脾胃为后天之本，五脏六腑皆需脾胃化生的营卫之气滋养，脾胃受病则五脏六腑、四肢九窍皆为之不利。叶天士，清代著名医家，名桂，号香岩，幼年即传承家学，先后拜师17人，尽得各家之长，临证经验丰富。叶天士基于《黄帝内经》理论创立“脾胃分治”思想，对后世医家产生了深远的影响，研究叶氏思想有助于完善脾胃病治疗的法度。笔者研读《临证指南医案》,现就叶天士“脾胃分治”思想进行总结阐述。
1 对脾胃病的认识
脾胃为后天之本，主受纳、运化水谷，其精微之气渗灌诸脏，化生气血营卫[1]。《素问·灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”仓廪为“储藏米谷之所”。《素问·五脏别论》云：“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃以养五脏气。”说明脾胃是水谷受纳运化的根本，水谷之气通过脾胃的功能消化腐熟，并在脾胃的作用下进一步化生为精微物质，滋养人的五脏六腑、四肢九窍、筋骨肌肉，如《素问·阴阳应象大论》云：“五脏皆得胃气，乃能通利。”脾胃一旦出现问题，五脏九窍都会相继出现问题，《素问·平人气象论》曰：“人绝水谷则死，脉无胃气亦死。”胃气衰败正是病情危重的表现。李东垣在《脾胃论》中言：“脾胃俱虚，则不能食而瘦。或少食而肥，虽肥而四肢不举。”脾胃虚弱可以导致机体出现不健康的体态。
“饮食自倍，肠胃乃伤”,饮食不节是导致脾胃出现问题的重要因素[2]。胃宜降则和，饮食不节可影响胃气通降，出现腹胀、呕逆等腑气不通降的症状。另一方面，过劳也会损害脾胃，脾主四肢，四肢劳甚则脾气耗散，脾精亏损。过劳人存在多食、少动、过思等特点，脾虚难运而水谷精微凝聚成痰[3]。此外，作息紊乱和睡眠不足也会对脾胃功能产生影响，昼日阳气在外，夜晚阳气内收，人体正是通过睡眠以补充身体的阳气[4]。睡眠不足，则气阳两虚，脾阳亦如是，长期睡眠不足会导致脾阳衰惫，运化失权。
2 “脾胃分治”思想
叶天士对于脾胃病的诊治核心是“脾宜升则健，胃宜降则安”[5]。对于脾胃病不同辨证分型的治疗思路，叶天士继承了《黄帝内经》理论及历代医家对脾胃病的治疗思路，在总结完善的基础上创新，最终形成“脾胃分治”的治疗思想，主要内容包括阳土喜柔、腑阳宜通、温通脾阳、升降脾胃、甘缓养营、分消渗利。针对脾胃病的不同辨证分型制定相应的治法。
2.1 阳土喜柔
基于《黄帝内经》并传承《脾胃论》思想，叶氏创立了“养胃阴”学说，认为胃喜柔润而恶刚燥[6,7]。胃阴虚临床表现为饥而不欲食，或伴有形体羸瘦，口干口苦，甚至食欲大减，言语低沉，声低气怯。其病因为胃土阴亏，不能收纳水谷，或兼邪热内炽，导致“邪火不杀谷”。饮食不节、情志内伤、久病不复、外受温热燥邪侵犯、内用温燥药物太过等均可损伤胃阴。
叶氏以为“阳土喜柔，偏恶刚燥”“甘凉濡润，胃气下行”[5]。胃阴不足时，治疗应当柔润阳土，以甘凉濡润之品清养胃阴，如麦冬、天花粉、玉竹、石斛、甘蔗汁、北沙参之类。刘华朋等[8]总结叶天士的用药规律，发现其用甘平之品治胃津不足，选甘寒之品治胃阴亏耗，且善于用鲜品汁液，如梨汁、荸荠汁、甘蔗汁等。
叶氏还强调脾与胃不同治，胃属戊土，脾属己土，脏腑之体各殊，“若四君，异功等，竟是治脾之药”[5],认为四君子汤、异功散类的方药是治疗脾病的。如见不欲饮食等类似症状时应辨证准确，不能一味地认为是脾病而温燥健脾，否则温燥更伤胃阴。明·缪希雍《先醒斋医学广笔记》言：“世人徒知香燥温补为治脾虚之法，而不知甘凉滋润益阴之有益于脾也。”
病案：“某。知饥少纳，胃阴伤也。麦冬、川斛、桑叶、茯神、蔗浆。”分析：此病因胃阴受伤无法正常饮食。叶氏以甘平之麦冬、川斛、蔗浆濡润养阴，又以桑叶、茯神甘淡轻清之品升发清阳，恢复阳土柔润之性，暗含养阴宜佐升清之意。
2.2 腑阳宜通
脾胃的正常功能依赖充足的脾胃阳气。历来医家多认为胃阳虚与脾阳虚等同[9],然而叶氏认为二者不可等同。叶氏对于脾胃之阳的观点是“脾阳主化，胃阳主纳”,叶氏认为受纳并腐熟水谷是胃阳的作用，而脾阳负责将水谷之气转化为精微物质，并散布于各脏。姚海强等[10]指出脾阳虚与胃阳虚在病机、证候、治法、方药的差异。
