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中医脾胃病源流简述

脾主运化升清乃后天之本, 胃主受纳降浊为水 谷之海。脾胃同居中焦, 为气机升降之枢纽, 共同完 成饮食物的消化吸收以及精微的输布而滋养全身。 脾胃病是以脾胃的受纳、 运化、 升降、 统摄等功能失 常为病理表现的一类病证, 临床常见于胃脘痛、 痞 满、 呕吐、 噎嗝、 呃逆、 嘈杂、 反胃、 腹痛、 泄泻、 痢疾、 便秘等病症 [1 ] , 包括现代医学的食管、 胃、 脾、 胰、 十 二指肠等消化道类疾病, 致病因素包括饮食所伤、 情 志失调、 劳倦过度、 外感六淫等。病机包括升降失 调、 气机郁滞、 湿浊困阻、 病邪犯胃等 [2 ] 。脾胃学说 是中医理论的重要组成部分, 脾胃病也是临床常见 病证之一, 因此历代医家均非常重视, 从先秦两汉到 金元明清, 脾胃学说经历了奠基、 补充、 鼎盛、 完善的 发展阶段。

1 先秦两汉是脾胃学说初步形成的奠基阶段

脾胃学说思想最早见于《黄帝内经》 ( 以下简称 《内经》 ) , 虽未有专篇论述, 但关于脾胃的生理解 剖、 病理、 诊断、 治疗及预防均有详细论述 。《素问· 灵兰秘典论 》 “脾胃者, 仓廪之官, 五味出焉” 是对脾 胃功能的高度概括 。《素问·太阳阳明论》 “脾者土 也, 治中央, 常以四时长四藏, 各十八日寄治” , 《素 问 · 玉机真藏论 》 “中央土以灌四傍 ” , 《素问 · 五脏别 论 》 “胃者, 水谷之海, 六府之大源也” , 均是对脾胃 生理功能的早期论述 。《素问·经脉别论》 “饮入于 胃, 游溢精气, 上输于脾, 脾气散精, 上归于肺, 通调 水道, 下输膀胱。水精四布, 五经并行” , 首次表述 了脾胃对饮食的转运作用。

《内经》 中有很多关于脾胃病因病机的论述, 如 《素问 · 生气通天论》 “因而饱食, 筋脉横解, 肠澼为 痔。因而大饮, 则气逆” , “阴之所生, 本在五谷, 阴 之五宫, 伤在五味 。 ” 《灵枢 · 脉度 》 : “脾气通于口, 脾 和则口能知五谷矣 。 ” 《素问 · 至真要大论》 : “诸湿肿 满, 皆属于脾 。 ” 《灵枢 · 师传 》 : “胃中热则消谷, 令人 县心善饥, 脐以上皮热……胃中寒, 肠中热, 则胀且 泄” 等。诸多论述对后世脾胃学说的发展影响深 远, 如 “饮食自倍, 肠胃乃伤 ” 、 “胃不和则卧不安” 的 脾胃病因观, 堪称经典之言并延续至今 。《素问·阴 阳应象大论 》 “脾在志为思, 思伤脾” , 对现代脾胃情 志致病仍具有指导意义 。《灵枢 · 本神 》 “脾藏营, 营 舍意, 脾气虚则四肢不用, 五脏不安, 实则腹胀经溲 不利” 的观点, 与张景岳“能治脾胃使食进胃强, 即 所以安脏也” 的观点一脉相承。

