傅青主是明末清初著名医家，精通医经脉理，尤其擅长妇产科，著有《傅青主女科》。傅青主的处方切合临床，疗效确切，为后世医家所推崇。带下病是中医妇科门诊常见疾病，笔者通过学习傅青主治疗带下病经验并将其应用于临床，取得了较好的治疗效果。本文主要探讨傅青主治疗带下病的辨证施治特色及笔者的临证应用体会。
1 病因病机
带下病是由湿邪为患，带脉失约，肝、脾、肾三脏功能失衡所致，同时与任、督、带脉损伤和亏虚有关。傅青主认为“带下俱是湿”,明确指出湿邪为带下病的主要病因。《素问·气交变大论》记载：“岁土太过，雨湿流行……民病腹痛，清厥意不乐，体重烦冤，上应镇星。”《灵枢·百病始生》云：“清湿袭虚，则病起于下。”《素问·太阴阳明论》曰：“伤于湿者，下先受之。”湿邪属阴，其性重浊，其势趋下，人体下部易感受湿邪，表现为下肢困重，痢疾泄泻及妇女的淋浊带下等症状[1]。《金匮要略》记载：“中湿者，亦必先有内湿，而后感外湿……外内合邪。”由此可知，湿邪为患可经内生和外感两种途径。因此，傅青主指出：“脾气之虚，肝气之郁，湿气之侵，热气之逼，安得不成带下之病哉!”
1.1 脾虚肝郁生内湿
带下病的发生与肝、脾、肾三脏密切相关，肝、脾、肾三脏功能失调可化生湿邪，带脉失约，从而致病[2]。患者素体脾虚，或饮食所伤，或劳倦过度，损伤脾气，脾胃运化失常，水谷精微不能输布，津液内停；或忧思气结，情志不畅，肝气不能调达，肝郁克脾，影响脾的运化，聚而成湿，流注下焦，伤及任带，故傅青主指出：“白带乃湿盛而火衰，肝郁而气弱，则脾土受伤，湿土之气下陷。是以脾精不守，不能化荣血以为经水，反变成白滑之物，由阴门直下。”脾为后天之本，气血生化之源，肾为先天之本，水火之脏，内有肾阴肾阳，故傅青主指出：“脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。”脾病日久必累及肾，肾的功能失常同样影响脾的功能。若患者素体阳虚，或房劳多产，或年老体虚，气血亏虚，无力运化，气化失常，水湿内停，任带失约，故引起带下病。肝主藏血，肾主藏精，肝肾同源，精血互生，故傅青主指出“肾气通于肝”。若患者素体阴虚，或年老真阴渐亏，肾阴不足，肝经气血不能舒畅，肝阴肝血不足，亦可导致带下病[3]。
1.2 湿邪热邪乘虚入
若患者久居湿地，或涉水淋雨，或因气候潮湿，或长期水中作业，或摄生不洁，饮酒过度，或感受湿热毒虫之邪，或房事不洁，或经期感染，或手术操作后血室正开、胞脉空虚、余血未净，在人体正气不足的情况下，湿热或热毒之邪乘机侵入人体，直犯胞宫，而造成带下病。傅青主认为，青带乃“肝经之湿热”,黄带乃“任脉之湿热”,赤带乃“湿热之蕴于带脉”,黑带乃“火热之极之变”。
1.3 带脉不能约束
