呕吐作为机体的一种保护防御性反射，在各系统疾病中可作为主症、兼症穿插于不同病理阶段，可分为恶心、干呕、呕吐3个阶段，3个阶段可独立或兼夹存在。频繁呕吐可引起脱水、电解质失衡、贲门黏膜撕裂等不良反应。西医治疗呕吐多对症处理，中医从整体出发，基于审证求因以达治病求本之效，论治呕吐具有独特优势。
门氏杂病学术流派历代传承人致力于疑难杂病经典方证研究，提倡“经方活用”,并提出“兴阳温通”“大病以胃”等学术理念。笔者师从门氏杂病学术流派第4代传承人李孝波副教授，特整理其运用门氏护胃散方证经验如下。
1 门氏护胃散组方分析
1.1 重视胃气，扶助阳气
门氏护胃散是门氏杂病学术流派自拟方，在伤寒经方理中汤的基础上加连翘、半夏化裁为基础护胃方。《伤寒论》用理中汤(丸)论治霍乱。《三因方》用其治伤胃吐血。《赤水玄珠》用其治小儿吐后脾胃弱。《千金方》用其治霍乱吐下、心腹痛、胀满、不消化。吐、利、腹痛(满)为太阴脾虚寒证的特征，“当温之”和“宜服四逆辈”的治法是张仲景在《伤寒论》中所主张的。后世认为理中汤(丸)为足太阴脾之方也，主治自利不渴、心下痞、寒呕下利、腹痛便溏，或涎唾多而清稀，或厥冷拘急，脉沉无力。脾胃为后天之本，气血生化之源，《伤寒论》中有扶阳气、存津液、保胃气三大治疗法则，可见胃气与阳气同样重要，在此理论基础上门氏杂病学术流派提出“大病以胃”的治疗法则，重视养护胃气，运用理中汤以“兴阳温通”,养护胃气、振奋阳气以推动人体基本功能状态。门氏杂病学术流派在运用理中汤治疗各系统疾病的用药观察中发现，中焦虚寒证往往伴随中焦气机升降失调的临床表现，总结了少佐连翘、姜半夏的用药规律、频率及临床疗效，创立门氏护胃散。在理中汤温中健脾的基础上，增加了降逆止呕、调畅中焦气机之功，应用于肿瘤及放化疗后呕吐患者中取效较佳，后广泛应用于内、外、妇、儿科。
1.2 调整阴阳，以平为期
若强调虚重于寒，治偏补虚，以参为君药(根据患者的功能和胃气状态选用，多用党参，还可选用人参、红参);若强调寒重于虚，治偏温中，则以干姜为君。党参性味甘平，无刚燥之弊，补气健脾，以固后天之本。人参、红参性味甘苦温，偏温热，适合体质偏寒且无阴虚之弊者。若患者胃气尚存但不足，证属功能不足态者，则选用党参；证属功能衰微态，若胃气虚弱者，则应选用人参补元气、生津固脱，若胃气衰败将绝者，则选红参益气固脱以摄血复脉[1]。干姜性味辛热，温中祛寒，回阳通脉，助党参振奋脾阳，《长沙药解》谓：“入足阳明胃、足太阴脾、足厥阴肝、手太阴肺经。燥湿温中，行郁降浊，补益火土，消纳饮食，暖脾胃而温手足，调阴阳而定呕吐。”白术益气健脾，苦温燥湿补脾阳，《名医别录》谓：“消痰水，逐皮间风水结肿……暖胃消谷嗜食。”佐助恢复脾胃健运、升清降浊的功能。《皇汉医学》中提及大人、小儿呕吐不止可加入连翘，连翘取其利胆止呕之功，姜半夏降逆止呕，共为佐药，助梳理中焦气机；炙甘草补脾气，兼调和诸药。呕吐症责之于脾胃，中土气机升降失衡，脏腑阴阳失调，全方温阳兴通，共同调动人体代谢功能，止呕祛邪，标本同治，以促疾病向愈，维持人体阴平阳秘的动态平衡。
1.3 小方常服，体质从化