胃阳虚的临床表现：患者不饥不纳，口淡无味，脘腹冷痛，食后胀满；呕吐痰涎甚至清水，病重者吐黑痰；舌苔多见白腻，脉多软小带弦，甚或脉小濡涩。《临证指南医案》描述为“食过不能运化，食冷物脐上即痛”。分析病机：胃阳虚则难以腐熟水谷，故不饥不纳，口淡无味；阳气不足，阴寒中生，故脘腹冷痛；中阳衰微，寒痰留饮上泛，故呕吐痰涎甚至清水，阴寒盛则痰色为之变，《素问·阴阳应象大论》言：“北方生寒，寒生水……其色为黑。”故病寒重者吐黑痰。
叶氏曰：“胃阳受伤，腑病以通为补，与守中必致壅逆。”治疗应当通补胃阳。若一味温滋，致中焦泥淖不化，徒为壅滞化热，愈损中州。于磊[11]探究叶氏思想发现“通补阳明”源于经方“大半夏汤”,补中寓通，令胃气下行。《临证指南医案》中的通阳法丰富了该法的临床应用[12]。
叶氏善以人参、粳米、益智仁补气通阳，温暖中州；以半夏、茯苓转旋清阳；以厚朴、广陈皮、砂仁运转中枢气机，补而兼行，温而且通。殊为治胃妙法。其中有细微变化：若“阳微痰黑，食入不化”,加桂心、煨姜；若“脉濡自汗，口淡无味”,加淡附子、干姜；若有“哕呃厥逆之变”,加姜汁、丁香、炒黄米；若阴寒内聚、脐上冷痛，则用高良姜、草果、豆蔻、厚朴等芳化浊阴，宣通腑阳。而白术、甘草味甘守中，叶氏常不用之，使气机宣通而不壅滞[10]。
病案：“某。阳微痰黑，食入不化。人参，生益智，桂心，茯神，广皮，煨姜。”分析：阴寒盛则痰色为之变，痰色黑正属阳微阴寒之证。叶氏以益智仁、肉桂心、煨姜辛甘大热温暖胃腑；以人参、广陈皮运补脾气；以甘淡之茯神通行阳明。补中寓通，俾阳明腑气调畅顺遂。
2.3 温通脾阳
叶氏认为脾与胃不同治，胃主收纳腐熟水谷，脾主化生精微。《素问·太阴阳明论》曰：“太阴阳明为表里，脾胃脉也，生病而异者何也……阳者，天气也，主外；阴者，地气也，主内。故阳道实，阴道虚。故犯贼风虚邪者，阳受之；食饮不节起居不时者，阴受之。阳受之则入六腑，阴受之则入五脏。入六腑则身热不时卧，上为喘呼；入五脏则满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。”脾胃虽同为仓廪之官，互为表里，但产生的疾病却不同。胃为腑，其为阳，主外，容易感受贼风虚邪而病，胃病表现多为发热、喘满、哕逆等实证。脾为脏，其为阴，主内，多因饮食不节、起居不时受病，脾病表现多为胀满、便秘、泄泻等虚证。脾与胃生病不同，故治法也有差异。董建华在临床中有“脾胃分治”的观点，在脾胃合治的同时注意脾与胃在生理、病理上的不同之处[13]。
脾主行津液，布散水谷精微，化生营卫之气，濡润周身，《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”描述了津液从输入到布散都离不开脾的功能。《素问·太阴阳明论》曰：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。”四肢全身都需要依赖脾布散精气，只有脾气充足，四肢九窍才可以得以濡养。若脾阳衰微，不能升清以散精微，则会出现脘腹胀满、便溏泄泻、四肢怠惰、形寒怯冷等症状。《素问·太阴阳明论》云：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”脾病日久，筋脉松弛，肌肉萎废，四肢则不用矣。
叶氏认为：“大凡脾阳宜动则运，温补极是，而守中及腻滞皆非，其通腑阳间佐用之。”[5]治法以温通脾阳为主，佐以通腑阳，切忌滋腻守补，壅滞中州。用药多以半夏、干姜、荜茇温脾，广陈皮、茯苓通阳；若兼便溏，加白术、益智仁；若阳微，加人参、淡附子；若湿盛，用平胃散合四苓汤芳化渗利，务使阳气宣达。
