参芪地黄汤始载于清代医家沈金鳌编纂的《杂病源流犀烛》,原书曰：“大肠痈……或溃后疼痛过甚，淋沥不已，则为气血大亏，须用峻补，宜参芪地黄汤。”参芪地黄汤具有健脾益气、养血滋阴的功效，原方主治疮疡后气血亏耗。管竞环教授是我国著名中医肾病专家，全国第2、3、4批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，先后师从陆真翘、黄寿人、章真如等名医，从事中医肾病科研、临床、教学50余年，临床诊疗慢性肾脏病经验丰富，将参芪地黄汤广泛运用于多种慢性肾脏病的治疗中，取得较为满意的疗效。笔者有幸侍诊管老左右，受益良多，遂不揣冒昧，探析管老临证运用参芪地黄汤经验，以飨同道。
1 化裁变化之巧思
参芪地黄汤原为六味地黄汤去泽泻，加人参、黄芪、生姜、大枣而成。管老临床治疗各类慢性肾脏病时，遵从钱乙六味地黄丸三补三泻之法，在参芪地黄汤基础上加泽泻，去辛温之生姜、滋腻之大枣，再去甘温滋腻之熟地黄，并以甘寒生津之生地黄代之，并用西洋参、太子参、党参易人参。究其原因，管老认为诊治疾病应有与时俱进的思维，因时因地制宜。管老久居武汉，对后世医家提出的江南多湿邪之论颇为赞赏。
管老认为朱丹溪“阳常有余，阴常不足”之论在当今时代仍有其深刻价值，可将其运用到肾病领域中。一则今时之人工作压力日趋加重，易致情志不遂，气郁化热，相火妄动，耗伤阴液；二则当今社会娱乐活动丰富多彩，彻夜通宵欢乐者甚多，加之房室不知持满，更损耗其肾阴，故临证处方当用甘寒之生地黄取代甘温滋腻之熟地黄，盖因生地黄补而兼清，对于当世之人更为适合。人参虽有诸多益处，但从经济角度考虑，可以用党参代之，与黄芪相配则与人参功效类似。此外，管老在临证中发现，党参的药性不如太子参平和，长期用药时需要斟酌，若患者有明显倦怠、疲劳、乏力、肢寒畏冷等症状表现，当用党参，待患者症状改善后可改为太子参。若患者在使用党参后出现口燥、咽干等伤阴之症，亦当及时改用太子参。若患者手足心发热明显，口干，舌质偏红，可用西洋参代党参，并酌减黄芪用量，若患者仍有明显乏力、倦怠等气虚表现，则将太子参与西洋参并用，太子参用量可酌情增加。
2 慢性肾脏病的异病同治
2.1 慢性肾小球肾炎
慢性肾小球肾炎是以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为主要临床表现的肾小球疾病，患者可见不同程度的肾功能减退，甚至进展为终末期肾脏病[1]。管老指出慢性肾小球肾炎的症状表现与中医“肾风”“虚劳”等疾病一致，病位主要在肾、脾、肺三脏。本病首先损伤脾脏，并在不同程度上影响肺、肾功能，继而出现气阴两虚、肝肾阴虚等证候表现，在疾病发展过程中还可兼夹湿热、瘀血、风邪。管老指出本病早期以脾肾气虚为主，日久则阴损及气，发为气阴两虚，或气虚阳微，发为脾肾阳虚。患者症见面色萎黄或晦暗，少气懒言，乏力，口干，腰酸腰痛，下肢无力，手心、脚心发热，盗汗或自汗，纳差，大便时干时溏，舌淡边齿痕，苔薄白或白而略厚，脉沉细或沉细数等。