脾胃虚寒(弱)者，脾胃功能虚弱，无力运化输布精微，门氏护胃散药物少而精，可减轻脾胃负担，小方治大病，往往能起到四两拨千斤的作用。呕吐症在各系统疾病中可作为主症、兼症穿插于不同的病理阶段。刘渡舟教授提出“古今接轨论”[2],经方为主症主方，时方为兼症主方，不仅可体现在经方与时方的合方运用上，还可以体现在基于病情发展趋势的二方相连贯性运用，做到知常达变。方药显效的关键在于“三步辨证法”[3]——辨病位、病性、方证。门氏护胃散的核心病机在于脾胃虚寒(弱),呕吐症责之于脾胃，针对虚寒病性所致中土气机升降失衡显示的症状才能做到方证对应。小方常服，可于各类疾病的不同阶段配合使用，又可指以方代饮缓服，渐复胃气。一是可分别作为主、兼症之主方运用，二是重体质从化，以改善机体自身功能状态。
2 验案举隅
2.1 胃溃疡
患者，女，48岁，2021年12月23日初诊。患者既往有胃溃疡病史5年，5年来间断胃脘部不适，发作时自行口服奥美拉唑可缓解。近1个月症状加重，服抑酸药效果欠佳，查胃镜提示胃溃疡，饱餐后疼痛明显，伴恶心欲呕，晨起自觉胃中气顶，腹胀，偶有反酸，身乏力，手足偏凉，此次月经提前，精神、食纳欠佳，饮食失衡，大便每日1次，不成形，小便可。舌淡嫩，脉沉细。西医诊断：胃溃疡。中医辨为痞满，证属脾胃虚寒。处方：党参片9 g, 麸炒白术12 g, 姜半夏9 g, 干姜6 g, 连翘4 g, 炙甘草6 g。颗粒剂7剂，每日1剂，水冲服，早晚各1袋，配合规律饮食，勿过饥过饱。
二诊：服前方后胃脘部不适好转，腹胀减轻，偶有反酸，无恶心呕吐，食欲增加，在原方基础上减姜半夏、连翘，加黄连片6 g。颗粒剂7剂，每日1剂，水冲服，早晚各1袋。后诸症明显改善，嘱其饮食调摄。
按语：胃溃疡是胃黏膜攻击因子(即胃蛋白酶、胃酸)和保护因子(黏膜屏障)之间平衡被打破后，自我消化的一个结果。胃黏膜受损出血，产生多种炎症因子，导致中性粒细胞浸润，黏膜下层水肿，细胞核固缩或溶解，细胞出血、坏死，加剧胃黏膜损伤程度，进一步可发展为胃癌[4]。目前在胃溃疡的西医治疗中，质子泵抑制剂联合胃黏膜保护剂作为常规治疗药物，虽对症效果确切，但停药后易复发，长期用药又易引起不良反应，影响预后[5]。本案中医辨为痞满，证属脾胃虚寒。患者脾胃素虚，功能不足，饮食失衡，致胃气不和而上逆，进一步影响纳食，气血无以生化则胃气更虚，形成恶性循环。久病则虚，胃中邪气不宁则易恶心、腹胀。首诊时，安胃气与健脾胃并举，遂加半夏、连翘祛邪气；病属虚寒，非温则寒不得去，非补则虚不得治，患者胃气尚存但不足，选党参补气健脾而无刚燥之弊，干姜温中祛寒，白术燥湿健脾，炙甘草益气和中，配合饮食调摄，全方温阳健脾、降逆止呕以成护胃之功。二诊续守前方以温守脾胃之阳，胃气已安，则无恶心、呕吐等症，故去半夏、连翘，偶有反酸，则加黄连，与方中干姜相配，一辛一苦，一寒一热，升降中焦，共为平胃制酸之对药。门氏护胃散中包含伤寒经方理中汤，现代药理学研究表明，理中汤以环氧合酶-2(COX2)为重要靶点，发挥其阻断炎性反应的作用[6];党参具有治疗胃溃疡、保护胃黏膜的作用[7]。全方使胃气得复，气血生化有源。
2.2 乳腺癌术后化疗
患者，女，48岁，2021年9月2日初诊。主诉：右侧乳腺癌术后化疗伴恶心、乏力半年。患者于2021年2月行右侧乳腺癌根治术，术后给予氟尿嘧啶、多柔比星、环磷酰胺化疗5个周期，每次化疗期间伴纳差、乏力、恶心、呕吐，现处于化疗第6周期，患者恶心、呕吐严重，不欲饮食，乏力气短，情绪不佳，胸中憋闷，善太息，腹胀满，手足偏凉，精神差，大便偏溏，舌淡苔白，脉细弱。西医诊断：右侧乳腺癌术后。中医辨为乳岩，证属肝郁脾虚。处方如下。①门氏护胃散加减：人参片9 g, 干姜6 g, 麸炒白术12 g, 姜半夏6 g, 连翘4 g, 炙甘草6 g, 黄芪10 g, 香附6 g。②柴胡疏肝散加减：柴胡6 g, 枳壳9 g, 香附9 g, 白芍9 g, 陈皮6 g, 姜半夏6 g, 麸炒白术12 g, 炙甘草6 g。颗粒剂7剂，每日1剂，水冲服，早晚各1袋。嘱其第1日服①方，第2日服②方，①②方交替服用，建议适当运动、阅读以疏解情绪。
