便秘是临床常见病，一般多从阳明胃肠论治。事实上，便秘虽与阳明密切相关，却不局限于阳明。套用《黄帝内经》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的观点，可类推出“六经病变皆可导致便秘，非独阳明也”这一论断。六经辨证出自《伤寒论》。自《伤寒论》问世以来，众多医家均认为六经辨证只为伤寒而设，唯清代柯韵伯提出“六经钤百病”的思想[1]。何秀山在《重订通俗伤寒论》中提出：“病变无常，不出六经之外。《伤寒论》之六经，乃百病之六经，非伤寒所独也。”[2]当代医家已将六经辨证应用于各种疾病的诊疗中，如六经辨治消渴病[3]、肠炎[4]、多囊卵巢综合征[5]等。
笔者在研读《伤寒论》的过程中发现，书中有丰富的辨治便秘的条文，遂在临床上尝试用六经辨证指导便秘的辨治，收到良好疗效。通过对个人临床资料的汇总，笔者发现临床上以太阴病便秘为多，由此萌生对太阴病便秘进行系统研究的想法。无独有偶，刘启鸿等[6]研究发现，《伤寒论》中有70余条涉及便秘的条文，并将《伤寒论》中有关便秘的证治按六经辨证进行分类汇总，提出六经病皆可导致便秘，治疗便秘可以从六经辨证入手。此外，黄春全[7]通过理论研究和查阅文献，得出六经病变皆可导致便秘的结论；又通过临床观察发现，太阴病是最常导致便秘的单经病变，从而得出功能性便秘多从太阴论治的结论。以上文献资料为本文探讨太阴病导致的便秘提供了立论论据。
1 太阴病便秘的病因病机
太阴为湿土。脾为脏属阴，五行属土，脾主运化水湿。太阴病便秘是由脾功能失调导致的便秘。其病因为各种原因伤脾，如饮食生冷伤脾、思虑伤脾等。对于太阴病便秘的病机，李晓磊[8]认为脾主运化水谷，因脾虚致使消化水谷的时间延长，糟粕形成的时间推后，遂形成便秘。此即《灵枢·口问》所言：“中气不足，溲便为之变。”笔者认同此观点，将太阴病便秘的病机细化如下：太阴病便秘的病机与阳明病便秘的病机不同，并非胃肠燥实，而是以太阴脾气虚为基础，气虚则推动无力，进而影响大肠正常的传导功能，导致便秘；在此基础上，太阴脾气虚易兼夹湿邪，易兼阳虚有寒，但脾虚寒不甚，未见腹泻便溏，同时未见太阳、少阳、阳明、少阴、厥阴五经病变。从西医角度也可以解释太阴病便秘的相关机制，高钰莹等[9]研究发现，脾虚患者肠道菌群明显失衡，双歧杆菌等有益菌数量下降而粪肠球菌等致病菌含量升高，由此引发便秘，故临床上采用健脾法治疗，可以调节脾虚患者的肠道微生态，从而改善便秘症状。
2 太阴病便秘的症状
徐姗姗等[10]总结太阴病便秘的症状，一为脾虚推动无力，出现排便费力；二为糟粕久停，出现大便初硬后溏。《中医内科学》指出，气虚秘的表现为大便不干或干，虽有便意但排出困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱[11]。
笔者总结太阴病便秘的症状特点为：排便间隔时间可为正常的每日1次，也可为数日排便1次，但每次排便时间偏长，自觉排便无力；粪便质地正常或成形，却偏黏而不臭，或可见大便初硬后溏；患者可无腹胀或伴见腹胀，必见倦怠乏力、易疲劳、语声低微等脾气虚表现；舌淡胖(夹湿则略白腻，寒甚伤阳，不化水邪，则苔水滑),右关脉沉显弱，无明显热象，虽有寒象却未致腹泻便溏。
