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名方半夏泻心汤 应用于各种胃肠病

半夏泻心汤是一首名方,其方是由小柴胡汤去柴胡、生姜,加黄连、干姜而成,始见于《伤寒论》治小柴胡汤证误下之法而成痞者。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》亦用治“呕而肠鸣,心下痞者”。可知该方重在调和肠胃。后世师其法,凡脾胃虚弱,客邪乘虚而入,寒热错杂,升降失调,清浊混淆而致肠胃不和,脘腹胀痛,呕吐泄泻者,多用本方加减治疗。本方组合的指导思想,可以说是和法的具体运用,而表现其和法的宗旨是调和脾胃寒热。因而可以这样认为,是由小柴胡汤的和解表里变成调和脾胃寒热的半夏泻心汤。
 
该方出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》,论曰:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”(149)仲景公在该条中论述了少阳证、大结胸证及痞证的因果关系。在该证中“伤寒五六日”邪在少阳,“呕而发热”说明邪在胆,逆在胃,胃气上逆则呕,而凡阳经为病,必见发热,病在少阳,本应治以和解之法,而医误行泻下,从而也导致了三种转归的情况。
 
首先,虽经误下,但病情并未有多大改变,柴胡汤证仍在,并未下陷而成坏证。文中讲:“此虽已下之,不为逆。”故还是服用小柴胡汤。但是误下必定要导致正气受挫,虽经继服小柴胡汤,使正气得药力相助,奋起与邪气抗争,而以致“蒸蒸而振”,却发热汗出而解的“战汗”证候。其次,还有一种病况,就是误下之后,见“心下满而硬痛”之证,这是因少阳邪热内陷入里,与水饮等有形实邪相结于胸膈,形成大结胸证,则治以大陷胸汤。再者,若误下损伤脾胃之气,使少阳邪热乘机内陷,寒热错杂之邪犯于中焦,致脾胃升降失常,气机痞塞,而出现“但满而不痛”心下痞证。邪之痞满在于心下,不在胸胁,是中焦气机痞塞,非为少阳半表半里之邪不解,故不能再用柴胡汤,而用半夏泻心汤和中降逆以消痞。
 
“但满而不痛”是心下痞的辨证眼目,以此与结胸证相鉴别。由于心下痞是因为寒热错杂之邪痞塞于中焦,脾胃升降失和所致,故当见恶心、呕吐等胃气不降等症,又可见肠鸣、下利等脾气不升之症。对于该证候的笃定,《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中有:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”是对本条“心下痞”的补证,也是半夏泻心汤治疗呕利、痞结之证的具体说明,是我们在临床上应用的主要依据。
 
恩师陈瑞春先生对该方药有过深入的研究。首先是关于寒热用药的比例问题,由于本证是寒热错杂,虚实并见之证,故而在审方用药上也是相对应的。方中半夏、干姜辛温而散;黄连、黄芩苦寒而降,配合人参、甘草、大枣调和脾胃。在临床应用中应当注意干姜、半夏与黄连、黄芩的用量比例,按原剂量,黄连为干姜、半夏、黄芩用量的三分之一,即干姜、半夏、黄芩各10克用量,黄连的用量应当在3~6克之间。但就此比例问题还得根据临床中的实际情况来区分。
 
再者对于临证用药的具体情况,舌诊就十分重要了。人们有将舌苔比喻成“天然胃镜”的讲法,舌象对胃肠道病变是十分敏感的。由于半夏泻心汤所治之证是寒热并存,虚实共见,在临证上稍有差池,用药上就会偏颇,而直接影响临床疗效。陈瑞春认为,半夏泻心汤证的舌苔应当是黄白相兼而腻。如果黄而不腻,是属热,不能用本方,白而不黄,是属寒,亦不可用。如舌苔光亮无苔,是为津伤阴虚,应在本方的禁用之列。所以辨证要点在舌苔,切不可略。
 
该方寒热并用,苦降辛开,补气和中,自然可以邪去正复,气得升降,诸症悉平,而在临证中有三个应用要点。
 
首先是升清降浊的作用。有人从易理上讲该方,“否卦”天地不交流,认为天乾之胃不降浊,地坤脾不升清。而脾主升,胃主降浊,是三焦水火气机运转之枢纽。脾不升清则下利,胃不降浊则呕吐,方中以姜夏之辛温散结而升清阳,芩连苦寒而清热降浊,故合于脾胃的升降之性。其次是寒温并调。方用姜夏以散寒,芩连以除热,对于寒热错杂证中,呕利、痞为特点的基本症状,在调和中化危机于无形,从而也达到了治疗的目的。再有就是攻补兼备。姜夏、芩连辛开苦降,消痞气,调寒热,此属攻邪之法。而中焦之治如衡,以平为安。故攻邪之际,不忘扶正,又用参、草、枣甘温益气和中,顾护脾胃。切不可忘记,该证是误下之后,柴胡证具不为逆时,尚且“必蒸蒸而振,却发热汗出而解”之“战汗”之证,何况此“痞证”是“下而逆满”之候,顾护脾胃,正是仲景公之本意所在。另外,应用本方之时,可以据寒热偏盛、正邪虚实的具体情况,适当调整辛温、苦寒、甘温三组药物的剂量,还要依据兼夹脉证而作相应的加减化裁,此亦与临床疗效直接相关。陈瑞春在本方中加入木香、枳壳,或厚朴、神曲等行气之药治疗脾胃同病、气机阻滞的痞满,更为完善一些。而对治疗肝胆病,又加入一些郁金、川楝子之类;治胃、十二指肠溃疡,加厚朴、高良姜、白芍、蛤粉;治疗肠炎加白头翁、蒲公英、野菊花等,均可以随病机、病位而适当加味,提高疗效。
 
本方在现代临床中广泛应用于各种胃肠炎、消化道溃疡、痢疾、小儿消化不良、胃下垂等症见脘腹痞胀的患者。(冯向东)

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