管老治疗慢性肾小球肾炎以参芪地黄汤加减为基本方，若患者有饮食长期偏少、食后腹胀、大便溏等脾气虚证候表现，合用参苓白术散；若患者有自汗、畏风等表气不固证候表现，合用玉屏风散；若患者畏寒怕冷，加用肉桂、附子，若兼见水肿，加用怀牛膝、车前子，取济生肾气丸之意。若患者长期使用五苓散、五皮饮等利水渗湿之剂而水肿难消，根据《金匮要略》“血不利则为水”的观点，以参芪地黄汤合当归芍药散加丹参、三棱、莪术，补肾益气兼以活血利水，待水肿消退后再行扶正固本之法。若患者气虚明显，兼见大量蛋白尿，则用黄芪30～60 g, 少量选用生晒参(10 g左右),并加用金樱子、芡实，以增强其收涩之力。管老指出善治肾病者先治感染，若患者蛋白尿反复难消，应积极寻找各种隐匿性感染灶，如口腔、扁桃体、鼻、中耳、皮肤、前列腺、外阴等处的感染[2]。若患者长期血压控制不佳，舌质红、脉弦细，阴虚症状明显，加用枸杞子、菊花、玄参，若患者头晕目眩、舒张压偏高，加用赭石、石决明、珍珠母、磁石等重镇之品。
2.2 IgA肾病
IgA肾病是以肾小球系膜区IgA沉积为特征的肾小球肾炎，以肉眼血尿或镜下血尿、蛋白尿为典型特征[3]。本病可归于中医“水肿”“血尿”等疾病范畴。管老认为本病病因分为内因和外因，内因多与脾肾不足相关，其病位主要在肾，外因多为外邪侵袭所致，“邪之所凑，其气必虚”,内外相合，发为本病。管老将IgA肾病分为急性期和慢性期，进行分期治疗。IgA肾病多在感染后发病，急性期病机为风、热、湿、毒之邪侵袭，迫血下行，以致尿血，按“急则治其标，缓则治其本”原则，当以祛邪为首务，邪祛则正安；慢性期以正虚为主，治疗以扶助正气为大法，以固其本，防止病情反复或进一步加重。
管老认为IgA肾病患者慢性期以气阴两虚为主要证候特点，以镜下血尿，或伴见蛋白尿，面色淡白，少气懒言，或体质虚弱，易患感冒，手足心热，腰痛，或下肢水肿，或伴咽干、咽痛，舌质淡红或偏红，舌体胖大，苔薄白，脉细为主要临床表现。血尿病因不外虚实两端，实者以湿热为主，虚者为阴虚火旺或脾肾气虚。阴虚火旺是本病的主要原因，但仍不可忽视湿热的因素，正如叶天士所云“恐炉烟虽熄，灰中有火也”,两者常可狼狈为奸。管老治疗IgA肾病慢性期以参芪地黄汤加减为基本方以益气养阴，若患者有典型血尿表现，合用二至丸，并加小蓟、藕节、大黄炭、白茅根。管老认为白茅根性甘凉，是凉血止血之佳品，可根据患者血尿多少而增减剂量，用至60 g亦不伤胃气。此外，阴虚症状较重者，加用知母、黄柏；舌苔薄黄腻，口苦或口黏者，加用半边莲、半枝莲；腰痛明显者，加用怀牛膝、菟丝子、杜仲；腰酸、腰痛反复不止，夜尿频多者，合用五子衍宗丸；久病入络，络闭血阻，血不归经而出血，且经久不愈者，加用丹参、赤芍、琥珀、三七末等活血之品；兼见少量蛋白尿者，增加黄芪用量，加用芡实、金樱子以增强收涩之力；见大量蛋白尿者，加白花蛇舌草、蝉蜕、地肤子、益母草；经济条件允许者，或加用冬虫夏草、百令胶囊补气养阴，以标本同治；邪伏少阴，热郁于里，扁桃体红肿或充血，咽痛反复发作者，加用玄参、麦冬、甘草、桔梗、金银花等以解毒利咽，咽喉红肿明显、疼痛难忍者加山豆根、射干，以清解其搏结咽喉之毒。
2.3 紫癜性肾炎