在治疗方面 , 《内经》 的论述具有重要的临床指 导价值。如 《灵枢 · 邪客》 的半夏秫米汤被视为治疗 胃逆不和、 不得眠的主方 ; 《素问·藏气法时》 “脾病 者, 身重, 善饥, 肉痿, 足不收, 行善瘛, 脚下痛; 虚则 腹满肠鸣, 飨泄食不化 。 ” 《内经》 提出的“脾苦湿, 急 食苦以燥之” , “脾欲缓, 急食甘以缓之” , “用苦泻 之, 甘补之 ” , “中满者, 泻之于内 ” , “其实者, 散而泻 之 ” , “治痿独取阳明” 等, 这些法则一直为后世医家 所遵循 [3 ] , 可以说 《内经》 初步奠定了脾胃学说的理 论基础。 《难经》 首次描述了脾胃的解剖学形态, 并附有 图形 [4 ] 。《难经·十六难》 论述脾胃病的病症特点: “假令得脾脉, 其外证面黄, 善噫, 善思, 善味, 其内 证; 当脐有动气, 按之牢若痛, 其病腹胀满, 食不 消……有是者脾也, 无是者非也。 ” 张仲景在继承《内经》 学术思想基础上证治结 合, 提出 “见肝之病, 知肝传脾, 当先实脾” 的既病防 变思想和 “四季脾旺不受邪” 的未病先防理论, 尤其 是 “四季脾旺不受邪” 实为李东垣“内伤脾胃, 百病 由生” 观点之源流。徐银环认为, 张仲景重视脾胃 阳气, 首崇温补脾胃 [5 ] , 并在立法、 组方、 用药、 服法 诸方面处处体现其顾护脾胃的思想。如“养胃气, 存津液” , 察脾胃之气测疾病传变, 药后饮热粥、 禁 生冷和久病的调、 补、 和、 清之法均意在顾护和恢复 胃气 [6 ] 。 《伤寒论》 有大量脾胃病临床诊治的论述, 如 “胃家实” 乃阳明病的特点, 病机为燥热伤津、 阳明 经证治以白虎汤类, 而阳明腑实的痞满燥实坚则以 急下存阴的三承气汤类保津液, 胃强脾弱的脾约证 治以麻子仁丸 ; “脾家虚” 以太阴虚寒为主要病机, 以理中汤、 四逆汤温脾为主要治法。另外 , 《金匮要 略》 对常见脾胃内伤杂病从病因病机、 辨证立法、 处 方用药及预后护理等方面都有系统论述, 如小建中 汤、 黄芪建中汤补脾益气, 麦门冬汤养胃阴, 芍药甘 草汤育胃止痛, 大建中汤温胃散寒, 泻心汤辛开苦降 以消痞等 [7- 8 ] 。可以说 , 《伤寒论》 确立了脾胃病的 辨证原则和基本治法, 成为后世调治脾胃病组方用 药的基础和规范。

2 魏晋唐宋时期是脾胃学说推动补充的发展 阶段

魏晋南北朝至唐宋时期是医学理论全面发展的 时期, 出现了许多药物学、 方剂学及临床专著, 从不 同方面推动了脾胃学说的发展, 使脾胃理论得到进 一步的补充。

巢元方 《诸病源候论》 以脏腑为核心论述病机, 专列 “脾胃病诸候” , 从病因、 病机、 证候、 预后等方 面进行阐述 [7 ] , 开拓了从病理角度研究脾胃病证的 途径, 也是脾胃病理学的最早记载 [5 ] 。 孙思邈 《千金方》 在杂病辨治中以五脏六腑为 纲、 寒热虚实为目, 并开创了脏腑分类方剂之先河。 《千金要方》 设脾脏和胃腑篇, 涉方 300 余首, 从养 生食疗等多角度探讨了脾胃的护理。孙思邈认为 “春夏取冷太过” , 提出“温食” 以顾护脾阳 [9 ] , 指出 “医者, 当须先洞晓病源, 知其所犯, 以食治之, 食疗 不愈, 然后用药。 ” 洪文旭 [10 ] 认为, 孙思邈发展了脾 胃学说, 系统论述了脾胃的解剖生理, 治疗中强调审 脉辨证, 临床上有所创新, 丰富了治疗内容 。《千金 方》 中许多名方, 如治疗 “脾胃冷积不消” 的温脾汤、 治疗胃热的地黄煎等为后人所推崇 。《千金要方》 提出 “五脏不足, 求于胃” , 认为调理脾胃是治疗五 脏不足的根本, 调治脾胃可使“气得上下, 五脏安 定, 血脉和利精神乃治” , 后世张景岳的“调五脏即 可以安脾胃” 即是此观点的发挥。宇文亚 [11 ] 指出, 孙思邈治疗脾胃病的特点是其脱离六经, 直接从调 治脾脏与胃腑的功能入手, 根据脾脏及胃腑的生理 特性不同将二者分而论治。 宋代从国家层面设立脾胃专科, 足见其对脾胃 的重视程度。钱乙提出 “脾主困” 理论 , “脾主困, 实 则困睡, 身热, 饮水; 虚则吐泻生风” [12 ] , 并将“虚 羸、 积、 疳、 伤食、 吐泻、 腹胀、 慢惊、 虫症” 等从脾胃 论治, 且认为 “疮疹、 咳嗽、 黄疸、 肿病、 夜啼” 等也与 脾胃密切相关, 皆可从脾胃论治, 并把脾胃失调作为 引起小儿内伤病的病机关键, 认为“脾胃虚弱, 四肢 不举, 诸疾遂生” 。钱乙对脾胃辨治用药具有柔润 清灵、 清凉攻伐的特点, 如健脾的白术散、 益黄散, 泻 热的泻黄散, 益脾和胃的异功散等。牛笛等 [13 ] 认 为, 钱乙治疗小儿脾胃以调中为主, 运脾为贵, 反对 “痛击 ” “大下” 和“蛮补” , 将损阳劫阴之法视为禁 忌, 提倡 “脾初虚而后结积, 治宜先补脾, 后下之, 下 后又补脾” 。此外, 宋代的四君子汤、 参苓白术散、 枳壳散等脾胃病名方一直沿用至今。 可以看出, 魏晋唐宋时期是脾胃理论进一步完 善、 脾胃证治日趋专科化的时期。

