•李东垣补土思想的发展大致可概括为由温补脾胃发展到以先天水火为核心的肾命学说，由脾胃为元气之本转变为肾命为生命活动的根本，由补中升阳发展到脾胃分治思想以及胃阴学说，最终臻于完善。
李杲（1180—1215），字明之，晚号东垣老人，师承易水学派奠基者张元素，其立足经典、别有创新，认为“内伤脾胃，百病由生”，提出“脾胃论”“阴火论”，构建了以“内伤脾胃”学说为主体，以补脾胃、升阳气、“甘温除热”治法为创新的理论体系。
本文基于多元化视角，探讨李东垣补土思想形成的主要原因，回顾其发展及演变趋势，旨在从“本源”上领会和把握李东垣医学思想的形成及其影响与延续发展，为推动燕赵医学的深入研究提供启示及借鉴。
形成的背景
自然气候的影响
医家的学术思想与临床实践是中医文化中的一笔宝贵财富，也是中医传承的重要对象。但是，医家思想的产生、发展有其自然规律，时代和环境等背景因素是其形成的重要影响因素。
六气大司天变迁，由燥热转寒湿
六气大司天理论是明清医家以《黄帝内经》中的运气学说为基础，为探索并解释疾病特点以及历史上各家学说纷争现象的重要周期理论。其中以清代医家费启泰、陆懋修为代表，首开运用大司天理论解释医家学术思想形成及用药特点的先河。他们认为六气大司天理论实由逐年司天、在泉之气在时间尺度上扩大60倍而得，每个甲子的疾病性质和医家用药变化可与所值大司天之六气属性对应而得到解释。正如陆懋修所说：“古人用寒、用温，各随其所值大司天为治。”这一新说为解释金元时期医家用药差距、医家学术思想的形成以及学派思想的不同提供了新的研究视角。
由此可以得知，李东垣早年主用清热解毒的治法，晚年主用甘温、补益脾胃学术思想的转变，也是合于六气大司天变迁的。首先在李东垣24岁前，运值第65甲子，阳明燥金司天及少阴君火在泉主令，当时的气候特点主热、主燥。所以李东垣在治疗济源“大头天行”时，运用清、解、消的治法，制定清热解毒消肿的普济消毒饮，疗效显著，“全活甚众”。但他24岁后，由第66甲子太阳寒水司天及太阴湿土在泉当令，尤其在其《内外伤辨惑论》《脾胃论》成书之时，他观察到当时的一年四季中，寒湿之运流行，脾胃损伤多见。故在治疗上重视以甘温补益脾胃、升其阳气，并提出“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之由生也”的观点，创补中益气汤、升阳益胃汤、沉香温胃丸等著名方剂。所以从大司天变迁角度来谈，李东垣用药性味多以辛甘温类药物及归脾、胃经的药物为主，少用寒凉类药等，其法符合当时的寒湿之运。
气候变化剧烈，灾疫频发
在研究医家学术思想形成的过程中，必须对其生活年代自然背景有所了解，才能够对其学术思想的形成得出客观的结论。在金元时期气候寒暖变化剧烈，而且灾疫频发，竺可桢指出：“历史上有两个阶段，即宋金元时期和明清时期的气候寒暖变化要比其他时期高。”12世纪是中国近代历史上最寒冷的一个时期，直到13世纪初中期才转为温暖，并且13世纪的温暖期时间短暂，不久迎来寒冷期。非但如此，据统计在金朝的120余年的时间里，自然灾害主要有水、旱、风、雨、霜、雪、蝗虫、地震等，共发生266次。而大灾之后必有大疫，宋元时期疫病流行就有106次，其中在灾荒后流行高达33次。
由于气候寒暖无常，时局灾乱多发，这时期人民群众多表现出发热性疾病。其中影响最大的是壬辰大疫，李东垣观察到这时的发热患者群体由于流离失所、饥寒交迫，多有脾胃内伤的情况。他认为该病属于内伤热中证，脾胃内伤、元气不足，导致阴火炽盛，并解释道：“脾胃虚衰，元气不足，而心火独盛……则下流于肾肝，阴火得以乘其土位。”虽发热也不可投以清解之剂，所以针对上述病机，李东垣提出了“甘温除大热”的学术思想。
总之，自然气候的变化对李东垣主要学术思想的形成产生了很重要的影响。
社会背景的影响
在任何一个时期，医学的发展都与当时社会、政治、经济等因素密切相关。宋金元时期是中医发展史上的重要阶段之一。