3 太阴病便秘的辨证与治疗
3.1 单纯太阴脾气虚者
单纯太阴脾气虚者，每次排便时间偏长，排便无力，但大便质地基本正常，兼见上述脾气虚表现。因太阴脾气虚，故应补气以治其本；因糟粕内停，又当推动气行以治其标。故治疗上重用白术，用量在30 g以上，补脾气以治本，脾气足可推动气行、可散精；再用麸炒枳实以行气，炒用以减枳实寒性，此即仲景枳术汤中的两味药物。在张仲景《金匮要略》中，此方本为气分脾虚气滞水停之证而设，笔者将其用于治疗太阴病便秘属于气虚者，并将枳术汤视为治疗太阴病便秘的基础方。临床应用本方时，需重用白术。笔者每用白术30 g、麸炒枳实20 g, 代茶饮，快则一日，慢则两日通便。后嘱减半量，加服几日以巩固疗效，同时告知饮食宜忌，注意养成良好排便习惯等。安明伟等[12]通过文献检索发现，功能性便秘是枳术汤及其变方治疗的优势病种，临床上本方多用于治疗脾虚型便秘。郑学宝等[13]发现，枳术汤能影响脾虚便秘小鼠结肠黏膜肥大细胞释放5-羟色胺、组胺，进而调整胃肠功能以治疗脾虚型便秘。
3.2 太阴气虚夹湿者
太阴脾气虚夹湿者，大便每日1次或数日1次，有排便无力感，大便成形却偏黏，但不臭，易兼腹胀，舌淡红胖大，苔白略腻。本证是在太阴气虚证基础上进一步发展而来，太阴气虚不能运化水湿，产生湿邪，阻滞气机。本证比单纯太阴气虚证多出大便偏黏、苔白腻、腹胀满等典型湿盛表现。在治疗上，当补气行气并除湿，在仲景枳术汤基础上，合入厚朴生姜半夏甘草人参汤。后者在《伤寒论》中主治气滞湿阻兼脾气虚型腹胀满。方中人参常换为党参，党参用量可根据患者的虚实情况酌定。方中白术、党参、炙甘草补气，枳实、厚朴行气除湿，半夏燥湿，生姜温化水湿。两方合用，增强补脾气、行气除湿通便之功。笔者将此两方合用，治疗太阴气虚夹湿便秘疗效明显，能促进顺畅排便，迅速消除腹胀满的症状。值得注意的是，在厚朴生姜半夏甘草人参汤原方中，方名是按照药物用量从大到小的顺序排列的，体现了标本同治，以治标为主的思路。临床上治疗太阴气虚夹湿便秘时，可先用此方迅速取效，而善后之法当以补太阴脾气药为主。用本方治疗脾虚便秘，亦有文献支持。卢薇等[14]对厚朴生姜半夏甘草人参汤进行加减，观察其对老年缺血性中风患者胃肠蠕动功能的改善情况，结果显示其能够减轻患者胃胀、便秘等症状。
3.3 太阴气虚有寒者
太阴气虚有寒而寒不甚者，虚寒程度较理中丸证偏弱，且其寒尚未导致大便稀溏。此类太阴虚寒便秘，乃太阴脾气虚久而生寒，患者平时手足不温，喜温不喜凉。因脾虚寒、功能低下而推动无力，导致糟粕久停，大便可略微偏干。笔者认为，治疗本证的标准用方应为桂枝加芍药汤。若见便秘与腹痛严重，则考虑用桂枝加大黄汤。两方均是桂枝汤加味，其机制在于以桂枝汤振奋太阴之功能，倍加芍药则为桂枝加芍药汤，再加大黄为桂枝加大黄汤。关于倍加芍药之意，传统上解释为通络止痛。方圆之等[15]研究证实，白芍可以增加肠道内水分并降低肠道平滑肌张力，减少粪便下行阻力而实现通便的作用。大黄为传统泻下药，武新安[16]研究发现，大黄中的酸蒽醌和大黄酸可刺激肠黏膜及肠壁肌层内神经丛，促进结肠蠕动和肠液分泌而致泻下。对于以上两方，一定要重视生姜用量。