2021年9月16日二诊：患者在第6次化疗期间配合服前方后偶有恶心，未呕吐，现化疗结束，食欲增加，精神较前好转，舌淡苔薄白，脉细，脾胃仍虚，继续固护胃气。处方：柴胡6 g, 木香5 g, 砂仁5 g, 陈皮6 g, 姜半夏6 g, 人参片9 g, 麸炒白术12 g, 茯苓9 g, 干姜4 g, 大枣5 g。颗粒剂7剂，两日1剂，水冲服。此后第7、8次化疗期间均以门氏护胃散加减治疗，恶心、呕吐症状明显改善。
按语：化疗在提高患者生存率的同时会产生一系列的负面影响，如疲劳、呕吐、疼痛、脱发和心理上的抑郁、焦虑[8]。研究表明，乳腺癌化疗患者的疲劳程度与焦虑、抑郁症状呈正相关，二者互为因果，且影响生活质量及化疗依从性[8]。肿瘤患者从患癌开始，机体营养物质被不断消耗，胃气不断受损，化疗前患者胃气已伤，化疗后处于胃气功能衰微状态而表现为恶心呕吐严重、不欲饮食、乏力气短、精神差等症状。脏腑失养，加之思虑尤甚，肝气郁结，体内气机不畅，故见胸中憋闷、善太息、腹胀满。化疗后以气血亏虚、肝脾功能失调为主，治疗应以扶正为主，注重疏肝。《素问·玉机真脏论》曰：“五脏相通，移皆有次。”该患者胃气功能衰微，恶心、呕吐严重，脉不弦反细，脉证合参，可知脾胃虚衰为其本，情志不遂之肝郁为其标。“大病以胃”,故先予门氏护胃散兴阳温中，振奋脾阳以复胃气，降胃不安之邪气以止呕，连翘、半夏可治疗放化疗后呕吐症状[9,10],方以人参、黄芪增补气升脾阳之效，少引香附以疏导肝气，诸药量小而专，减轻脾胃负担，以助胃气之复。若恶心、呕吐拒食者，可嘱其小口频服，取其小方常服之意，一可避免大量服药后立即呕吐，二可缓缓恢复其胃气。胃气稍复，脾胃运化吸收尚可，则百药乃施，遂继服柴胡疏肝散加减方以疏肝解郁、抑肝扶脾；正气仍虚，故去川芎，防其升散太过有耗气之嫌，加姜半夏、白术固护中焦气机之升降，合陈皮共奏扶脾之功，辅以情绪疏导。二方主次有别，交替服用，标本同治，土得木达。应对复杂病情，一则审证求因，基于患者病情发展趋势，肝郁、脾虚可互为因果，形成恶性循环，二方病机契合，存在发展的连贯性；二则治病求本重体质从化，以改善机体自身功能状态。二诊时患者处于化疗期间歇期，状态尚可，两日1剂足以调养脾胃，调整自身功能状态。柴胡入厥阴经，抑肝气防其乘脾；陈皮、白术、姜半夏入太阴经，以健脾燥湿和中；人参、炙甘草、干姜补太阴脾阳，以温通扶助人体正气；大枣补中，砂仁、木香防滞膈碍胃，使补而不滞。
3 小结
门氏护胃散对脾胃虚寒、脾胃虚弱合并恶心呕吐疗效较佳，治有兴阳温通之意，综合干预整体功能状态，通过振奋脾阳恢复机体正常功能。在脾胃病、“胃寒咳而欲呕”等肺系疾病、肿瘤及其放化疗后呕吐患者中取效甚佳。中焦虚寒以吐利腹痛为主症者，下焦虚寒以痛经、少腹虚冷兼见吐利者，均服之有效。门氏护胃散强调治养结合，注重自身功能状态的作用，纠正人体自身功能状态趋于阴平阳秘，五脏六腑各司其职，小方常服，治病力专且减轻患者经济负担，值得临床学习运用。
来源：中国民间疗法 作者：郑灵敏 柳江 李孝波 赵小婷
山西中医药大学 山西省中西医结合医院