3 金元时期是脾胃学说系统发展的鼎盛阶段 金元时期, 各民族医药学交流融合, 同时频繁的 战乱导致疾疫流行, 促使医家从不同角度探索人体 奥秘和疾病防治 [14 ] , 故出现了百家争鸣、 学派崛起 的学术局面, 其中脾胃病尤受关注。该时期也成为 脾胃学说系统发展的鼎盛时期。

刘完素倡导“主火论” , 但也非常重视脾胃, 认 为 “土为万物之母, 水为万物之元, 故水土同在于 下, 而为万物之根本也” , 强调了胃中润泽的重要 性 [15 ] 。刘完素《素问玄机原病式》 指出, 脾胃的根 本病理为“诸湿肿满, 皆属脾土” [16 ] , 脾胃病当“润 燥除湿, 补泻其本” , 所以燥湿和润燥是其治疗脾胃 病的主要方法。宋亚南 [17 ] 研究刘完素使用的高频 药物中, 甘草、 茯苓、 白术、 人参、 生姜、 木香、 陈皮等 明确归入脾胃经且位居前列, 位居前四位的药物是 治疗脾胃气虚证四君子汤的组成药物。

金 · 张元素稍后于刘完素, 为易水学派创始人, 他对脾胃病的研究深入而系统, 总结出“土实泻之, 土虚补之, 本湿除之, 标湿渗之, 胃实泻之, 胃虚补 之, 本热寒之, 标热解之” 等治疗原则。张元素根据 脾喜温运、 胃宜润降的特点, 确定了治脾宜守、 宜补、 宜升, 治胃宜和、 宜攻、 宜降等治则, 为后世脾胃病辨 治纲领的完善起到了重要的作用。张元素治疗脾胃 病以扶养后天之本为主, 辅之以治痞消食, 此即其所 谓 “养正积自除” 的观点。并创制了治疗脾胃病的 代表方剂枳术丸, 枳术丸源于《金匮要略》 的枳术 汤, 张元素改汤为丸, 白术用量多于枳实, 为补中有 消, 以补为主 [18 ] 。张元素对于脾胃病的治疗方法被 易水学派奉为圭臬, 其弟子李东垣在其基础上贡献 最大。

李东垣师从张元素, 其代表作《脾胃论》 提出了 系统全面的 “脾胃学说” 理论, 并开创了疾病的内伤 学说, 因此有“外感宗仲景, 内伤法东垣” 之说。李 东垣提出 “内伤脾胃, 百病由生” 的著名论点, 用药 主张益气泻火、 升清降浊, 以辛甘温升阳益胃为主 剂, 避开苦寒伤及脾胃之品 [19 ] , 倡导“补脾胃” “泄 阴火 ” “升发脾阳” “甘温除热” 等治法。其“甘温除 热” 理论和所创的补中益气汤等方剂开辟了内伤发 热治疗之蹊径, 为后世医家所效法。