病案：“汪，舌灰黄。脘痹不饥。形寒怯冷。脾阳式微。不能运布气机。非温通焉能宣达。(脾阳虚)半夏，茯苓，广皮，干姜，厚朴，荜茇。”分析：脾阳不足，水谷难运则胃脘胀满，不饥不欲食；脾阳虚弱，精气不得布散，营卫气虚，故形寒怯冷。当以温药温通脾阳。叶氏以半夏、茯苓化湿助运，以干姜、荜茇散寒温中，以广陈皮、厚朴理气行脾。温补脾阳的同时健运脾气，顺应脾“宜动则运”的特点。
2.4 升降脾胃
脾胃是人体升降运动的枢纽，而升降协调是脾胃正常功能的根本[14]。《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀。”清气应在上而反居于下，会出现飧泄；浊气本在下而逆于上，会产生胀满。这都与脾胃气机升降失常相关。徐景藩教授[15]以升降法治脾胃病，并提出中焦脾胃是气机运动的关键，心、肺、肝、肾皆与脾胃密切相关。
脾胃同病，既可见食下不化、中脘痛胀、呕恶哕逆、壅塞便秘等胃腑滞着表现，又可见食下胀满、食已欲泻、食后便溏、神倦肢疲等脾脏失运症状。分析其症，总由“脾阳不主默运，胃腑不能宣达”而致[16]。脾胃互为表里脏腑，脾主升清，胃主降浊，二者同主中焦权衡，协调升降之气机[17]。脾胃为病，中焦纳运失常，故食入不化与食已欲泻同现，升降气机逆乱，故脘胀呕吐与便溏神疲同见。
在治疗上叶氏遵循李东垣的升降法，提出“疏脾降胃，令其升降为要”的治疗原则，顺应脾胃的个性，运用升降法来协调平衡，运转气机，使二者恢复正常的升清降浊功能，力求做到“脾宜升则健，胃宜降则安”[5]。张声生教授总结治疗脾胃病的关键是恢复脾胃升降、纳运的生理状态[18]。此外，用药时应当准确，注意脾胃的协调，避免过度纠偏，如见呕胀不食便一味苦泄通降腑气，直折脾气；见便溏神倦便一味补益升提，滋腻守中，壅滞胃阳。董建华在临床治疗时提到若一味补益升提，则胃气愈加壅滞；如单用疏利之法，则脾气愈加虚陷，胃亦随疏随滞[19]。
叶氏常应用异功散加减治疗脾胃同病。若脾胃阳惫选用羌活、防风温升阳气，用益智仁补脾阳；若饮食积滞，聚湿化浊，则用神曲、麦芽、茯苓、枳实消积导滞；若悒郁伤脾，肝气犯脾，少佐木瓜、广陈皮酸泻辛通。
病案：“张(十九)食加便溏。胃醒脾不运也。方药当以太阴阳明是调。异功散加甘松益智。”分析：脾胃不和，叶氏以升降法协调脾胃，以人参、白术运补脾气，以广陈皮、茯苓、甘松、益智仁辛开苦降，升脾降胃，令清气上升，浊气下行。
2.5 甘缓养营
饥伤指因饮食不调、脏腑失于濡养而致的虚损疾病。饥伤多从脾胃论治。《景岳全书·杂证谟》曰：“凡失饥伤饱，损及脾胃，多令人胸膈痞闷，不能消化……神体困倦，此皆脾气受伤，中虚而然。”脾、营卫、脏腑三者紧密相关，脾虚不健则气血生化乏源；营卫气血亏损则脏腑失于濡养[20]。饥伤致病表现为胃脘空痛，喜暖喜按，痛则进食稍安，多伴有神疲乏力、少气懒言、面色萎黄、形体消瘦等症。其病机为中焦水谷匮乏或难以化生精微，导致营卫气血生化乏源，日久形成虚损疾病。
治疗饥伤，叶天士的思路为“当养中焦之营，甘以缓之”，推崇仲景“建中法”，运用小建中汤系列方温养脾土，化生气血，充实营卫[21]。王怀义[22]临床上常以建中缓急法治疗饥伤所致胃痛，对胃十二指肠溃疡病饥饿痛者最为相宜。
2.6分消二阴
《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”宿食不运或饮食不洁，可导致中焦壅滞，水谷之气变为湿浊秽气。临床表现为脘痞脘痛，恶呕腹胀，小便短涩不畅，或浑浊不清、大便溏滞夹杂等。叶天士认为治疗“当分消土”，通过分利小便，消导大便，使病邪有出路，使湿浊秽滞通过二便排出体外，恢复中焦脾胃清阳[23]。
3小结
脾胃为后天之本，脾胃为病，五脏九窍、筋骨肌肉皆失濡养。叶天士继承《黄帝内经》《伤寒论》大旨，总结历代医家思想，结合长期临床经验形成系统的脾胃论治理论体系：以“脾胃分治”为原则，以“脾宜升则健，胃宜降则安”为核心，以“阳土喜柔、腑阳宜通、温通脾阳、升降脾胃、甘缓养营、分消渗利”为治法，理清了脾胃生理病理机制，创立了“脾胃分治”理论，给后世医家留下完善的治疗思路。
来源：中国民间疗法 作者：周庆亮 王玉娟
山东中医药大学 山东省济南市中医医院