“天癸” 一词首见于《素问· 上古天真论》 ， 这是 最早有关人体生殖机理的论述。 天癸是《黄帝内经》 （以下简称《内经》 ）提出人体气、 血、 精、 津液等之 外的一种物质， 男女都有， 并与肾气、 任脉、 冲脉有 关。 但《内经》记载仅此而已， 其后再无论及， 本文 对天癸认识进行探讨。
天癸的本质
《内经》描述了天癸产生与枯竭的时间及过程， 对天癸本质认识未明确阐述， 历代世医家进行了注 解与阐发， 但说法不一， 没有定论。
1. 从字义理解 “天”字： 《说文解字》曰： “天， 颠也； 至高无上” 。 段玉裁注： “颠者人之顶 也” ， 天的本义当指颠嵿， 在人体则相当于头脑， 《周 易 · 乾》 卦象辞曰： “大哉乾元， 万物资始， 乃统天” ， 即 “天” 是先天之意。 “癸” 字： 《说文解字》 曰： “癸， 冬时水土平， 可揆度也， 象水从四方流入地中之形” 。 “癸” 在天干五行中属水， 又为水的代名词。 所以， “天癸” 即 “天水” ， 意为 “先天之水” ， 指来源于父 母的先天所得之水。
2. 历代医家的认识 历代医家的认识见解纷 呈， 归纳观点主要有： ①精气说： 《黄帝内经太素》 曰： “天癸， 精气也” ； ②阴精说： 《素问注证发微》云： “天癸者， 阴精也， 盖肾属水， 癸亦属水， 由先天 之气蓄积而生， 故阴精为天癸也” ； ③元阴元精说： 《景岳全书》 言： “天癸者， 天一所生之真水， 在人身 是谓元阴” 、 “元阴者即无形之水， 以长以立， 天癸 是也， 强弱系之， 故亦曰元精” ； ④男精女血说： 《保 命歌括》认为： “在男子为精， 在女子则为血， 皆曰天 癸” ； ⑤肾水说： 《沈氏女科辑要笺正》曰： “谓天癸 者， 指肾水本体而言， 肾为水脏， 天一生水， 故谓肾水 为天癸” ； ⑥月经说： 《医宗金鉴》 言： “天癸， 月经之 源” ； ⑦非血非精说： 《沈氏女科辑要》 王孟英按语： “血与精之外， 另有一物谓天癸者” ； ⑧天真气降说： 《妇人大全良方》云： “所谓天真之气， 癸谓壬癸之 水， 壬为阳水， 癸为阴水， 女子阴类， 冲为血海， 任主 胞胎， 二脉流通， 经血渐盈， 应时而下 ， 天真气降， 故 曰天癸” ； ⑨命门说： 《妇科冰鉴·嗣育门》 曰： “天癸 者， 天一之真气也， 蕴藏于命门之中” 。 可见， 历代医 家对天癸认识见仁见智， 但认为与阴精、 肾水、 精血 等相关为主流。
3. 现代学者认识 现代医家对天癸见解主要 有： ①阴精物质： 王琦等 [1] 认为： “天癸， 男女皆有， 是影响人体生长、 发育与生殖的阴精物质” 。 ②内分 泌激素： 罗元恺 [2] 曰： “天癸是男女到青春发育期所 产生与生殖有关的一种物质， 可能相当于垂体、 卵 巢、 睾丸等性腺的内分泌素” 。 ③生殖腺轴： 张建伟 等 [3] 描述： “天癸相当于下丘脑-垂体-性腺轴； 涵盖 了体内脑、 卵巢、 子宫及神经系统的功能， 具有多种 功能载体” 。 ④生理状态： 刘承勇 [4] 认为： 天癸应为 天然形成的生育 （生殖）能力， 是一种男女都具有的 综合能力， 是一种具有时间特征的生理状态” 。综 上， 天癸为阴精物质目前在教科书及相关专著中比较 认同。