首先，北宋历朝皇帝把医学视为仁政之一，并对医学有着浓厚的兴趣。在这一时期，方剂学、本草学、中医基础理论、经典注释、临床各科以及医籍整理、汇编、考据等各方面均发展迅速。并且宋朝对于医药文献的医籍征集、校对、编纂作出了很大贡献，成立了校正医书局，校正、补充了大量的医籍，如林亿等校正的《素问》《脉经》《金匮要略方论》等经典。由于在漫漫历史长河中，许多医籍经由多方辗转抄阅，以致流传版本错讹诸多，这些举措旨在正本清源，为李东垣提供了较优的经典读本。
其次，这一时期学术界理学兴起，掀起了援“理”入医的热潮。由于理学中的太极、理、气、心、性、命等概念与传统中医学理论密切相关，当时的中医学家们大量引进理学思想，将其纳入中医理论体系，并运用这些思想方法解释人体形成的本源、气机的运动本质、阴阳的互根互化、人体的生理和病理现象等方面，为他们的理论创新提供了思想基础，使得中医理论的本质和内涵更加丰富、深邃。如李东垣的医学观点就受到二程理学思想中的阴阳观点的影响，而得出“阳气不能生长，是春夏之令不行”“胃气和平，荣气上升，始生温热。湿热者，春夏也，行阳二十五度。六阳升散之极，下而生阴，阴降则下行为秋冬，行阴道，为寒凉也”（《脾胃论》）的观点，重视益胃升阳法的应用。同时在这一时期，由理学家冲破了传统经学的呆板、随文衍义的治学局面，出现了一股疑古的思潮，即对传统观念和理论进行质疑。他们从“舍传求经”到“疑经改经”，由“述而不作”发展到“以作代述”。这种治学方法的变革，也对金元医家产生很大影响，这为李东垣革故鼎新，大倡“脾胃论”“阴火论”等新说提供了一个宽松的学术背景。
医学背景的影响
张元素作为李东垣的老师，其脏腑辨证、遣药制方等思想为李东垣“脾胃论”的思想阐发奠定了理论基础。张元素多用温热药物从脾肾入手治虚劳，此乃李东垣萌生“甘温除热”学术思想的肇始。
传承脏腑辨证，并独重脾胃
“脏腑辨证说”是张元素思想的主流，是依据《内经》理论，在《中藏经》《备急千金要方》《小儿药证直诀》等著作辨证论治经验的基础上，形成从脏腑寒热虚实进行病机辨证的学说。其重视脾胃为化生元气之本，临床擅从补养脾胃入手治疗各种虚劳。
而李东垣在脏腑辨证学说的影响下，在《脾胃论·脾胃胜衰论》中提出：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。”“盖脾胃不足，不同余脏，无定体故也。其治肝、心、肺、肾，有余不足，或补或泻，唯益脾胃之药为切。”其在治疗内伤疾病时，多从脾胃入手，创补中益气汤、升阳散火汤等方，独重脾胃在升降运动中的枢纽作用，认为通过治脾可调五脏。
继承药学理论，并有所发展
张元素发挥《内经》之旨，认为凡药皆有五行之别，药物气味厚薄有不同，其作用趋势也不同，根据各药性之长，使它们各归其经，发明引经报使之说。同时，张元素对药性的应用存在偏重，重于温补、甘温之类。按照《洁古家珍》的记载，在虚劳篇、妇人篇、带下篇、小便不利篇中，皆用到了肉豆蔻、熟地黄、细辛、补骨脂、干姜、附子等温补之品。
李东垣沿袭其师习用温补、甘温助阳之法，多用参、术、芪、甘等药，并在继承归经理论基础上，在《脾胃论》等著作中扩展运用归经理论，发展“专药”，如腹痛用芍药、祛痰用半夏、调气用木香等。
发展与完善
李东垣在此基础上搭建了补土学派的学术架构，并将其学术理念通过门人传承下来。其亲传弟子大多围绕补脾思想各有论述和发挥，他们对于东垣医学最显著的贡献，就是对脾胃生理病理及辨证治疗有了更为深刻的认识。李东垣的私淑弟子们则大多继承了脾胃之学，又对补脾、补肾见解各有发挥。他们以脾胃为“立身之本”，强调“肾气为命”，提倡“温”“补”“养”。清代医家叶天士在温补脾胃阳气的基础上，补充脾胃阴虚之证，将由温补的治法发展到滋脾阴、养胃阴，使得东垣补土理论趋于完善。
王好古、罗天益的发挥
李东垣继承张元素之学，在其脏腑辨证说的影响下，独重脾胃理论的研究。李东垣之学又传于王好古与罗天益两位弟子。
