邓伟教授,硕士研究生导师,世界中医药学会联合会肾脏病专业委员会常务理事,中华中医药学会肾脏病专业委员会常委,河南省中医药学会肾脏病专业委员会副主任委员。邓伟教授师从周仲瑛教授、杜玉茂教授和张磊教授,对肾脏疾病颇有研究。现将邓伟教授治疗尿路结石的经验介绍如下。
1 病因病机
尿路结石属于中医“石淋”“砂淋”“血淋”“淋证”等范畴。其致病因素较多,或因平素饮食不节、嗜食肥甘厚味导致痰湿内生;或因劳久伤身、脾虚气弱、肾气亏虚,肾失气化、脾失运化导致湿热内生而致砂石;或因情志失调、气郁不解,怒气伤肝,肝木及下焦受损伤所致;也可因秽浊侵体犯及肾、膀胱,气滞血瘀、气血凝结形成砂石。《医学正传·淋闭》言:“原其为病之由,皆膏粱之味……郁遏成痰,以致脾土受害乏力,不能运化精微,清浊相混……渐成淋闭之候。”《儒门事亲》言:“小便不通、淋沥不尽者,系肝木受损,火气乘之至下焦结石。”《太平惠民和剂局方》言:“肾气不足,膀胱有热,水道不通,淋沥不宣。”《外治秘要》言:“血气凝结则化石,肾中可见砂石,肾虚热扰,即成石。”
邓伟教授认为尿路结石的主要病理因素是湿热[1],病因为湿热蕴积下焦,尿液凝结而成砂石,主要病机以邪实为主,同时要注意因砂石凝结下焦,壅阻气血,气血不通而导致气滞血瘀,进一步蕴积砂石,两者互为因果,加重病情。若病情迁延,耗伤正气,导致肾虚,可表现为虚实夹杂。
2 辨证论治
邓伟教授认为尿路结石的治疗以清热利湿、化石通淋为主,常用方有石韦散、二神散、八正散。常用中药有金钱草、海金沙、滑石、鸡内金、硼砂、萹蓄、瞿麦、石韦、冬葵子、木通、车前草、防己、萆薢、威灵仙、菟丝子等。若热偏重合并感染者可配大黄、知母、黄柏、山栀;湿偏重者可配猪苓、茯苓、泽泻、通草。研究表明,单味中药金钱草、石韦、车前子可促进大鼠尿中草酸钙结晶的排泄,减少肾内堆积,有良好的肾保护作用[2]。现代药理学研究发现,金钱草有排石、抗炎、调节免疫等作用。海金沙清热解毒,利水通淋,且能降低尿中尿磷、尿钙、尿酸的分泌,可抑制草酸钙结晶的形成,避免肾脏上皮细胞受到损害[3,4]。车前子利尿通淋,渗湿止泻。研究表明,车前子提取物可以通过调节水通道蛋白AQP1与AQP2的mRNA表达,参与水的重吸收和尿液浓缩,进而产生利尿作用[5]。菟丝子补肝益肾,固精缩尿,明目止泻。研究发现,菟丝子可通过提高过氧化物歧化酶活性,清除自由基,改善过度训练大鼠肾缺血再灌注引起的自由基代谢紊乱,使肾脏超微结构趋于正常,对肾脏具有保护作用[6,7]。
邓伟教授认为尿路结石是由于湿热蕴结下焦,阻遏气血,导致气滞血瘀,膀胱气化失司,病理表现为炎症性粘连。治疗时,应在清热利湿、化石通淋的基础上,重视理气活血[1];湿热可致气滞血瘀,气血瘀滞会加重湿热,当注重病情轻重缓急。如肾绞痛患者在发生排尿困难、尿闭等情况下,当以通为先,常用沉香散、琥珀散。同时遵循同病异治原则,审因辨证,或以理气为主,或以化瘀为主。有口干、舌质红、苔薄黄等血热表现者,可加牡丹皮、赤芍、生地黄;尿血明显者,加用大黄炭、三七粉、血余炭、大小蓟、炒蒲黄、白茅根等。《临证指南医案》言:“治淋之法,实者宣通水道,虚者调养中州,若虚实两兼,又有益脏通腑之法。”肾石病体虚患者以补肾为主要治法,久病患者腰部常有酸痛,结石固定不移,特别是肾内结石,可用补腰肾的药物,如杜仲、桑寄生、狗脊、川续断、牛膝、胡桃肉等。
3 配合疗法
邓伟教授会嘱咐患者多饮水、勤排尿,可适当做蹦跳运动以促进结石下移,也可用胡桃进行食疗(胡桃仁120 g,香油120 g,炸酥,食用1～2 d);阳虚患者可加巴戟天、肉苁蓉、鹿角胶、补骨脂、附片、肉桂等药物激发肾阳之气。
4 典型案例
患者,男,43岁,2018年9月7日初诊。主诉:肾积水15年余。既往体健,无药物过敏史。现病史:15年前出现右侧腰痛,具体原因不详,至郑州市某医院就诊,查泌尿系彩超结果显示:右肾大小为128 mm×75 mm×65 mm,右肾肾盂积水50 mm,肾盂内有12 mm×9 mm强回声团,输尿管与肾连接处显示输尿管扩张,范围约24 mm×9 mm。行“肾盂输尿管成形术”,病情好转出院。2010年于河南省某医院复查,泌尿系彩超结果显示:右肾111 mm×51 mm×52 mm,右肾盂分离度约8 mm,右肾盂分离度约11 mm,右肾实质受压变薄,厚度约9 mm,再次行“肾盂输尿管成形术”,病情好转后出院。1个月前,患者出现腰酸症状,于2018年8月23日至鲁山县某医院就诊,查泌尿系彩超结果显示:右肾大小约146 mm×85 mm,右肾窦可见分离,范围约104 mm×64 mm。于2018年8月24日在平顶山市第一人民医院就诊,查泌尿系彩超结果显示:右侧肾盂肾盏囊袋状扩张、积液,可见较大层面类圆形低密度影,边缘较清,大小约64 mm×65 mm。