4. 天癸本质理解 从天癸认识的发展看， 天癸 源于先天， 藏于肾（脑） ， 是由肾之精气所化生的一 种促进生长、发育、生殖机能的精微物质， 具有激 发、 促进并维持生殖功能的作用， 对人体正常生理、 优生优育以及养生也有重要影响。 天癸相当于现代 生殖内分泌激素及生殖腺轴的功能， 包含现代医学 中的多器官、 多组织对人体生殖功能的调节作用。 亦 如张景岳《类经·脏象类》说： “故天癸者……其在 人身， 是为元阴， 亦曰元气” 。
天癸的生理
天癸的物质属性和表现形式及与脏腑经络关系 构成了天癸的生理特性， 共同完成对人体及其生殖 功能的激发和维持。
1. 天癸的物质基础 天癸具有物质属性， 是人 体气、 血、 精、 津液等之外的一种物质， “天癸的物质 基础是肾精， 即父母的生殖之精” [5] ， “它来源于先 天， 取之于父母， 包含着父母的生命信息” [6] 。 现代医 学中的卵巢、 睾丸其实应属天癸物质基础， 天癸受后 天水谷精微的滋养， 才能逐渐发育成熟并发挥其生 理作用。
2. 天癸的表现形式 天癸的表现形式是 “相 火” ， 这里 “相火” 是指激发人类产生性欲、 进行性 活动、 产生生殖功能并促进性征发育的生理之火 [6] 。 故《女科辑要·经水》按语： “孩提能悲能喜， 能怒 能思而绝无欲念。 其有情窦早开者， 亦在肾气将盛， 天癸将至之年。 可见肾气未盛， 癸水未足， 则不生欲 念也， 如肾气竭， 癸水竭， 则欲念自除矣” 。 天癸是以 “相火” 形式表现， 天癸产生到一定时期后才有性生 理及生殖方面的能力和要求。
3. 天癸与脏腑经络 天癸是通过与脏腑经络的 关系来发挥生理作用， 尤其与肾、 肝、 脾以及冲任、 女子胞等关系密切。
3.1 与肾关系 肾气是天癸的基础物质， 天癸的 “至” 与 “竭” 是以肾气盛与衰为前提。 肾主生殖功 能是通过天癸来实现的， 人体发育到一定时期， 肾气 旺盛， 天癸逐渐成熟。 “天癸的化生、 发育是一个渐 进由量到质的积累过程， 隶属于肾气范畴， 又不能完 全等同肾气， 是肾气在人体生殖方面一种起主导作 用物质” [7] 。
3.2 与脾胃关系 天癸发育成熟有赖水谷精微 的滋养， 才能如期而至、 而竭。 《医宗金鉴·调经门》 云： “先天天癸始父母， 后天精血水谷生” 。 脾胃为气 血生化之源， 对天癸的 “至” 与 “竭” 有较大的影响。 “脾胃化生气血， 气血化生肾中阴精， 肾精中精粹部 分又化生天癸， 所以说天癸的化生之源乃为脾胃， 故 曰脾养天癸” [8] 。
3.3 与肝关系 天癸按时泄溢有赖于肝气疏泄 调达。 “肝主疏泄可使肾之封藏开合有度， 促使精卵 的排出及输进， 并调节气血， 促进受孕” [9] 。 肝肾同 源， 肝的疏泄依赖肾精的充养， 肾中生殖之精依赖肝 血化生来补充。 “肝参与生殖之精的化生， 从而能影 响天癸进而影响人的后天生殖” [10] 。
3.4 与冲任关系 天癸是冲任二脉充盈和发挥正常功能的物质基础。 《妇人大全良方》云： “冲为血 海， 任为胞胎， 二脉流通， 则月经渐盈， 应时而下” 。 天癸 “至” 则冲任气血流通， 逐渐充盛， 注于胞宫成 为月经， 注于精室出现溢泄。 而冲任则是天癸运行通 道， 通过冲任联系达四肢百骸、 五脏六腑， 发挥对人 体影响作用。
3.5 与女子胞的关系 天癸是决定发生月经与 孕育胎儿先决条件。 天癸至， 注于胞中， 在任冲二脉 充盈作用下导致女子胞产生月经， 促进胞宫发育， 孕 育胎儿。