傅青主认为带下病是由于“带脉不能约束”,其在《傅青主女科》中言：“带脉横生，通于任脉。”《奇经八脉考》记载：“带脉者，起于季胁足厥阴之章门穴，同足少阳循带脉穴……围身一周，如束带然。”带脉起于少腹之侧，环身一周，对纵行的经络起约束作用。《儒门事亲》记载：“十二经与八道经脉，通身往来……唯带脉起少腹之侧季胁之端，乃章门穴是也。环身一周，无上下之源，络脬而过，如束带之于身……冲任者，是经脉之海也，循腹胁，夹脐旁，传流于气冲，属于带脉，络于督脉……冲、任、督三脉，同起而异行，一源而三歧，皆络带脉……以带脉束之。”冲、任、督三脉皆络属带脉，其经络之气亦通于带脉，其损伤也可对带脉产生病理影响。带脉通过与足少阴肾经、足阳明胃经、足厥阴肝经等经脉会合，与肾、脾、胃、肝、胆相联属[4]。故傅青主提出“带脉通于肾，肾气通于肝”。带脉失约，肝、脾、肾三脏功能也会失衡，也可以理解为肝、脾、肾三脏功能失衡会影响带脉的约束作用。脏腑功能失调，损及带脉，带脉失司，妇科诸疾遂生[5]。
1.4 任督病而带脉始病
带下病与任、督、带脉的损伤和亏虚有密切联系[6],而任、督脉受损也会累及带脉。《素问·骨空论》记载：“任脉者，起于中极之下，以上毛际，循腹里，上关元，至咽喉，上颐，循面，入目。”《素问·骨空论》与《难经·二十九难》均有“任脉为病，女子带下瘕聚”的记载。任脉起于胞中，纵行于腹，属于阴脉，因此“任主胞胎，为阴脉之海”。《素问·骨空论》云：“督脉者，起于少腹。”《难经·二十八难》曰：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”督脉起于少腹，纵行于背，属于阳脉，为“阳脉之海”。《临证指南医案》记载“八脉隶于肝肾”,认为奇经八脉与肝肾存在紧密联系。任、督、冲三脉皆起自胞中，乃“一源三歧”,督脉与足少阳胆经、足少阴肾经相通而属络于肾，冲脉、任脉亦与足少阴肾经相通，带脉从足少阴经别分出，足太阳膀胱经与足少阴肾经互为表里，故任、督、冲、带均与肾密切联系。督脉与足厥阴肝经交会于颠顶，三阳经又交会于督脉，督脉又与任脉相通，因此，肝与任、督也有一定联系[7]。
2 辨证用药特色
傅青主分别论述了白带、青带、黄带、黑带、赤带的治疗方法与用药，其中，白带由脾虚湿盛所致，体现了脏腑辨证原则；青带由肝经湿热所致，黄带由任脉湿热所致，赤带由带脉湿热所致，体现了经络辨证原则；黑带由火热之极煎熬所致，体现了病性辨证原则。厘清经络、脏腑之间的相互关系，有利于理解傅青主用药思路。
2.1 健脾利湿，脾气健运而湿气消
傅青主认为白带由脾虚湿盛所致，治以益气健脾利湿，兼以疏肝解郁。傅青主认为带下病多责之于湿，而湿多由脾气虚弱所致，脾胃为气机升降之枢纽，脾气健则阳升湿化，疾病得治，同时，治疗过程需要注意疏肝，肝气得疏则不抑脾土[8]。方用完带汤，药物组成为白术、山药、人参、白芍、车前子、苍术、甘草、陈皮、荆芥穗、柴胡。其中君药为白术、山药，均用1两以健运脾胃，人参、甘草益气和中，苍术燥湿健脾，荆芥穗、白芍、柴胡、陈皮疏肝理气解郁，车前子利水渗湿。
2.2 辨湿热留于经络，清利湿热而湿气除