王好古在易水学派重视脾胃阳气的基础上，将温补范围由脾胃扩大为重视肝、脾、肾，强调肝、脾、肾阳虚在病变中的作用，创“三阴学说”；并且补救其师对内外伤重辨轻治之弊，将脾胃学说与伤寒之学有机结合起来，阐发内伤脾胃“寒中证”，扩大为内外伤辨治相结合，完善了易水学派重视脾胃的理论和治法，为易水学派温补思想增添了新内容。
罗天益在继承东垣医学方面，最大的贡献就是他对李东垣医术的整理和增补。他以李东垣提出的饮食、劳倦两大病因为基础，将其归结为饮伤、食伤和劳倦内伤，而劳倦内伤中又分为虚中有寒、虚中有热两证型，并对其病因病机进行了细致的剖析，使其应用领域比李东垣更加宽泛，使脾胃理论得到了更深层次的探索和发挥。
李东垣这两位弟子对脾胃学说展开了更广泛、更深入的研究，进一步完善了脾胃学说体系，为后来以温养补虚为临床特点辨治虚损病证的温补学派的形成打下了坚实的基础。
温补学派由补土兼及补肾
至明代，众多医家在李东垣脾胃学说基础上，发展出以温养补虚为临床特色辨治虚损病证的系列方法。他们在理论上将补土思想独重脾胃的观点发展为以先天阴阳水火为核心的肾命学说，将补土思想的研究重点由中焦转向下焦。虽然这些学者擅长应用温补方法补益肾命，实现了理论的创新，被后人习惯称为温补学派，但从学术传承角度看，实则为“补土派”学术思想的延续。这些人中影响较大者，当属薛己、张景岳、赵献可等。
其中薛己是明代温补学派的先驱，薛己继承了李东垣的“补土”学说，重视补益脾胃、升发阳气，并且在此基础上进一步延伸，将内伤杂病的论治思路发展为并重脾肾，强调对肾脏虚损的补益，重视肾中水火以及脾肾的关系，视脾胃与肾命皆为化源。他本着治病求本的原则，擅用甘温治疗脾胃虚损，以调补脾胃阳气为先，多用补中益气汤。对于虚证的治疗，他一般主张固本扶元，常用六味丸、八味丸直补真阴真阳，以滋化源，自成温补一派。而赵献可在薛己的影响下，认为肾中命门为一身之主，乃人身之至宝。赵献可所著《医贯》中记载，肾间命门是“真君主”“十二经之主”“气血之根，生死之关”，他认为机体肾水与命火在正常情况下是处于协调平衡状态的，协调平衡是维持正常生命活动的基本条件。因此，赵献可治疗疾病时首当协调肾命水火平衡。其在临证各科治疗中处处从肾水、命火的偏盛偏衰着眼，善用六味丸、八味丸以平调水火阴阳，并认为两方运用得宜不仅能益肾补虚，而且皆可达到“益脾胃而培万物之母”之功，通过补肾达到补脾的目的。张景岳则是在李东垣“脾胃为元气之本”基础上，进一步阐发脾、胃、肾命元气论，倡导“阳非有余，真阴不足”，他认为命门兼具水火的双重特性，在命门中水火互兼，火不亢，水不寒，才有既温且润的特性，因此对于命门的治疗主张补真阴，采用温润药法。
叶天士脾胃分治，兼顾胃阴
清代医家叶天士不仅对温病学发展作出重要贡献，而且在脾胃病的诊治方面，亦是建树颇多。叶天士在内伤杂病的辨治上，推崇李东垣重视中焦脾胃的治法，认为李东垣“脾胃为病，最详东垣”。叶氏在继承了东垣“补中升阳”大法的基础上，同时也指出了东垣的详于脾而略于胃的不足，并结合自己的临床经验和感悟大胆创新，从脏腑的阴阳属性、特性、喜恶、功能等方面将脾胃区分，认为脾和胃虽然同居中焦，但脾喜刚燥，胃喜柔润，二者一燥一湿，其功能各异，喜恶有别，故当不同而治。故提出了“运化主脾，纳食主胃，脾宜升则健，胃宜降则和”的观点。在临床上首创脾胃分治，倡导“脾胃当分析而论”。更在脾胃分治的基础上，提出“胃阴虚”，即胃中阴液亏虚。在治疗上叶天士重视顾护胃阴，善用甘润养胃药，有“甘守津还”之意，常用药物如麦冬、芦根、南沙参、玉竹等。
综上所述，李东垣补土思想的发展大致可概括为：由温补脾胃发展到以先天水火为核心的肾命学说，这对脾胃的生理病理特点及辨证施治规律进行了更为深刻的升华；由脾胃为元气之本，转变为肾命为生命活动的根本，这是继李东垣对生命根本方面认识之后的一次突破，更是易水学派立论脏腑由脾至肾、由脾胃元气转为肾中真阳的一次大变革；由补中升阳发展到脾胃分治思想以及胃阴学说，这弥补了李东垣重脾轻胃的不足，而使脾胃理论臻于完善。（马焕瑞 周计春 河北中医药大学 秦永昊 唐山师范学院 赵峥 长春中医药大学）