天癸的特点
天癸具有时限性和节律性， 以及相对独立性和 功能多样性的生理特点。
1. 时限性 天癸存在于育龄阶段， 有特定的时 限性， 即 “至” 与 “竭” 之间， 具有 “萌发-成熟-旺盛- 衰竭” 时间特点。 男女在 “二八” “二七” 而 “至” 前 不具备生殖能力， 在 “七七” “八八” 而 “竭” 后女子 绝经不再产生卵子失去生育能力， 男子虽然产生精 子但质量降低。 现代研究显示： “天癸的时限性与人 体的性腺轴相似” [11] 。
2. 节律性 天癸具有节律性， 在不同时间周期中 天癸水平呈现规律性变化， 如月节律、 日节律、 年节 律。 “天癸状态下的月节律， 于女子特别明显， 天癸构 成月经周期的生理基础” [12] 。 男性的年节律及日节律 相对明显， 睾酮分泌水平是明显体现， “成年男子血 睾水平在秋季最高， 春季最低， 一天之中清晨最高， 夜间最低” [6] 。 有人提出： “天癸节律性与现代医学中 内分泌系统有着极其密切的联系与相似之处” [13] 。
3. 独立性 天癸发生发展过程有相对的独立 性， 主要表现在时限性及 “命火” 与 “相火” 发生不平 行性。 性早熟是反映天癸独立性的显著例证， 命火 明显不足但相火表现却异常旺盛而形成性早熟。 卵 巢早衰是天癸不足表现， 在其生理表现方面没有明 显异常， 寿命也不因过早绝经而缩短。 “天癸在更年 期后出现生理性衰退， 相火亦由盛转衰， 生育能力告 竭， 但命火依然存在， 故能够克服相火衰退带来不 适， 各种生命活动仍能正常进行” [6] 。
4. 多样性 天癸对人体的生长、 发育的影响同 中有异， “这种天癸结构的差异才使青春期以后男女 形体向着不同的方向分化发育” [5] 。 童年时期男孩和 女孩在形体和生理上没有明显不同， 到了青少年时 期天癸发挥作之后差异就明显。 天癸对人体其它系 统也具有影响， 如骨骼、 肌肉、 外貌、 思维及脏腑功 能都产生广泛而重要的影响。
天癸的作用
天癸的生理作用主要表现在生殖功能方面， 促 进并维持人体的生殖机能。
1. 激发和维持女性行经 天癸是推动月经来潮 的物质基础。 “天癸之 ‘至’ 与 ‘竭’ 决定月经潮止， 使月经按期来潮并具有受孕能力” 。 “天癸至” 则 “月 事以时下” ， “天癸竭” 则 “地道不通， 故形坏而无子 也” 。 “肾-天癸-冲任-胞宫” 是月经产生主要过程和 重要环节。
2. 控制和维持男性精液溢泻 天癸是控制和 维持精液溢泻的物质基础。 天癸 “至” ， “下丘脑-垂 体-睾丸” 轴建立完全， 分泌激素促进男性青春期发 育， 产生生殖之精， 具有生殖能力， 出现遗精或手淫 等行为。 天癸 “竭” 时男性生殖系统变化较女性绝经 期卵巢萎缩和性激素变化有差异， “与女性不同的是 男子自此开始连续不断精子发生， 延续时间很长， 甚 至男性更年期后仍有正常授精精子产生” [14] 。 3. 决定和维持男女生殖 天癸具有激发性欲和 性冲动、 维持性功能作用， 是性欲形成的重要基础。 “肾气未盛， 癸水未足则不生欲念也； 如肾气衰， 癸 水绝则欲念自除矣” （ 《女科辑要·经水》 ） 。 天癸是 人类遗传的重要物质， “天癸乃父母所赋， 先天生身 之真气也” （ 《医宗金鉴》 ） ， “天癸是促进并决定人 体生殖遗传的生殖信息类物质， 具有维持生殖功能 重大生理作用” [15] 。 