依据仲景原方，生姜用量与桂枝必须等量，不可减少，更不可去掉。患者无论气虚明显与否，均可合用枳术汤。太阴气虚有寒而寒象明显，一般表现为大便稀溏，但亦有因虚寒而推动无力出现便秘者，排便为初硬后溏。依照蒋萃等[17]经验，治疗用桂枝加芍药汤，并把方中的生姜改为干姜，以加强温助脾阳的功效。李丽等[18]采用理中汤合枳术汤治疗太阴阴结便秘型肠易激综合征，临床疗效显著。笔者认为临床上可根据情况酌情选用这两种方案，临床曾治数例幼儿便秘，患儿均表现为大便初硬后溏并伴见口水多，为过食生冷所致，遂判断为太阴病便秘气虚有寒者。因患儿寒象相对较重，故用理中汤合枳术汤治疗，用成人半量，3日而愈。笔者嘱咐患儿家长要给予常温饮食，不可过食生冷，以防再犯。
3.4 证型兼夹者
上述3种太阴病便秘的证型，以第1种太阴脾气虚型为基础，而脾气虚运化失职可生湿，脾气虚温煦功能下降又可生寒，从而由第1种转变为第2、3种证型。由此可知，上述3种证型常可兼夹出现，可将3种证型的治疗用方合方使用，即枳术汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤合桂枝加芍药汤。在随证加减方面，若本自太阴脾虚，又见少阳枢机不利，可再合用四逆散；若太阴寒邪重而传少阴，可稍加肉苁蓉，温肾阳，益精血，助通便，取济川煎之意；寒甚者，加炮附子温少阴；若病久兼见厥阴血虚有寒，则再合入当归四逆汤。
4 典型病案
患者，女，21岁，2013年3月7日就诊。患者便秘十余年，此次两周未排便，腹胀微痛，肚脐流水，量不多，微有气味。患者因便秘焦虑、急躁，食欲变差，食量变少，无口气，口不渴，平素面色少华，眼球颜色发青，行坐怠惰，语声低，手足不温，每4～5 d排便1次，质地不干，若超过5 d则自行服用助排便的食物或药物，一般1～2 d见效，排出稀便。本次患者服用香蕉、蜂蜜数日无效；服用三黄片3 d, 仍未能通便，遂前来就诊。患者自诉服用多种通便食物、药物，如香蕉、蜂蜜、减肥茶、番泻叶、三黄片、麻仁滋脾丸等，一般是开始有效，一段时间后效果变差，然后改换新的通便方案。患者舌淡胖满口，有轻微齿痕，苔润，微腻不黄，右关脉沉弱，左脉细。中医诊断：太阴病便秘(气虚、气虚夹湿、气虚有寒三证兼见)。西医诊断：便秘。治法：补气除湿，稍佐温下。处方：枳术汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤合桂枝加大黄汤加减。组成：桂枝15 g, 麸炒白芍30 g, 麸炒枳实15 g, 姜厚朴12 g, 白术30 g, 党参片8 g, 大黄5 g(后下),炙甘草10 g, 生姜15 g, 大枣3枚。3剂，每日1剂，水煎，每次200 mL,分3次服用，饭前1 h或饭后2 h温服均可。
2013年3月10日复诊：患者第2次服药后即产生便意，时间不长即排出泥沙样紫黑色便，夹有黏液，腹胀腹痛消除，自觉舒爽，倦怠明显好转。因患者自身原因，未再继续用药善后。
1个月后随访，患者在此期间未出现明显便秘，排便时间变为3日1次，大便成形不干，较为通畅，患者表示满意。