傅青主认为青带由肝经湿热所致，治以疏肝解郁，清利肝经湿热。肝木喜水润，肝气性喜调达，肝气不舒则郁而化火，脾土喜燥恶湿，湿邪困脾，肝木乘土，湿热之邪流注肝经。肝经抵小腹，绕阴器，厥阴肝经受邪，肝经气血易郁滞。气顺血和则肝经调达，肝气得舒则逆气得降，肝气得平则脾健湿除带下得愈。血和气顺则肝气舒畅而不抑郁，气不畅则精血津液代谢失常，血不和则肝郁内蕴[9]。方用加减逍遥散，药物组成为茯苓、白芍、甘草、柴胡、茵陈、陈皮、栀子。其中君药为茯苓、白芍、甘草，均用5钱；白芍合用柴胡、陈皮疏肝解郁、柔肝理气，使得肝气调畅；茯苓、甘草合用，健脾益气而利湿；茵陈、栀子合用清利湿热。傅青主认为黄带由任脉湿热所致，“黄带乃任脉之湿热，热邪存于下焦之间，则津液不能化精，而反化湿也，湿与热合，煎熬成汁，变为黄色”。治以补益任脉，清利任脉湿热。方用易黄汤，药物组成为山药、芡实、黄柏、车前子、白果。其中君药为山药、芡实，均用1两；山药益气健脾，芡实健脾利湿，傅青主认为山药与芡实专补任脉之虚，再以白果引入任脉[10];黄柏、车前子清利湿热。傅青主认为赤带由带脉湿热所致，带脉与肾相连，肾与肝气相通，若妇人情志失调，郁热内蕴，气郁日久伤肝，肝郁日久耗伤肝中阴液，阴液不足，肝阴潜藏，肝气内郁克伤脾土，脾失健运，肝不藏血，湿热同血俱下而成赤带[9]。治以养血平肝，清利带脉湿热。方用清肝止淋汤，药物组成为白芍、当归、生地黄、阿胶、牡丹皮、黄柏、牛膝、香附、红枣、小黑豆。其中君药为白芍、当归、小黑豆，均用1两；合用阿胶、大枣养血平肝，香附疏肝理气，肝气得疏则脾土自旺；生地黄、牡丹皮清热凉血；黄柏、牛膝清利湿热、引火下行。
2.3 泻火利湿，火热退而湿气除
傅青主认为黑带由火热之极煎熬而成，“胃火太旺，与命门、膀胱、三焦之火合而煎熬，所以熬干而变为炭色”,治以泻火利湿。方用利火汤，药物组成为大黄、白术、茯苓、车前子、王不留行、黄连、栀子、知母、石膏、刘寄奴。其中君药为白术、石膏，均用5钱；大黄、黄连、栀子、知母、石膏、刘寄奴、王不留行同用清热泻火，使胃、三焦、膀胱之火迅速清除；白术、茯苓健脾利湿；车前子清热利小便。
3 体会
傅青主认为湿邪为患，带脉不能约束，肝、脾、肾三脏功能失衡为带下病的主要病机，同时带下病也与任、督、带脉损伤和亏虚密切相关。傅青主提出白带由脾虚湿盛所致，青带由肝经湿热所致，黄带由任脉湿热所致，黑带由火热之极所致，赤带由带脉湿热所致，在治疗上采用健脾利湿、疏肝解郁、清利湿热、泻火利湿等多种治法。后世医家治疗带下病的侧重点与傅青主有所不同，如尤昭玲治疗带下病首重健脾化湿[11],班秀文主张清热化湿解毒、凉血化瘀[12],均为带下病的治疗提供了理论依据与临床指导。
临床上以白带异常为主诉的患者多为已婚女性，故可检查阴道分泌物及阴道微生态状况，判断阴道分泌物是否存在真菌、细菌、滴虫等，若为阳性，则需结合相关西药进行治疗，也可同时配合中药治疗。在临床治疗过程中发现，一部分白带异常合并阴道瘙痒患者的阴道分泌物检查结果为阴性，此时应发挥傅青主治疗带下病的辨证特色，抓住“湿”证，采用中药治疗，效果显著。带下病以脾虚湿盛证、湿热证较多见，即对应白带、黄带多见，治疗时抓住主要症状，灵活运用经方，效如桴鼓。
4 验案举例