金·张从正私淑刘完素的学术观点, 反对易水 医家的先固元气、 温补脾胃的治疗方法, 提出了攻邪 即是扶正的辨证关系, 主张用汗吐下法, 提出“陈莝 去而肠胃洁, 癓瘕尽而营卫昌” 的观点 , “使上下无 碍, 气血宣通, 并无壅滞” , 从而达到恢复健康的目的。对脾胃病理的认识, 重视胃中燥热而致病 。《治 法杂论》 指出 :“潮热腹满者, 谓邪热在胃中也。可以 荡涤邪热, 流湿润燥, 宜急治之。 [ 20 ] ” 张从正重视食 补, 提出 “养生当论食补” 的著名论点。认为 “善用药 者, 使病者而进五谷者, 真得补之道也” 。对于药补和 食补的关系认为 : “夫谷肉果菜之属, 犹君之德教也; 汗下吐之属, 犹君之刑罚也。故曰: 德教, 兴平之粱 肉; 刑罚, 治乱之药石。若人无病, 粱肉而已。及其有 病, 当先诛伐有过。病之去也, 粱肉补之。如世已治 矣, 刑措而不用。岂可以药石为补哉。 [ 21 ] ” 元 · 王好古先后师从张元素与李东垣, 成为易水 学派承前启后的一代名医。王好古受张元素脏腑辨 证遣方用药的影响, 同时得到李东垣脾胃学说思想 的启迪, 形成了自己独特的阴证理论。张元素治饮 食内伤, 根据三阴经受病而用消吐下之法。王好古 悟得 “洁古既有三阴可下之法也, 必有三阴可补之 法” 。注重脏腑虚损和伤寒三阴虚证的研究, 在《阴 证略例》 中倡言 “三阴论” , 全面阐发阴证辨证, 强调 肝脾肾三阴在病变中的作用, 创“内伤三阴例” , 在 阐发脾胃内伤热中证基础上, 着重论述脾胃内伤寒 中证 [22 ] , 治疗阴证时组方多固护脾胃, 注重温补, 用 药多温热辛甘少有苦寒 。《阴证略例》 载方 58 首, 其中温中散寒和破阴回阳方剂共 46 首占 79%, 其 主张温补脾肾对明清温补学派的发展影响深远。 朱丹溪师承刘完素再传弟子罗知悌, 旁通李东 垣、 张从正, 得火热论、 脾胃论、 攻下论之精华。朱丹 溪将其重要观点“阳常有余阴常不足” 用于脾胃病 的治则与组方用药中, 养胃气、 益阴精、 补阴以配阳, 强调胃在阴气生成中的重要作用。李熙等 [23 ] 通过 数据挖掘技术对《丹溪心法》 有关脾胃病的方剂进 行分析, 纳入处方 105 首, 涉及中药 150 种, 其中炙 甘草、 陈皮、 白术、 人参、 茯苓等 17 种中药是治疗脾 胃病的常用药物, 足见朱丹溪对脾胃在疾病治疗中 的重视。如朱丹溪论治痰病提出治痰法 : “实脾土, 燥脾湿, 是治其本也” , “大凡治痰, 用利药过多, 致 脾气虚, 则痰易生而多” 。治郁证重在中焦脾胃, 认 为 “凡郁皆在中焦” , 创制治疗六郁的代表方越鞠丸 以及左金丸、 保和丸等。在养生保健方面, 他认为 “脾得温则易化而食味进” , 从而提出“补肾不如补 脾” 的观点, 对后世影响颇大 [24 ] 。