刻诊:腰酸,乏力,尿频,无腰痛,纳眠可,大便尚调,舌体大,舌边红,苔稍黄腻,脉弦细,重按无力。西医诊断:肾积水;尿路结石。中医诊断:腰痛;淋证。证型:气滞血瘀,湿热互结,肾虚。治法:理气化瘀,清热利湿,补肾。处方:北柴胡10 g,麸炒枳壳10 g,白芍20 g,甘草片6 g,白花蛇舌草30 g,薏苡仁15 g,黄柏10 g,泽泻15 g,知母9 g,川牛膝10 g,车前子30 g(包煎),淫羊藿15 g,当归15 g。14剂,水煎服,每日1剂,早晚温服。饭后给予口服碳酸氢钠片(小苏打0.5 g/片)治疗,每次3片,每日3次。
2019年9月21日二诊:患者查泌尿系彩超显示右肾积水29 mm,右肾结石直径约3 mm,诉腰痛明显减轻,继续服用原方7剂,水煎服,每日1剂,早晚温服。饭后给予口服碳酸氢钠片(小苏打0.5 g/片)治疗,每次3片,每日3次。
2018年10月1日三诊:患者诉腰酸、尿频症状较前明显改善,乏力减轻,无其他不适。嘱其守上方继续服用,14剂,水煎服,每日1剂,早晚温服。饭后给予口服碳酸氢钠片(小苏打0.5 g/片)治疗,每次3片,每日3次。后随访腰痛、尿频等症状基本消失。
按语:患者肾结石表现为肾盂积水、腰痛,有尿频等尿路刺激征表现,临床按“石淋”辨证论治,病机为湿热下注,化火灼阴,煎熬尿液,结为砂石,瘀结水道。病程短者一般治以清化湿热、排石通淋、化气利水之法。该患者肾积水病程日久,反复发作,迁延不愈,伴有气滞、腰痛等肾虚表现,故予以四逆散透邪解郁、疏肝理脾,同时疏肝理气以透邪外出。方中麸炒枳壳、柴胡一升一降,加强调畅气机、升清降浊之功;白芍敛阴养血柔肝,条达肝气;佐以白花蛇舌草、车前子、泽泻清热渗湿利尿;薏苡仁健脾除湿;黄柏清热燥湿,泻火解毒;川牛膝、当归活血逐瘀通经;淫羊藿补肾阳,强筋骨,缓解腰痛。本案方证相应,标本兼治,并口服碳酸氢钠片以碱化尿液,疗效显著。
参考文献
[1]邓伟,郭立中.周仲瑛治疗尿路结石学术思想述要[J].四川中医,2010,28(6):1-2.
[2邵绍丰,张爱鸣,刘耀,等.单味中药金钱草、石韦、车前子对大鼠肾结石肾保护作用的实验研究[J].浙江中西医结合杂志,2009,19(6):342-344.
[3]ZHAO GUO DONG,LIU SHI JUN,HU HAO.The observation of curative effect of soft firm diuretic row stone soup combined extracorporeal lithotripsy for the treatment of urinary calculi[J].Journal of Clinical and Experimental Medicine,2014,13(10):829-831.
[4]CHEN JI CHEN,JIN PU FANG,ZHANG WEI BING.Self-made paishi decoction prevents stone recurrence and promotes the role of upper urinary tract calculi patients after ESWL[J].Chin Arch Tradit Chin Med,2016,34(12):3066-3068.
[5]颜升,曾金祥,毕莹,等.车前子提取物对正常大鼠利尿活性及肾脏水通道蛋白与离子通道的作用[J].中国医院药学杂志,2014,34(12):968-971.
[6]郭澄,王雅君,张剑萍.菟丝子的化学成分和药理活性研究[J].时珍国医国药,2005(10):1035-1036.
[7]郭爱民,曹建民,周海涛,等.菟丝子对大鼠运动性肾脏缺血再灌注的保护作用[J].中国实验方剂学杂志,2013,19(18):232-236.
来源：中国民间疗法 作者：张莎莎 吴迪 孙硕 邓伟