作用
头胸腹背是经气弥散的结标部位，结标部犹如树之梢，经气须由根本处弥散至结标部，如《灵枢·卫气》载：“足太阳之本，在跟以上五寸中，标在两络命门……手心主之本，在掌后两筋之间二寸中，标在腋下下三寸也。”由上可知，结标部在头面、胸腹背部腧穴或附近，故临床常用背俞穴治疗五脏疾病，以达从阳引阴之效；六腑病常选用募穴治疗，以奏从阴引阳之功[7]。针刺结标部以疏通局部经气，即在标治标，如“人中除脊膂之强痛”“风伤项急，始求于风府；头晕目眩，要觅于风池”“耳闭须听会而治也”“鼻窒无闻，迎香可引”等。
2.3 病在结标治结标、在根本治根本谓近取，病在结标取其根本谓远取，根本标结同用谓远近同取
《素问·标本病传论》云：“凡刺之方，必别阴阳，前后相应，逆从得施……有其在本而求之于标，有其在标而求之于本……知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。”临床取穴，一为近取法：病在标取标，在本取本；二为远取法：病在本以治其标，在标反治其本，即“病在上取之下，病在下取之上，病在中傍取之”；三为远近同取，也即标本同治[8]。四肢在下为根为本，头身在上为结为标，一为经气所出，一为经气所归。根本为源，结标为流，二者配合取穴，标本根结同用，则疗效更佳，可达到“更穷四根三结，依标本而刺无不痊”的效果。如痉病项强取天柱配束骨，治耳取耳门配地五会，治痰嗽以肺俞与丰隆相配，治病气以关元与大敦相配。
3 远近配穴助于沟通原气，为周身精气气化运行提供原始动力
《难经·八难》载：“所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。此五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原。”《难经·六十六难》载：“三焦者，原气之别使也。主通行三气，经历于五脏六腑，原者，三焦之尊号也，故所止辄为原。”原气的循行路径为原气历三焦，至五脏六腑，继而到达四末[9]，再沿根本部、结标部向心而行，深入体腔。原穴位于四肢肘膝关节附近，其脉气较盛，是脏腑原气输注、流经和留止于十二经脉四肢部的腧穴，可直接反映五脏气血阴阳的盛衰及五脏病情虚实变化，选取相应的原穴能较好地治疗脏腑疾病[10]，正如《灵枢·九针十二原》所载：“五脏有疾，当取之十二原，十二原者，五脏之所以禀三百六十五节气味也。五脏有疾也，应出十二原。十二原各有所出，明知其原，睹其应，而知五脏之害矣。”因此标本根结同用有助于沟通原气，为周身精气气化运行提供原始动力，维持脏腑功能的正常运行。
4 讨论
远近配穴是临床常见的腧穴配伍方法，由于教材及文献缺乏具体的论述，导致远近配穴的概念、指导理论模糊不清，无论从“腧穴所在，主治所在”“经络所过，主治所及”，还是气街理论而言，其在经络理论的指导下，更强调以病变部位为中心，定局部以区远端的相对关系。因此笔者认为，远近配穴不仅是相对关系，亦是标本思想的体现，对临床辨证和取穴治疗有重要的指导意义。
标本根结理论作为理法在临床配穴可灵活多变，如在结标治结标，在根本治根本，可谓近取；如在结标治根本，在本治标，则是远治；更多的是远近结合，即标本根结同治。如临床工作中，头、胸腹、背部与四肢远端、末端同取，以激发、沟通远端、近端经脉经气，达到畅通经络、沟通气血的目的。其次，基于标本根结理论进行配穴，由于经气以原气为基础，原气历五脏六腑具有脏腑特异性，脏腑之气布散于不同经脉，表现出经脉与脏腑一一相应的独特关系，运行的路径为向心性流行的纵向特点，完善补充了传统十二经脉循行阴阳相贯、如环无端的理论。从标本理论理解腧穴与经络，增强了临床特定穴的应用，扩大了腧穴的主治范围，跨越了非同名经、非表里经之间的关系，可更好地指导临床实践，提高临床疗效。
来源：中国民间疗法 作者：杨思敏 蒋凡 鲁熹 李明静 程斌 罗玲
成都中医药大学