紫癜性肾炎是由过敏性紫癜引起的肾脏损害，是一类继发性肾脏疾病，以皮肤紫癜、血尿、蛋白尿为主要表现[4]。管老认为紫癜性肾炎属于中医“肌衄”“发斑”“尿血”“血证”等范畴，本病病机为邪毒伏于营血，或外遇风热邪气，或阴虚火旺，内外相合扰动血络，血络不宁则致出血诸症，伤于肌肤血络则致肌衄、紫癜，伤于肾络则致尿血。本病初起以热邪炽盛为主，病程日久则热邪耗伤气阴，病势缠绵难愈，则成气阴两虚之证，症见紫癜色淡暗，倦怠疲乏，兼见腰酸腰痛，或偶有牙龈出血，舌质偏红或淡红，苔薄白，脉细数。管老治疗紫癜性肾炎多选用参芪地黄汤合二至丸加减以滋阴益气、宁血和络兼以解毒。反复出血不止者，必有热毒伏于血分，多加半枝莲、半边莲、白茅根，并视病情轻重酌加少量水牛角；邪伏血分者，久必成瘀，多加凉血散血之品，如赤芍、牡丹皮、丹参等；紫癜反复不退，络脉闭阻者，多加忍冬藤、桑枝、丝瓜络等和血通络之品；面色晦暗，紫癜色淡，尿血不止，耗气伤血明显者，加用阿胶补血止血；阴虚火旺明显者，加用知母、黄柏；邪伏阴分者，症见低热、夜热早凉，合用青蒿鳖甲汤养阴透热。
2.4 慢性尿路感染
尿路感染是各种病原体在泌尿系统异常繁殖所致的尿路急性或慢性炎症，本病常反复发作，患者以尿频、尿痛为主，或见畏寒、乏力、腰痛、小腹胀等症状表现[5]。《诸病源候论》言：“诸淋者，由肾虚膀胱热故也。”管老认为慢性尿路感染的病位在肾脏和膀胱，病机以肾虚为主，或见膀胱湿热，形成虚实夹杂的证候特点。肾为水脏，膀胱为水腑，两者通过经脉相互络属，肾气若虚，则膀胱失和，若膀胱受外邪侵扰，肾必受其牵累，二者密切相关。若膀胱气化不利，水失通调，则湿热蕴结为患，故见尿频、尿急、尿痛等症状；若患者长期饮食不节，嗜食肥厚滋腻之品，日久则脾胃难以运化，湿热弥漫三焦，下注膀胱；或见外阴不洁，污秽之邪循尿路上犯，侵袭膀胱，酿生湿热，以致为淋。然久淋不愈，正气亏耗，湿热之邪难以外达，或因年老、久病体弱，或劳累过度、房室不节，感受湿热之邪，正虚邪恋，缠绵难解，发为本病。若患者小便频涩疼痛，小腹坠胀不适，劳累后易发，伴见倦怠乏力、腰酸、腰痛，畏寒或见手足心烦热，大便或溏或干，舌质淡红或稍偏红，苔薄腻微黄，或舌根黄腻，脉沉细数，则为气阴两虚之证，兼有湿热。管老治疗慢性尿路感染多选用参芪地黄汤合导赤散加减，若患者阴虚症状明显或见舌根黄腻，加用知母、黄柏以清下焦相火；若患者小便频数明显，加用萆薢、乌药；若患者小便淋沥刺痛，加用土茯苓、忍冬藤、金刚藤，败酱草、蒲公英、半枝莲、半边莲则酌情加入一到两味；若患者腰酸、腰痛明显，加用炒杜仲、怀牛膝、丹参；若患者阴部潮湿明显，则合用四妙散；若患者口干、口苦、舌苔白腻，为湿邪阻滞于中、下焦，合用温胆汤分消走泄；若患者尿常规见有红细胞，加用白茅根、大蓟、小蓟、马鞭草，伴见小便疼痛难忍者，加用琥珀末、禹余粮。
3 验案举隅