4 明清时期是脾胃学说全面充实的完善阶段 明清时期全书、 丛书和类书大量涌现, 临床学科 快速发展, 脾胃病在生理病理特点的阐述和辨证论 治规律探讨上日趋充实和全面。清代温病学说兴起 亦使此时的脾胃学说与温病息息相关。 明 · 王纶结合李东垣、 朱丹溪之学提出脾阴说, 认为治脾胃须 “分阴阳气血” , 反对概用“辛温燥热、 助火消阴之剂” 。他认为胃火旺与脾阴虚互为因 果, 其 “脾胃阴血虚则阳火旺” 的观点对后世“脾阴” “胃阳” 学说具有重要影响 [7 ] 。 戴思恭拜朱丹溪门下, 提出“阳易亢, 血易亏” 的气血盛衰理论, 强调顾护胃气, 其辨证准确, 用药 精到。傅金缄 [25 ] 总结戴思恭治病重胃气特点为“养 胃气以束宗筋治疗中风偏瘫, 壮胃气以驱疟邪, 健脾 胃取其分消治痰饮内滞, 补脾胃以资气血治妇人生 产” 。 薛己在脾生理功能阐述上贡献独特。他指出 “人得土以养百骸, 身失土以枯四肢” , 明确提出“血 藏于脾土, 故云脾统血” 即“脾统血” 的观点, 并进一 步论述脾阴学说 : “阴虚乃脾虚也, 脾为至阴” [26 ] 。 时值刘河间、 朱丹溪之学盛行, 多寒凉攻伐, 薛己力 纠时弊, 主张温补脾胃与肾命, 发李东垣之学成一家 之言, 对后世温补学派影响深远。 明末缪希雍注重养护胃津, 认为“阳明多气多 血, 津液所聚而滋养百脉, 故阳明以津为本” , 并提 出 “益宜远苦寒” “法当用甘寒” 的治法。论治脾胃 当分阴阳, 更重脾阴 , “胃主纳, 脾主消, 脾阴虚则不 能消 ” , “世人徒知香燥温补为治脾虚之法, 而不知 甘寒滋润益阴之有益于脾也” 。缪希雍多选甘寒之 剂, 如生地、 麦冬、 天冬、 石斛等治疗脾阴不足, 奠定 了育养脾阴大法 [27 ] 。 张景岳指出寿命长短与脾胃强弱有关 , “后天 培养者, 寿则更寿, 后天斫削者, 夭则更夭” 。他倡 导温补并善用熟地等药 , “善治脾者, 能调五脏, 即 所以治脾胃也, 能治脾胃使食进胃强, 即所以安脏 也” [28 ] , 提出 “调五脏即可以安脾胃” 的著名观点。 李中梓 《医宗必读》 提出“脾为后天之本” 的著 名论点, 强调“胃气一败, 百药难施” , 并认为“脾为 后天之本” 与 “肾为先天之本” , 二者是互济同治的。 “肾安则脾愈安, 脾安则肾愈安” , 治疗上主张脾肾 并重 [4 ] 。 叶天士主张 “脾胃分治” 强调脾升胃降, 并创胃 阴辨治, 弥补了李东垣重在温补、 略于治胃、 不及养 阴的不足, 纠正了以往治脾之药笼统治胃, 甚至阴阳 不辨的弊病 [29 ] 。叶天士认为外感温热燥邪、 过食辛 辣、 素体阴虚、 温病后期等均可致胃阴不足, 故倡导 甘润养胃, 指出“所谓胃宜降则和者, 非用辛开苦 降, 亦非苦寒下夺以损胃气, 不过甘平或甘凉濡润, 以养胃阴, 则津液来复, 使之通降而已矣” , 其创制 的养胃生津益胃汤沿用至今。

吴鞠通 《温病条辨》 中提出“治中焦如衡, 非平 不安” 的观点对后世辨治湿伤脾胃给予很大启发, 用药上燥、 润、 寒、 热、 轻、 重不可偏激, 以药物药性之 偏纠邪气湿热之偏, 避其脏腑所偏, 继以调理脾胃之 气机升降、 运化收纳之功能, 使二者平安相处 [30 ] 。 唐宗海擅治血证, 在脾胃病方面有独到见解。 他认为泄胃夺实、 凉胃润燥是治血凉血的一大法 则 [31 ] , 中焦脾胃在阴、 阳、 气、 血、 水、 火诸血证的病 机中有着驾驭平衡、 间运上下的作用。姜润林 [32 ] 总 结唐宗海补益脾阴以存津液为依据, 以开胃进食为 宗旨, 以兼理其他脏腑为辅助。

从先秦两汉到到金元明清, 历代医家结合不同的医疗实践和时代背景, 提出了各具特色的脾胃学 术观点, 总结出疗效显著的脾胃病治疗经验, 形成了 流派纷呈的脾胃学说思想, 使脾胃病研究随之呈现 出百家争鸣、 相互补充、 不断完善的局面。经过几千 年的继承与发展, 形成了较为完整的脾胃病理论体 系, 多角度、 多侧面地体现了中医调治脾胃病的特色 与优势。

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