患者，女，39岁，已婚，2022年1月26日就诊。主诉：白带量多伴乏力两个月余。现病史：两个月前，患者劳累后出现乏力，白带量多，辛辣饮食后白带色黄，近两个月经前阴道瘙痒，伴情志不畅，腰酸，下肢沉，腹胀，大便次数多，每日3次，不成形，小便黄。末次月经：2022年1月10日。舌脉象：舌淡红，苔白腻微黄，边有齿痕，脉沉细。妇科检查：阴道通畅，内见大量清稀分泌物；子宫前位，正常大小，活动度可，无压痛；附件未扪及明显包块。阴道分泌物检查：清洁度Ⅱ度，滴虫、真菌、线索细胞均阴性。阴道微生态状况：菌群正常，功能下降。中医诊断：带下病。辨证：脾虚湿盛证，肝郁脾虚证。治法：健脾利湿，疏肝解郁。方药：完带汤合易黄汤加减。处方：麸炒白术30 g, 山药30 g, 党参片15 g, 白芍9 g, 车前子10 g(包煎),麸炒苍术12 g, 甘草片6 g, 陈皮6 g, 荆芥穗9 g, 北柴胡6 g, 厚朴9 g, 麸炒枳壳9 g, 木香3 g, 炒薏苡仁15 g, 麸炒芡实12 g, 杜仲15 g, 桑寄生15 g, 黄芪15 g, 关黄柏6 g, 白果仁6 g。7剂，每日1剂，水煎温服。
2022年2月9日二诊：患者诉白带量多较前减轻，乏力、腹胀、下肢沉减轻，大便次数减少，仍不成形，小便正常，伴腰酸，多梦。舌淡红，苔白，边有齿痕，脉沉细。前方去厚朴、枳壳、木香、关黄柏，加莲子15 g, 淫羊藿15 g, 茯神15 g。14剂，每日1剂，水煎温服。
2022年2月23日三诊：患者诉白带量多改善，乏力、多梦、腰酸减轻，大便成形，睡眠易醒。舌淡红，苔薄白，边有齿痕，脉沉细。处方：麸炒白术30 g, 山药30 g, 党参片15 g, 白芍6 g, 车前子10 g(包煎),麸炒苍术9 g, 甘草片6 g, 陈皮6 g, 荆芥穗6 g, 北柴胡6 g, 麸炒芡实15 g, 杜仲15 g, 桑寄生15 g, 黄芪15 g, 龙骨15 g(先煎),牡蛎15 g(先煎),炒酸枣仁15 g。7剂，每日1剂，水煎温服。
按语：本案患者劳累后出现白带量多，辛辣饮食后白带色黄，近两个月经前阴道瘙痒，伴乏力，情志不畅，腰酸，下肢沉，小便黄。阴道分泌物检查阴性，但患者有临床症状。笔者抓住患者白带量多，时而黄带，经前阴道瘙痒这些主症，发现本病由脾虚湿盛、肝郁脾虚所致。由于脾主运化水湿，因劳倦损伤脾气，健运失职，加之肝郁气滞，使得水谷之气输布不畅，聚而为湿，肝郁化火，湿热流注下焦，伤及任带二脉。腰为肾之府，女子胞宫亦系于肾，“带脉通于肾”。傅青主认为“白带乃湿盛而火衰，肝郁而气弱，则脾土受伤，湿土之气下陷”“易黄汤不特治黄带方也，凡有带病者，均可治之”。治以健脾利湿、疏肝解郁，辅以补肝肾、利湿热。方用完带汤合易黄汤加减，腹胀加厚朴、麸炒枳壳、木香，腰酸加杜仲、桑寄生，多梦加莲子、茯神，睡眠易醒加龙骨、牡蛎、炒酸枣仁。临床上可根据患者症状灵活加减，经治疗后患者白带量多，时而黄带，经前阴道瘙痒等症状明显改善。
来源：中国民间疗法 作者：张婉怡 谢京红
北京市海淀区苏家坨镇社区卫生服务中心 中国中医科学院西苑医院