按语：本案患者虽年纪较轻，但已罹患便秘十余年。经询问得知，患者常用寒性通便食物和药物维持通便，必然会伤及太阴脾。从临床表现来看，本次患者两周未排便，可断为便秘。患者怠惰、语声低，为气虚表现；右关沉弱、手足不温、舌淡胖有齿痕、苔润等，为太阴虚寒；服用寒性通便的食物及药物多日均无效，推断此便秘非阳明实热证；平时4～5 d排便1次，但大便质地不干，口不渴，无口气，进一步证明非阳明实热证；肚脐流水，苔微腻为湿邪；便秘腹胀微痛、肚脐流水，微有气味，当是太阴虚寒便秘日久，糟粕阻滞肠道，稍有郁而化热，逼迫肠液从脐而出。综上所述，本案患者便秘无明显阳证、热证，有偏寒、偏气虚和夹湿表现，未见典型少阴、厥阴表现，虽患者有血虚表现，但并不以此为主，倦怠，舌胖大，有齿痕，右关弱，诊断为脾气虚寒湿夹寒型太阴病便秘。故治疗当振奋太阴功能，补益脾气，因便秘时间长，当兼以治标。此时用攻下药，与之前用寒凉攻下不同，必在温振补益基础上兼用攻下药，遂以桂枝汤温振太阴功能，倍加白芍以养阴并活血，略加大黄以活血并泻下，加麸炒枳实、姜厚朴行气助通便，加党参、白术健脾补气以助通便，因无呕逆症状，故未用厚朴生姜半夏甘草人参汤中的半夏。本案中，因辨证、选方均较为准确，故取得较好疗效。
本案患者有两处较为特殊：一个是脐部冒脓水，微有气味；一个是服药后排出泥沙样紫黑色便并见黏液。考虑泥沙样紫黑色便为宿便或兼有瘀血，可从肠道就近祛邪，故选用芍药、大黄活血通便。本案提醒医者要注意两种思维：一是警惕惯性思维，二是树立动态思维。具体而言，医者要警惕“便秘即用寒性泻药”的习惯思维。临床上对于便秘，医者、患者大多习惯性选择寒性泻下药。本案患者常年使用具有通便作用的食物、药物，均为寒凉之品，疗效不持久，且患者身体素质慢慢下降，故医者应考虑选择寒性泻下药治疗是否得当。此外，医者要有动态思维，面对长期便秘患者，即便患者开始是热证，日久亦可转为寒证。关于患者证候是否已发生变化，医者要注意收集四诊资料作为客观证据。本案在治疗方面仍有可完善之处。从患者肚脐流水且微有气味，以及服药后大便中夹有黏液来看，患者肠道病灶有化脓倾向。当时未多加考虑，现在反思可加败酱草、蒲公英之类，以清热解毒、除湿排脓。在医嘱方面亦有可改进之处，当时患者未继续用药调理和善后，医者当嘱咐其在生活中注意个人调护。习惯性便秘的根治方法可以从其病名中获得答案，即从“习惯”二字入手，养成不忍便的习惯，养成不过度思虑的性格，养成练习站桩等能够促进胃肠蠕动的运动习惯，还要注意作息规律，饮食上适寒温，不乱用通便药物等。
5 小结
便秘属于太阴病者，往往因患者自身饮食偏于寒凉，或患者长期使用寒凉药物、食物通便，或医者未能辨识太阴病，习惯性地认为其属于阳明病而使用清热泻下通便方药，从而导致发病。对于医者而言，在警惕惯性思维的同时，更要重视动态思维，应四诊合参收集临床资料，具体判断便秘的六经属性，从而减少误诊误治。太阴病便秘主要可分为三证三方，气虚证是基础证型，枳术汤是基础方。若见证型兼夹，可三方合用并加减。在医嘱方面更要细致周到，指导患者禁忌生冷饮食，减少油腻饮食。对于需要服用寒性药物者，亦应配伍温热药以防止寒凉伤脾。此外，还可配合一些中医传统功法如八段锦来增强身体素质，通过养成良好的生活习惯以预防便秘。
来源：中国民间疗法 作者：焦锟 徐玲 于磊
北京中医药大学东方学院 天津中医药大学