天癸是决定男女生殖能力的重 要因素， 肾气充盛， 天癸成熟， 男女相合， 构成胎孕。 五不女（螺、 纹、 鼓、 角、 脉）为先天没有天癸产生， 导致后天生殖系统不发育而无生殖能力。 4. 促进和维持第二性征 《灵枢 ·五音五味》 曰： “宦官去其宗筋 （阴器） ， 伤冲脉， 竭天癸， 故不生 须” 。 就认识到天癸对第二性征维持起关键作用。 冲 任二脉同出于胞中， 过宗筋， 内属于肾， 外则循行于 躯体之间， 与乳房、 喉结、 唇、 口等第二性征区相连 属， 天癸使冲任二脉渐次充盛， 内外生殖器及女子乳 房、 男子喉结及声音等方面呈现特异性变化， 促进和 维持男女第二性征。
天癸功能异常诊治
1. 天癸功能异常表现 天癸功能异常主要是节 律的异常。 主要有天癸萌发过迟或衰竭过早导致的 功能不足， 以及天癸萌发过早或衰竭过迟导致的功能亢进。 天癸萌发过迟主要是性晚熟， 女性见青春 期延迟、 月经晚潮、 原发性闭经、 不孕症等， 男性见 少精、 弱精、 阳痿等； 天癸衰竭过早主要是性早衰， 女性见早发绝经、 不孕、胎萎不长、 乳房过早萎缩 等， 男子见少精、 阳痿、 精子活力低、 前列腺增生、 更 年期综合征等。 天癸萌发过早主要是性早熟， 女性早 潮、 多乳房症等， 男性为阳强、 遗精、 早泄等； 天癸衰 竭过迟表现为晚发绝经、 崩漏和乳房疾病等。 天癸 功能异常主要是六淫之邪、 情志因素、 体质差异及生 活因素、 脏腑功能失常、 气血失调等原因导致 “肾气- 天癸-冲任-胞宫（精室）” 生殖轴调节异常， 现代医 学认为是由于内外因素影响 “下丘脑-垂体-性腺” 轴某一环节的调节异常。
2. 天癸功能异常治疗 治疗要详细辨证， 调理 脏腑。 《河间六书》云： “妇人童幼， 天癸未行之间， 皆属少阴； 天癸即行， 皆从厥阴论之； 天癸既竭， 乃属 太阴经也” 。 指出不同年龄阶段的生理功能变化， 治 疗用药应有所侧重： 青春期重在补肾， 育龄期侧重调 肝， 绝经更年期重在健脾。 对天癸功能不足导致的萌 发过迟或衰竭过早， 采用补肝肾、 健脾胃、 调冲任及 和气血等方法， 常用金匮肾气丸、 右归丸、 六味地黄 丸、 左归丸、 知柏地黄丸、 归脾汤及补中益气汤等治 疗。 因天癸功能亢进导致的萌发过早或衰竭过迟， 要 审因施治， 采用清肝肾、 泄相火等方法， 常以知柏地 黄丸、 丹栀逍遥散等治疗。
结语
天癸是中医学中所特有的一个重要概念， 是《内 经》提出气、 血、 精、 津液等之外的一种与男女生长、 发育、 生殖相关的物质， 源于先天、 藏于肾（脑） ， 依 靠后天精气滋养， 与肾、 肝、 脾及冲任脉、 女子胞等 关系密切。 有时限性、 节律性以及相对独立性和功能 多样性等特点。 天癸是物质与功能的统一体， 具有激 发、 促进并维持人体生殖功能作用， 对维持人体正常 生理、 优生优育以及养生也有重要作用， 天癸相当于 现代生殖内分泌激素及生殖腺轴的功能， 包含现代 医学中多器官、 多组织对人体生殖功能的调节作用。 目前， 对天癸认识尚不统一， 结合现代研究， 进 一步探讨天癸的实质对于研究中医学的生殖学、 遗 传学、 生理学以及优生学和养生学等将是积极的推 动， 尤其是男科和妇科内分泌学方面有待于进一步 探讨， 使天癸学说更加充实和完善， 更有效指导和应 用于临床。
来源：中华中医药杂志 作者：邹如政 邹薇