胃溃疡是由多种原因引起的消化系统常见疾病，临床多表现为腹胀、腹痛、食欲不振、体重减轻、恶心等症，若并发消化道出血，则可能出现黑便、贫血、失血性休克，甚则危及生命。现整理一则运用经方治愈胃溃疡合并消化道出血的验案，先辨六经，继辨方证，准确选方，精准用药，疗效甚佳，现与同道共享。
张某，女，42岁，2022年9月8日初诊。主诉：胃痛8年，加重伴黑便5日。患者胃痛8年，曾间断口服护胃药（具体不详），疗效一般，胃痛症状间断性发作。2022年9月1日无明显诱因胃痛加重，前往医院就诊，查胃镜见胃体黏膜光滑，充血水肿，胃窦前壁及小弯侧可见四处大小约0.3×0.3~0.7×0.8cm溃疡，基底深，无活动性出血，溃疡周边黏膜充血水肿，结果提示胃窦溃疡（A1期，多发性）。幽门螺杆菌阳性。治疗予枸橼酸莫沙必利片、兰索拉唑肠溶片、复方铝酸铋颗粒口服治疗，并予中药汤剂口服。患者口服药物后胃痛可稍微缓解，但仍疼痛明显，并且在9月3日开始出现黑便，患者自行加服炒面粉，胃痛、黑便依旧，乏力进一步加重。刻下：患者神清，精神差，面色萎黄，胃脘部疼痛，左侧后背亦痛，大便稀，色黑，一日2~3次，乏力，气短。平素怕冷，口干、口苦，腹部怕冷，喜凉食，平素月经规律，色暗红，量少，持续5天，最近刚结束。出汗一般，头疼。舌稍胖大，色淡，苔白腻。双脉沉细，稍数。
诊断：西医诊断为胃溃疡（A1期），中医诊断为胃痛。
方用黄土汤加减：白术20g，制附片（先煎30分钟）12g，黄芩9g，生地黄12g，阿胶（烊化）6g，炙甘草12g，伏龙肝30g，吴茱萸9g，煅瓦楞子15g。5剂，1日1剂，饭后温服。患者服药2剂后胃痛消失，大便颜色正常，饭量增加，脸色也转红润。嘱服完剩余3剂，以巩固疗效。
按先辨六经，患者面色萎黄，胃痛，便稀，黑便，一日2~3次，腹部怕冷，舌胖大，色淡，双脉沉，诊断为太阴病。患者平素月经量少，色暗红，为太阴血痹，此次黑便，为伤血。口干、口苦，双脉稍数，为阳明上热，头痛、乏力气短为血虚失养，平时怕冷，有轻微表证。故综合分析患者临床表现，辨为太阴阳明合病，有轻微表证。
继辨方证，《金匮要略》载：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”黄土汤出自《金匮要略》，具有温阳健脾、养血止血的功效。黄土汤中灶心土辛温，可辛以散寒、温以暖脾，白术“利腰脐间血，益津液，暖胃……久服轻身”（《名医别录》），制附片“主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕”（《神农本草经》），共为太阴药。生地黄甘寒，“主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓”（《神农本草经》），可养血除痹、滋阴清热，阿胶甘平，“主心腹内崩……腰腹痛……女子下血”（《神农本草经》），可止血补血，共用以滋阴养血，合黄芩清阳明上热，甘草调和太阴阳明，使太阴得温得补，阳明得清得泻，针对太阴病或太阴阳明合并证出血有较好的治疗效果。本案中在黄土汤原方中加入吴茱萸，《神农本草经》载：“吴茱萸，味辛，温。主温中下气，止痛咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。”本案患者有怕冷、怕风表证，吴茱萸温中止痛的同时可逐风邪以解表。西医认为胃出血是由于胃酸分泌异常导致的，故可加瓦楞子抑酸止痛、消痰化瘀。综上，黄土汤为精准对证之方，加吴茱萸、瓦楞子切中病机、增强疗效。
临床上，不管是普通病还是疑难杂病，只要按照先辨六经、继辨方证的思路辨证处方，准确用药，疗效往往较好。本案患者诊断明确，是由胃溃疡导致的消化道出血，病情较急、重，正确的中医辨证论治疗效显著，可达到“一剂知，二剂已”的效果。（李高勤 雍文兴 张志明 甘肃中医药大学附属医院）