患者，男，32岁，2020年7月10日初诊。主诉：发现蛋白尿两年余。现病史：患者两年前体检时发现尿蛋白(++),隐血(++),遂于2018年7月9日就诊于武汉同济医院，行肾穿刺活检术检查，诊断为局灶增生性IgA肾病，接受口服泼尼松片、百令胶囊、黄葵胶囊、槐杞黄颗粒等药物治疗。患者服药期间尿蛋白(+～++),隐血(+～++),为求进一步治疗，遂就诊于管老门诊。刻下症见：患者自诉多汗，平素畏风，腰酸，偶有腰痛，近半年夜间偶有手脚心燥热感，舌质淡红，舌体边有齿痕，苔白腻根部微黄，脉沉细数，尿中泡沫多，夜尿1次，大便溏，每日1次，饮食、睡眠尚可。尿常规示：尿蛋白(+++),隐血(++)。体征：血压130/80 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),双侧扁桃体Ⅰ度肿大，咽部轻度充血。西医诊断：IgA肾病。中医诊断：血尿。辨证：气阴两虚兼有湿热。治法：益气养阴，清利湿热。处方：参芪地黄汤加减。方药组成：黄芪30 g, 党参片20 g, 生地黄20 g, 山药10 g, 山萸肉20 g, 茯苓25 g, 泽泻10 g, 牡丹皮10 g, 知母10 g, 黄柏10 g, 半边莲20 g, 半枝莲20 g, 丹参15 g, 桔梗10 g, 甘草片10 g, 白茅根30 g, 怀牛膝15 g, 菟丝子20 g, 枸杞子15 g。14剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
2020年7月25日复诊：患者诉自汗、畏风、腰酸、尿中泡沫等症状均好转，偶有乏力及夜间手脚心燥热感，舌质淡，边有齿痕，苔薄白，脉沉细数，大便仍溏。体征：血压127/81 mm Hg, 咽部扁桃体见轻微红肿。守上方，去知母、黄柏，加女贞子15 g, 墨旱莲15 g, 淫羊藿15 g, 西洋参10 g(另煎兑服)。继服15剂，每日1剂，水煎，早晚分服。嘱下次就诊时复查尿常规。
2020年8月10日三诊：患者自汗、畏风、小便泡沫明显好转，未发腰酸、腰痛，自觉乏力感减轻，服药期间只出现两次夜间手脚心燥热感，近日自觉饮食胃口稍差。查尿常规示：尿蛋白(+),隐血(+)。患者病情好转，改党参为太子参30 g, 加焦三仙各10 g, 砂仁6 g(后下)。继服20剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
2020年9月1日四诊：患者自诉症状均好转，劳累时偶见腰酸，查尿常规示：尿蛋白(-),隐血(-)。前方去砂仁、淫羊藿，加杜仲10 g, 补骨脂10 g, 继续服用两个月。其后在前方基础上加减用药，患者多次复查尿常规：隐血(-),尿蛋白(±),病情基本保持稳定至今。
4 小结
综上所述，管老在临床运用参芪地黄汤的特色如下：①谨守病机，不拘证候。虽然以上疾病类型不同，临床表现各异，但病位均主要在肾，可波及脾、肺、肝、膀胱等，虽兼夹瘀血、湿热等不同病理因素，但病机均以气阴两虚为主，故管老均以参芪地黄汤为基础方进行治疗，拓展了参芪地黄汤的临床应用范围。②注重辨病与辨证相结合。管老临证时多根据不同疾病的临床表现及证候特点，随证灵活加减，充分发挥中医辨证论治优势。③用药平和精炼，注重患者体质。管老用药重在平衡患者气血阴阳，根据患者不同体质，适时调整用药，从而改善其抵御病邪的能力，促使疾病向愈。
来源：中国民间疗法 作者：郭紫阳 潘静
湖北中医药大学 湖北中医药大学附属中西医结合医院